液基薄層細(xì)胞學(xué)檢查聯(lián)合陰道鏡對宮頸病變診斷的應(yīng)用價(jià)值

天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院（300456）周愛萍 尹利榮

宮頸癌是嚴(yán)重威脅婦女健康的第二位婦科惡性腫瘤，但可以預(yù)防，早期可以治愈。如何能早期診斷宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）及宮頸癌，成為人們關(guān)心的問題。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，宮頸刮片這一傳統(tǒng)篩查手段，因?yàn)槠涓呗┰\率及低敏感度，逐漸被高敏感度的液基薄層細(xì)胞學(xué)（TCT）檢查所取代。本研究將TCT和陰道鏡聯(lián)合應(yīng)用，進(jìn)一步提高宮頸癌前病變的診斷率，從而為宮頸癌的早期治療創(chuàng)造機(jī)會。

1 資料與方法

1.1 研究對象選取 選擇2009年1月～2010年8月間，天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院婦科門診692例TCT檢查陽性的宮頸病變患者。對其進(jìn)行分組觀察。其中，388例作為觀察組在陰道鏡下定位活檢，304例作為對照組行肉眼常規(guī)活檢，比較兩組CIN及宮頸癌的診斷率，并比較單純TCT檢查與結(jié)合陰道鏡定位活檢后，CIN及宮頸癌檢出率。入選病例均為有性生活1年以上，非妊娠期及非月經(jīng)期。年齡21～73歲，平均年齡（35.7±12.2）歲。

1.2 方法

1.2.1 標(biāo)本采集 入選患者均進(jìn)行TCT檢查，用頸管刷收集宮頸外口和宮頸管脫落細(xì)胞，將其洗入盛有保存液的小瓶中，經(jīng)Cellslide2002系統(tǒng)程序化處理制成均勻的薄層細(xì)胞涂片，按TBS診斷系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)報(bào)告結(jié)果。TCT檢查陽性患者進(jìn)一步行宮頸活檢。陰道鏡檢查需為月經(jīng)干凈后3～7天，檢查前3天禁止性生活及婦科檢查，宮頸及陰道的急性炎癥經(jīng)治療后再檢查。標(biāo)本分別送病理學(xué)檢查。

1.2.2 TCT檢查細(xì)胞學(xué)診斷[1]TBS分類系統(tǒng)對宮頸病變的診斷包括6個(gè)方面：①正常范圍（WNL）；②意義不明的不典型鱗狀細(xì)胞和腺細(xì)胞（ASCUS和AGCUS）；③不除外高度鱗狀上皮內(nèi)病變的不典型鱗狀細(xì)胞（Asc.H）；④低度鱗狀上皮內(nèi)病變（LSIL）；⑤高度鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL）；⑥鱗癌和腺癌（CA）。

1.2.3 陰道鏡檢查 使用的陰道鏡為北京四維賽洋科技有限公司生產(chǎn)的VIZ-YDY型數(shù)碼電子陰道鏡。陰道鏡診斷標(biāo)準(zhǔn)參照第7次國際宮頸病理和陰道鏡會議確定的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[2]。陰道鏡檢查步驟及原理：先用白光檢查宮頸表面的血管，再用3%的醋酸棉球浸濕宮頸表面約30s，等待1min后進(jìn)行觀察至少2～3min。最后涂碘液，了解不染色區(qū)和病變范圍，尤其在陰道鏡檢查無異常時(shí)，碘試驗(yàn)可提示活檢部位，在碘不著色區(qū)取多點(diǎn)活檢。然后進(jìn)行圖像評估做出診斷，陰道鏡圖像的評估主要依據(jù)4個(gè)方面：①病變區(qū)域分布（topography）即在轉(zhuǎn)化區(qū)內(nèi)、外或頸管內(nèi)；②顏色和混濁度（colour and opacity），即醋白上皮的厚薄、白色程度、透明度；③表面構(gòu)型（surface configuration）包括表面輪廓和邊界；④血管結(jié)構(gòu)（angioarchitecture）包括血管形態(tài)、大小、走向、排列和間距。

附表1 682例TCT陽性診斷與活檢病理診斷對照

附表2 陰道鏡下定位活檢與宮頸肉眼活檢結(jié)果分析

1.2.4 分析方法 以病理組織學(xué)結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，診斷包括：①正?；蜓装Y；②CIN（包括CIN I、Ⅱ、Ⅲ或CIS）；③早期浸潤癌（包括微小浸潤癌）；④浸潤癌。將細(xì)胞學(xué)陽性結(jié)果與病理學(xué)結(jié)果相對照，細(xì)胞學(xué)陽性診斷包括ASCUS及以上病變，病理學(xué)診斷陽性包括CIN I及以上病變。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 研究資料采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 TCT篩查結(jié)果與宮頸活檢病理對照TCT陽性的692病例中，宮頸活檢病理結(jié)果為CINⅠ及以上者共390例，占56.36%；其中CINⅠ共271例，檢出率39.16%；CINⅡ共79例，檢出率11.42%；CINⅢ共31例，檢出率4.48%；宮頸癌共9例，檢出率1.3%。見附表1。

2.2 陰道鏡下定位活檢與常規(guī)肉眼活檢結(jié)果比較 TCT陽性患者行陰道鏡下定位活檢，共檢出CIN249例。其中，CINⅠ169例；CINⅡ57例；CINⅢ23例，診斷率為64.18%；行常規(guī)肉眼活檢，共檢出CIN132例，診斷率為43.42%。宮頸癌在觀察組診斷率為1.55%，對照組為1.00%。結(jié)果見附表2。

3 討論

近年來宮頸癌的發(fā)病率呈逐年上升，我國每年新增病例13.15萬人[3]。然而宮頸癌是一種可以預(yù)防，早期可以治愈的疾病。癌前病變過程較長，從CIN漸發(fā)展到宮頸癌，約需10年。在這個(gè)過程中，大約1/3未經(jīng)治療的高度病變可以發(fā)展成癌，而70%的低度病變將自然逆轉(zhuǎn)或維持不變。醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)表明：早期宮頸癌如能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并治療，治愈率能達(dá)90%以上。因此，如何早期發(fā)現(xiàn)和早期治療宮頸癌前病變成為臨床醫(yī)生關(guān)注的問題。宮頸癌前病變在組織學(xué)上可以表現(xiàn)慢性宮頸炎、子宮頸鱗狀上皮化生、子宮頸非典型增生及原位癌，臨床上多無特殊自覺癥狀，肉眼檢查無特殊征象，難以診斷。

隨著細(xì)胞學(xué)、陰道鏡和組織學(xué)活檢三階梯式診斷程序的應(yīng)用提高了宮頸癌前病變的診斷率。

三階梯診斷程序的第一步是進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查，目前廣泛應(yīng)用的TCT的優(yōu)點(diǎn)是：①采樣后立即固定，簡便易行而且能保存細(xì)胞信息，臨床醫(yī)生也不必為標(biāo)本干燥或者噴灑造成假象而擔(dān)心；②血液、炎性滲出物已被清除掉，處理后的標(biāo)本很均勻，所以涂片上的細(xì)胞可以反映整個(gè)樣本的情況；液基細(xì)胞學(xué)涂片很薄，可以清楚地觀察到每個(gè)細(xì)胞的形態(tài)；③1例標(biāo)本可以制成多張涂片，不理想的病例（細(xì)胞量少）將大大減少。此外，還可以制成教學(xué)和專題討論片。從而明顯提高檢測的陽性率，降低宮頸癌前病變的漏診率及誤診率[4]。附表1中所示，TCT篩查陽性的患者中，共檢出病理結(jié)果為CINⅠ及以上者共390例，占56.36%，其中，宮頸癌的篩查率為100%，細(xì)胞學(xué)診斷與病理結(jié)果符合率為62.5%（5/8）。因此，TCT是一項(xiàng)敏感性很高的篩查手段。然而細(xì)胞學(xué)檢查與活體細(xì)胞特征并非完全相符，存在一定的假陽性率及假陰性率。如附表1所示，TCT診斷為宮頸癌的8例患者中，病理診斷： CINⅡ1例，CINⅢ 2例；TCT診斷為LSIL的262例患者中，病理結(jié)果CINⅡ22例，CINⅢ 5例，宮頸鱗癌1例。因此，TCT異常者需結(jié)合第二階梯—陰道鏡，來增加宮頸病變的診斷率。

陰道鏡能夠?qū)m頸病變圖像進(jìn)行放大、儲存、追蹤觀察、監(jiān)測疾病發(fā)展和轉(zhuǎn)歸，便于動態(tài)觀察和隨訪，于可疑部位定位活檢，對宮頸病變的診斷準(zhǔn)確率高[5]，避免不必要的活檢損傷及誤診。從附表2看出結(jié)合陰道鏡下活檢后，檢出CINⅠ檢出率為43.56%，CINⅡ檢出率為14.69%，CINⅢ檢出率為5.93%，宮頸癌檢出率為1.55%，與肉眼常規(guī)活檢相比，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），提高了CIN及早期宮頸癌的檢出率。

然而，TCT與陰道鏡有各自缺點(diǎn)。陰道鏡的缺點(diǎn)：①存在人為干擾，陰道鏡圖像多變，要求檢查者的臨床經(jīng)驗(yàn)及相關(guān)病理、組織知識，才能降低漏診率。②外界因素，如外陰、陰道白色念珠菌感染、陰道灌洗、炎癥、創(chuàng)傷修復(fù)過程及鱗狀上皮的不成熟化生均可表現(xiàn)為醋酸白上皮出現(xiàn)，對診斷造成誤導(dǎo)。③宮頸管內(nèi)的病灶往往因很微小而難以暴露，造成漏診，可使用宮頸擴(kuò)張器檢查或?qū)m頸管搔刮術(shù)，降低漏診率[6]。

綜上所述，TCT是一項(xiàng)宮頸病變診斷中敏感性很高的篩查手段，它能夠檢查到宮頸全部移行帶細(xì)胞，但不能明確病變部位。陰道鏡檢查能將宮頸放大7.53倍，可以清晰顯示宮頸病變的部位。應(yīng)用TCT檢查結(jié)合陰道鏡檢查聯(lián)合診斷的方法，彌補(bǔ)了對宮頸病變的研究中單獨(dú)應(yīng)用的不足，很大程度上提高了CIN及早期宮頸癌的檢出率，在臨床上是一項(xiàng)可行的、很有價(jià)值的篩查方法。