肝膽管結(jié)石合并支氣管膽瘺的外科治療

楊盡暉，吳金術(shù)，陳晚平，陳梅福

（湖南師范大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南省人民醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410005）

支氣管膽瘺是肝膽管結(jié)石的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，其發(fā)生率從上個(gè)世紀(jì)早期的高達(dá)19.6%至現(xiàn)今的不到0.1%[1]。我院自1983年5月～2010年5月間先后收治肝膽管結(jié)石并支氣管膽瘺患者8例，經(jīng)外科手術(shù)治療后，6例患者治愈，1例患者效果不佳，1例患者死亡，較既往文獻(xiàn)報(bào)道，效果顯著。現(xiàn)將我院對(duì)該疾病的處理體會(huì)介紹如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組共8例患者，其中男5例，女3例，平均年齡41.1(28～51)歲，平均每日咳膽汁量 1350(300～3000)mL，其中左側(cè)支氣管膽漏3例，右側(cè)支氣管膽漏5例；肝膽管結(jié)石原發(fā)部位以V、VII、VIII段為主(共7例)；既往平均接受手術(shù)治療次數(shù)2.5次，最多者6次；8例患者既往的手術(shù)方式主要是膽囊切除、總膽管探查T(mén)形管引流，其中3例接受過(guò)膽腸Roux-en-y術(shù)。

1.2 治療方法

8例患者中，4例采用肝膽管盆式Roux-en-y術(shù)治療，1例行膈下膿腫清創(chuàng)、瘺管閉合，肝膽管盆式Roux-en-y術(shù)，1例行單純左肝外葉切除，1例行單存膽總管T形管引流術(shù)，另1例在此基礎(chǔ)上加行膈下膿腫引流術(shù)。

1.3 典型病例及具體手術(shù)方法介紹

文××，男，43歲。咳黃色苦味膽汁痰3個(gè)月，量600～1000 mL/日，不能平臥，經(jīng)用抗生素后，咳痰可終止，癥狀緩解。患肝膽管結(jié)石10年，先后在外院作過(guò)二次總膽管探查取石、T形管引流。5個(gè)月前，在我院作VIII段肝實(shí)質(zhì)切開(kāi)取石、T形管引流，帶管至今。

入院體查：T 36.5℃，R 28 次/min，P 84 次/min，BP 118/70 mmHg。皮膚、鞏膜無(wú)黃染，無(wú)發(fā)紺。端坐呼吸，右肺背部呼吸音明顯減弱，可聞痰鳴，令咳嗽后痰鳴近消失。腹平、軟，多條陳舊性手術(shù)切口疤痕。肝、脾未捫及，劍突右下方壓痛，右肝濁音界上界位于鎖骨中線(xiàn)上第4肋間，叩擊右肝區(qū)示心窩部不適。 腹水征(－)。

實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC 9.1×109/L，N 79%，Hb 140 g/L。肝腎功能、動(dòng)脈血?dú)夥治稣！?/p>

影像學(xué)檢查：CT顯示肝輪廓清，VIII段肝膈面不平，左肝外葉、右肝后葉肥大，右肝前葉萎縮。肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，均可見(jiàn)結(jié)石充填，以右肝后葉為顯。一級(jí)肝門(mén)狹窄，VIII段膽管口狹小。右膈下膿腫。右中下肺支氣管紋理明顯增粗，似一直徑1.5cm條索與VIII段肝相連。

痰培養(yǎng)：大腸桿菌，對(duì)泰能高敏。

入院診斷：肝膽管結(jié)石、一級(jí)肝門(mén)狹窄、支氣管膽瘺、右膈下膿腫。手術(shù)經(jīng)過(guò)：于2009年4月，雙腔氣管導(dǎo)管，全麻，平臥位，經(jīng)右上腹反L形切口，見(jiàn)肝周廣泛致密粘連，肝方葉肥大，一級(jí)肝門(mén)呈裂隙形、狹窄?？焖俜蛛x肝臟面粘連，顯露肝總管、一級(jí)肝門(mén)，"四邊法"切開(kāi)肝總管、左右肝管，清除左右肝管結(jié)石。溝通溫氏孔，安置Pringle止血帶，阻斷入肝血流18 min，分離右肝膈粘連，戳破膈下膿腫，清創(chuàng)膿腔，顯現(xiàn)膈肌及VIII段膽管支氣管膽瘺的瘺口。再次阻斷入肝血流15 min，切除肝方葉，敞開(kāi)一級(jí)肝門(mén)，進(jìn)一步延長(zhǎng)左右肝管切口，顯現(xiàn)VIII段膽管口，直視下逐一清除VIII段膽管及其它肝內(nèi)膽管結(jié)石，組成肝膽管盆?？p閉膈肌支氣管膽瘺口，外以醫(yī)用創(chuàng)面封閉膠封堵。放18號(hào)長(zhǎng)臂T形管入VIII段膽管，縫閉VIII段膽管瘺口，同法以醫(yī)用創(chuàng)面封閉膠、明膠海綿封堵。提取橋袢空腸，完成肝膽管盆式Roux-en-y術(shù)。術(shù)中失血500 mL，呼吸內(nèi)科醫(yī)師協(xié)助以支氣管纖鏡清潔患者支氣管后，生命體征平穩(wěn)安返重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)。

術(shù)后使用泰能抗感染，配合使用洛賽克制酸、思真促愈合等治療，注意保持呼吸道通暢。術(shù)后無(wú)膽漏、膈下膿腫、支氣管胸膜漏、出血、呼吸衰竭等并發(fā)癥，恢復(fù)順利。

2 結(jié)果

本組8例患者中，經(jīng)外科治療干預(yù)后，6例治愈，未再出現(xiàn)咳膽汁，腹腔內(nèi)膽漏、膈下膿腫等并發(fā)癥，1例治療后術(shù)后第7天再次出現(xiàn)咳膽汁的現(xiàn)象，1例患者術(shù)后不能脫離呼吸機(jī)，最后死于肺部感染、呼吸功能衰竭(見(jiàn)表1)。

表1 8例患者治療方法及轉(zhuǎn)歸

3 討論

支氣管膽瘺是一個(gè)十分嚴(yán)重、復(fù)雜和危險(xiǎn)的并發(fā)癥，處理起來(lái)非常棘手，稍有偏差，輕則手術(shù)失敗，重則造成患者死亡[2]，因此對(duì)其處理應(yīng)慎之又慎。

支氣管膽瘺是指肝內(nèi)的感染病灶穿過(guò)肝臟膈棉、膈肌、與膈面粘連的肺與支氣管相交通，經(jīng)此瘺管膽汁自支氣管排出，其發(fā)生的原因不外乎[1-4]：①膽管梗阻繼發(fā)感染，如結(jié)石、蛔蟲(chóng)、狹窄、腫瘤等；②肝臟疾病，如細(xì)菌性肝膿腫、阿米巴肝膿腫、感染或沒(méi)有感染的肝包蟲(chóng)??；③肝外傷；④繼發(fā)性膈下感染。國(guó)內(nèi)最早由王鳳麟等在1964年報(bào)道2例該類(lèi)患者，1例為肝內(nèi)結(jié)石，1例為阿米巴性肝膿腫，而后續(xù)的零星報(bào)道則幾乎全部為肝膽管結(jié)石所致[5-6]。本組8例中全部為肝膽管結(jié)石患者，其中6例有一級(jí)肝門(mén)狹窄、全肝結(jié)石，1例右肝管口狹窄、右肝結(jié)石，1例左肝內(nèi)結(jié)石、II段膽管狹窄，而且均是先有長(zhǎng)期肝膽管結(jié)石的病史，長(zhǎng)達(dá)8年～15年，而后并發(fā)支氣管膽瘺?？梢?jiàn)肝膽管結(jié)石，尤其是病史長(zhǎng)，處理困難的病例是發(fā)生該并發(fā)癥的主要原因。

切除病灶肝，其價(jià)值是肯定的，但由于長(zhǎng)期的膽道梗阻、感染，致膽汁性肝硬化、肝形態(tài)比例失調(diào)、膈下膿腫的形成、肝膈胼胝樣粘連，致使切肝并非易事。本組患者既往平均手術(shù)次數(shù)達(dá)2.5次，例7僅分離肝膈面粘連失血量就達(dá)3000 mL，難以承受較大面積的肝葉切除，因此僅1例患者進(jìn)行了左肝外葉切除。

肝膽管結(jié)石，葉或段的膽管狹窄梗阻、感染，穿破至膈下，形成膈下膿腫，累及膈肌、肺，而形成支氣管膽瘺。顯然，原發(fā)"禍根"在膽石、膽管口狹窄，肺的病變是繼發(fā)的。因此支氣管膽漏患者的治療重點(diǎn)在"肝"而不是"肺"，不可本末倒置。但對(duì)于長(zhǎng)期反復(fù)的膽汁返流、支氣管感染、肝纖維實(shí)變，作肺葉切除也是有指征和必要的。值得一提的是，肝臟病變本身的處理，對(duì)肝膽管結(jié)石合并支氣管膽瘺的患者而言，打擊創(chuàng)傷巨大，作肺葉切除應(yīng)作充分的慎重考慮，切不可草率行事[4]。事實(shí)上，本組6例治愈者均未作肺葉切除。因此我們認(rèn)為該并發(fā)癥的外科治療原則是解除肝膽管狹窄，而不是切除病肺，膽道梗阻解除了，支氣管膽瘺自然而愈。

因此，我們認(rèn)為：狹窄致支氣管膽瘺膽管的處理是外科治療支氣管膽瘺的成敗的關(guān)鍵。本組中7例為一級(jí)肝門(mén)狹窄，僅例5左肝外葉肥大、II段膽管口狹窄。我們認(rèn)為在處理一級(jí)肝門(mén)狹窄時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①"四邊法"循膽囊床途徑、肝圓韌帶途徑顯露、切開(kāi)左右肝管；② 切開(kāi)左右肝管、肝總管，組成肝膽管盆；③肝內(nèi)外雙合診，溝通病灶膽管，徹底清除膽石；④長(zhǎng)臂T形管放入病變膽管，確保病變膽管引流通暢；⑤肝方葉切除，敞開(kāi)一級(jí)肝門(mén)，方便膽汁引流。

我們認(rèn)為：①若一級(jí)肝門(mén)狹窄解除，宜施肝膽管盆式Roux-en-y術(shù)，本組5例施行這種手術(shù)；②病灶肝切除后，則可放置T形管總膽管引流即可。

此外手術(shù)對(duì)麻醉的要求很高，我們認(rèn)為關(guān)鍵在于采用雙管氣管導(dǎo)管的放置以防止膽汁、痰液堵塞氣道，確保健康側(cè)肺的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。另外術(shù)后有效的抗生素使用、洛賽克防治出血性胃炎、思真促進(jìn)蛋白合成，幫組患者康復(fù)、營(yíng)養(yǎng)治療以及時(shí)刻注意呼吸道通暢，積極治療肺部感染對(duì)于保證手術(shù)的成功均有不可或缺的作用。

[1]Chong CF,Chong VH,Jalihal A,et al.Bronchobiliary fistula successfully treated surgically [J].Singapore Med J,2008,49(8):e208-211..

[2]張全周,劉永雄.膽管支氣管瘺[J].實(shí)用外科雜志,1986,6(1):10-11.

[3]Ball CG,Trexler S,Rajani RR,et al.Importance of liver drainage in biliary-bronchopleural fistula resulting from thoracoabdominal gunshot injury[J].Can J Surg,2009,52(1):E12-13.

[4]Di Carol I,Sparatore F,Pavia R,et al.Biliobronchial fistula 20 years after surgery for hepatic hydatid disease[J].ANZ J Surg,2008,78(4):305-306.

[5]何振平,黃志強(qiáng),劉永雄,等.原發(fā)性膽管結(jié)石引起膽管支氣管瘺[J].中華外科雜志,1986,24(5):85-86.

[6]包仕廷,林木生,王湛濤.膽管支氣管瘺17例診治體會(huì)[J].廣東醫(yī)學(xué),2004,25(12):1425-1426.