盲視放置鼻空腸管在重癥患者中的臨床應(yīng)用

魏 威，唐元旭，楊 聰

（玉溪市人民醫(yī)院，云南玉溪 653100）

盲視放置鼻空腸管在重癥患者中的臨床應(yīng)用

魏 威，唐元旭，楊 聰

（玉溪市人民醫(yī)院，云南玉溪 653100）

目的：探討放置鼻空腸管在臨床上搶救危重病人時解決腸內(nèi)營養(yǎng)問題，防止食物返流、誤吸，減少吸入性肺炎發(fā)生，減輕腐蝕性毒物中毒所致食道狹窄的臨床應(yīng)用效果。方法：對各種危重病人進(jìn)行手法盲插留置螺旋型鼻空腸管，實施早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療。結(jié)果：通過手法盲插留置螺旋型鼻空腸管，成功率較高，對病人損傷小。結(jié)論：通過留置鼻空腸管對各種重癥患者進(jìn)行營養(yǎng)支持治療，可改善重癥患者的預(yù)后，提高治愈率和存活率，是臨床具有實用性意義的研究。

鼻空腸管；重癥患者；臨床應(yīng)用

放置鼻空腸管是臨床上搶救危重病人時，為了解決腸內(nèi)營養(yǎng)問題，防止食物返流、誤吸，減少吸入性肺炎發(fā)生，減輕腐蝕性毒物中毒所致食道狹窄的一種治療手段。臨床營養(yǎng)支持根據(jù)營養(yǎng)供給途徑分為腸外營養(yǎng)（parenteral nutrition，PN）與腸內(nèi)營養(yǎng)（enterai nutrition，EN）兩種，是臨床治療重癥患者不可缺少的措施。重癥患者普遍存在營養(yǎng)不良，而早期腸內(nèi)營養(yǎng)可防治感染和代謝并發(fā)癥，減少腸道粘膜的通透性，防止細(xì)菌和內(nèi)毒素易位，因此，日益受到重視。對于急性重癥胰腺炎經(jīng)鼻空腸管早期進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)，不會增加胰腺負(fù)擔(dān)，也不會影響胰腺炎的自然病程，可改善機(jī)體免疫力及營養(yǎng)狀況，減少并發(fā)癥，降低死亡率。對于需要機(jī)械通氣的危重癥患者，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）是臨床上一個棘手的難題，留置鼻空腸管可通過減少誤吸的發(fā)生來減少VAP的發(fā)生。通過留置鼻空腸管對各種重癥患者進(jìn)行營養(yǎng)支持治療，可改善重癥患者的預(yù)后，提高治愈率和存活率，是臨床具有實用性意義的研究〔1〕。我院2007年6月至2010年12月通過對部分危重癥患者開展盲視放置螺旋型鼻空腸管行早期腸內(nèi)營養(yǎng)技術(shù)，并探討、分析盲視放置螺旋型鼻空腸管行早期腸內(nèi)營養(yǎng)在危重病人中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 資料 選取2007年6月至2010年12月收住我科的25例危重癥患者，男18例，女7例，年齡25～80歲，平均年齡（47.5±8.2）歲。其中急性重癥胰腺炎（SAP）12例（均符合重癥胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)），腦出血8例（均行機(jī)械通氣治療），膿毒血癥5例。全部病人均不能經(jīng)口進(jìn)食，并伴有胃動力障礙。12例急性重癥胰腺炎患者在病程第4～5天開始經(jīng)空腸管鼻飼能全力（華瑞制藥），其余病人入院第1天即可經(jīng)空腸管鼻飼能全力；速率由20～40 mL/h開始，以后每隔24 h增加10 mL/h，直至60～100 mL/h，24 h總量達(dá)1 500～2 000 mL。監(jiān)測其相關(guān)并發(fā)癥、VAP發(fā)生率、機(jī)械通氣時間、住院時間、臨床轉(zhuǎn)歸及臨床生化指標(biāo)變化（血清白蛋白、C反應(yīng)蛋白、淀粉酶等），判斷臨床效果。將經(jīng)鼻空腸管行腸內(nèi)營養(yǎng)的25例重癥患者均設(shè)定為治療組（A組），將其對照組均設(shè)定為B組，其中SAP對照組（12例）患者行腸外營養(yǎng)治療；腦出血對照組（8例）患者經(jīng)鼻胃管行胃內(nèi)營養(yǎng)治療；膿毒血癥對照組（5例）亦行腸外營養(yǎng)治療。2組患者在攝入同等熱量、同等氮量的條件下比較，并且其余治療方案亦相同，2組一般資料無顯著統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05），具有可比性。

1.2 方法 ①所需的設(shè)備、器材。荷蘭Nutriaca公司生產(chǎn)的復(fù)爾凱螺旋型鼻空腸管1套（長145 cm，直徑3.3 mm），治療巾1塊，50 mL注射器1具，等滲鹽水100 mL；②兩人操作。一人置管，另一人協(xié)助調(diào)整體位，病人為平臥位，檢查病人鼻腔，清潔一側(cè)鼻孔，將引導(dǎo)鋼絲完全插入鼻空腸管，使螺旋頭伸直，測量病人胸骨劍突至鼻尖至耳垂的距離（此長度約為鼻至胃賁門的距離），在鼻空腸管上做一記號，然后再在記號后50 cm處再做一記號（胃賁門至幽門長度約為25 cm，十二指腸長度約為25 cm）。管道頭部用無菌等滲鹽水濕潤，便于插管。在鋼絲引導(dǎo)下，將鼻空腸管經(jīng)鼻腔插入胃內(nèi)，注入空氣，證實鼻空腸管在胃內(nèi)后，另一操作者協(xié)助病人調(diào)整體位，左側(cè)墊薄枕，將體位調(diào)整為右側(cè)位30～45°。將引導(dǎo)鋼絲退出0.5～1 cm，使管道前端稍稍彎曲（以利于鼻空腸管頭部通過幽門），邊旋轉(zhuǎn)手中管道，邊向前推進(jìn)。當(dāng)手中感覺稍有阻力后突然落空，表示可能已通過幽門，繼續(xù)向前送管至所作50 cm刻度處（總長度約為110 cm），從鼻空腸管末端注入20～30 mL等滲鹽水，以利于引導(dǎo)鋼絲退出，固定鼻空腸管。抽20 mL空氣經(jīng)鼻空腸管末端注入。同時，用聽診器在臍周聽診，可聞及較響氣過水聲或者抽吸可見黃綠色消化液，用pH試紙證實為堿性液體。最后，在X線腹部平片下證實管道已進(jìn)入空腸。

2 結(jié)果

本組25例重癥患者進(jìn)行手法盲插留置螺旋型鼻空腸管，成功23例，鼻空腸管盲插后，經(jīng)床旁X線攝片證實管道均過Treitz韌帶，導(dǎo)管遠(yuǎn)端位于空腸內(nèi)，盲插成功率為92%。2例盲插置不成功，導(dǎo)管滯留于胃內(nèi)，48 h后，經(jīng)床旁X線輔助送入空腸遠(yuǎn)端。通過手法盲插留置螺旋型鼻空腸管，治療效果較好（見表1、2、3），成功率較高，對病人損傷小，值得臨床推廣應(yīng)用。

表1 兩組腦出血患者VAP發(fā)生率、機(jī)械通氣時間比較（±s）

表1 兩組腦出血患者VAP發(fā)生率、機(jī)械通氣時間比較（±s）

組別A組（n=8）B組（n=8）P值VAP發(fā)生率n/% 0/0 3/37.5＜0.05機(jī)械通氣時間/d 7±3.3 11±4.1＜0.05

表2 兩組膿毒血癥患者的住院時間、轉(zhuǎn)歸及血清白蛋白比較（±s）

表2 兩組膿毒血癥患者的住院時間、轉(zhuǎn)歸及血清白蛋白比較（±s）

注：與B組比較，*P＜0.05。

組別A組（n=5）B組（n=5）住院時間/d 27±3.52* 45±4.5治療后10d血清白蛋白（/g/L）37.8±3.8* 24.9±4.1死亡人數(shù)0*2

表3 兩組SAP患者治療后血淀粉酶、C反應(yīng)蛋白恢復(fù)情況及腹痛消失時間比較（±s）

表3 兩組SAP患者治療后血淀粉酶、C反應(yīng)蛋白恢復(fù)情況及腹痛消失時間比較（±s）

注：與B組比較，*P＜0.05。

組別A組B組治療后10d血淀粉酶（/U/L）215±112* 350±180治療后10dC反應(yīng)蛋白（/mg/L）21.67±4.54* 32.28±6.18腹痛消失時間/h 10.5±5.8* 80.0±46.6

3 討論

中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會2006年重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見：重癥病人常合并代謝紊亂與營養(yǎng)不良，需要給予營養(yǎng)支持（C級）。重癥病人的營養(yǎng)支持應(yīng)盡早開始（B級）。只要胃腸道解剖與功能允許，并能安全使用，應(yīng)積極采用腸內(nèi)營養(yǎng)支持（B級）〔2〕。重癥患者在應(yīng)激情況下胃多處于輕癱狀態(tài)而出現(xiàn)胃潴留，但小腸的吸收功能多數(shù)情況下仍然存在，采用鼻空腸管的患者能較好地耐受腸內(nèi)營養(yǎng)，能更快改善重癥患者的營養(yǎng)狀況。而留置鼻胃管減弱了食管下端括約肌功能和吞咽反射，使返流、嘔吐、誤吸發(fā)生機(jī)率增高，重癥患者常合并胃腸功能障礙，不耐受EN，尤其是經(jīng)鼻胃管EN期間發(fā)生胃腸不耐受者為56.3%〔3〕，目前已確定留置鼻胃管為呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的一個高危因素〔4〕。表1結(jié)果顯示，本組25例危重患者留置鼻空腸管均未發(fā)生胃潴留、嘔吐、返流及誤吸，故留置鼻空腸管可通過減少誤吸的發(fā)生來減少VAP的發(fā)生。表1結(jié)果還顯示，本組留置了鼻空腸管的8例腦出血患者機(jī)械通氣時間（7±3.3）d，較過去留置鼻胃管的8例腦出血患者機(jī)械通氣時間（11±4.1）d明顯縮短（P＜0.05），說明留置鼻空腸管能較早脫機(jī)，這對改善重癥患者預(yù)后有利。因此，從本組臨床實踐可以看出，留置鼻空腸管是實現(xiàn)早期營養(yǎng)支持較為恰當(dāng)?shù)耐緩?。我們在用鼻空腸管對12例急性重癥胰腺炎（SAP）進(jìn)行（EN）支持過程中，無患者因腹痛、腹脹及淀粉酶升高等原因而終止EN（表3）。1例患者在EN時出現(xiàn)腹瀉，調(diào)整營養(yǎng)液濃度、輸入速度及溫度后腹瀉緩解。腸內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)對胰腺刺激的程度由營養(yǎng)素進(jìn)入腸道的部位決定，包括口、胃、腸三個水平相的刺激，經(jīng)口進(jìn)食對胰腺的刺激最多，越靠近上消化道遠(yuǎn)端，累及因素或刺激因素越小，十二指腸是上述刺激水平的低限部位，故EN由空腸管鼻飼引起的刺激應(yīng)屬最小以至可忽略不計，可使胰腺保持靜止修復(fù)狀態(tài)，更加符合胰腺炎治療的要求，故我們認(rèn)為SAP患者留置鼻空腸管進(jìn)行EN治療是安全的。并且SAP患者留置鼻空腸管行EN治療后血淀粉酶、C反應(yīng)蛋白及腹痛消失時間均比對照組（行PN治療）效果顯著。EN治療后10 d，5例膿毒血癥患者低蛋白血癥糾正，較對照組（B組）有明顯差異。EN的目的不僅在于糾正和防止SAP患者的營養(yǎng)不良，而且還包括維持腸粘膜屏障功能的完整性，增加腸粘膜血流灌注和促進(jìn)腸蠕動，預(yù)防腸源性感染和多器官功能障礙綜合癥（MODS）。如果長期PN支持治療，可導(dǎo)致腸道谷氨酰胺的缺乏，導(dǎo)致細(xì)菌移位，增加醫(yī)源性感染、敗血癥及器官功能衰竭的機(jī)會〔5〕。長期PN，還會增加心臟、肝臟、腎臟等重要器官的負(fù)荷。必須指出的是，在感染早期不重視營養(yǎng)支持，在病人的恢復(fù)期將需要更長的時間才能改善營養(yǎng)狀態(tài)〔6〕，膿毒血癥患者也因此原因而采取EN支持治療。

總之，營養(yǎng)支持已成為重癥監(jiān)護(hù)患者治療方案中不可或缺的一部分，正確的營養(yǎng)干預(yù)不僅僅能改善患者的營養(yǎng)和代謝狀況，并能以此提高患者的免疫功能，促進(jìn)受損細(xì)胞功能的恢復(fù)，改善其預(yù)后。營養(yǎng)支持的方案及營養(yǎng)攝入途徑等正是目前急救醫(yī)學(xué)亟待解決的重要課題。因此，從臨床實踐可以看出，留置鼻空腸管是實現(xiàn)早期營養(yǎng)支持較為恰當(dāng)和不可缺少的途徑。

〔1〕李敏，周玉佶，楊春迎，等.危重癥病人鼻空腸管手法盲插體會〔J〕.腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，2005，12（6）：282.

〔2〕中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會.危重病人營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見（2006）〔J〕.中國實用外科雜志，2006，26（10）：721-732.

〔3〕Montejo J C.Enteral nutrition-related gastrointestinal complications in critically illpatients:amulticenter study. The nutritional andmetabolicworking group of the spanish society of intensive caremedicine and coronary units〔J〕. Crit Care Med，1999，27（8）:1447-1453.

〔4〕李寧，黎介壽.腸道營養(yǎng)重要性的再認(rèn)識〔J〕.腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)，1998，5（1）：1.

〔5〕秦環(huán)龍，吳肇漢.腸內(nèi)營養(yǎng)在外科臨床中的應(yīng)用〔J〕.腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)，2000，7（2）：120.

〔6〕任建安，黎介壽.感染病人的營養(yǎng)支持策略及途徑選擇〔J〕.中國實用外科雜志，2003，23（2）：68-70.

Clinical Applications of the Placement of Blind Nasal Jejunal Tube in Critically Ill Patients

WEI Wei,TANG Yuanxu,YANG Cong
（People's Hospital of Yuxi,Yuxi,Yunnan 653100,China）

Objective:The placement of blind nasal jejunal tube which is a treatment for critically ill patients could solve the problem of enteral nutrition,protect the food from regurgitation and aspiration,reduce aspiration pneumonia,as well as the corrosive esophageal stricture caused by toxic poisoning.Methods:Blind insertion technique of spiral nasal jejunal tube,together with early enteral nutrition therapy,was applied to various patients.Results:Blind insertion technique of spiral nasal jejunal tube had higher concordant and less injury.Conclusion:Blind insertion technique of spiral nasal jejunal tube,which was a clinical research with practical significance,could be used to all kinds of critically ill patients support nutrition,improve prognosis,cure rate and survival rate.

nasal jejunal;critically ill patient;clinical application

R45［文獻(xiàn)標(biāo)志碼］B［文章編號］1672-2345（2011）08-0047-03

2011-05-26

魏威，主治醫(yī)師，主要從事危重癥救治的研究.

（責(zé)任編輯 張 煥）