無創(chuàng)機(jī)械通氣在慢性阻塞性肺疾病合并II型呼吸衰竭患者中的應(yīng)用

李建民，關(guān) 晶

（1.湖南師范大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南省人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科,湖南 長沙 410008；2.長沙市第一醫(yī)院，湖南 長沙 410005）

慢性阻塞性肺疾病 (Chronic obstructive pulmonary disease,COPD)合并II型呼吸衰竭以往多采用經(jīng)口鼻插管的人工氣道有創(chuàng)機(jī)械通氣治療，療效肯定，但有創(chuàng)機(jī)械通氣因具一定創(chuàng)傷性和風(fēng)險(xiǎn)性也存在患者、家屬的依從性較差和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、撤機(jī)困難等問題影響其在患者中的應(yīng)用[1]。近年來隨著鼻面罩的設(shè)計(jì)和生產(chǎn)上的改進(jìn)，固定方法的改良和通氣模式的優(yōu)化，使無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣受到重視。文獻(xiàn)表明使用無創(chuàng)機(jī)械通氣可明顯提高救治的成功率，因此在最新的COPD防治指南中將使用無創(chuàng)機(jī)械通氣作為治療COPD合并II型呼吸衰竭患者的一種手段。我院對48例COPD合并II型呼吸衰竭患者，對比分析應(yīng)用無創(chuàng)機(jī)械通氣治療，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 病例選擇

選取2007～2010年我科住院治療的COPD患者，均符合以下條件：①入院時(shí)血?dú)夥治鎏崾綢I型呼吸衰竭，即呼吸空氣時(shí)PaO2≤60 mmHg(1 mmHg=1.33 Kpa)且PaCO2≥50 mmHg;②患者神志清醒，有自主排痰意識;③無影響面罩使用的面部畸形;④無自發(fā)性氣胸;⑤同意使用無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣并簽署知情同意書；⑥兩組病人治療前無嚴(yán)重肝腎功能不全、糖尿病、高血壓，無嚴(yán)重心衰、肺大皰、肺癌、肺間質(zhì)疾病等。COPD的診斷和急性加重的判斷符合2002年中華醫(yī)學(xué)會呼吸分會制定的COPD診治規(guī)范[2]。符合診斷COPD合并II型呼吸衰竭入選患者48例，隨機(jī)分為通氣組和對照組。48例患者中，通氣組25例，對照組23例。通氣組男20例、女5例，平均年齡(70.44±6.53)歲，平均病程(22.3±2.3)年；對照組男 15 例、女 8例，平均年齡(71.35 ±4.82)歲，平均病程(23.1±2.3)年。兩組患者臨床特征無顯著差異(P＞0.05)。

1.2 治療方法

兩組均予以常規(guī)抗感染、解痙、祛痰、糾正水電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)以及營養(yǎng)支持、吸氧等治療治療相同。無創(chuàng)機(jī)械通氣治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上同時(shí)進(jìn)行經(jīng)鼻 (面)罩呼吸機(jī)無創(chuàng)機(jī)械通氣治療。采用S/T、CPAP或BiPAP模式吸氣壓(IPAP)從4～8 cmH2O 開始呼氣壓(EPAP)從 2～6 cmH2O 開始平均 (2.7±1.5)cmH2O，呼吸頻率設(shè)置為12～18次/min并根據(jù)患者經(jīng)皮血氧飽和度(SpO2)、動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果每1～2 h調(diào)整參數(shù)、調(diào)節(jié)頭帶松緊1次。呼吸機(jī)使用時(shí)間基本不間斷(除進(jìn)食、吸痰外)治療間歇期經(jīng)鼻導(dǎo)管給氧吸入氧流量根據(jù)血?dú)夥治龌騍pO2(＞92%)及時(shí)調(diào)整。血?dú)夥治鼋Y(jié)果改善病情好轉(zhuǎn)后6～12 h逐漸下調(diào)參數(shù)縮短機(jī)械通氣治療時(shí)間直至完全撤機(jī)。對照組給予持續(xù)低流量吸氧1～2 L/min并酌情給予呼吸興奮劑靜脈滴注。

1.3 監(jiān)測指標(biāo)

監(jiān)測治療前后呼吸 (R)、心率 (HR)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)等指標(biāo)變化。觀察呼吸機(jī)治療耐受情況、血?dú)飧纳茣r(shí)間(首次血?dú)釶aCO2≤60 mmHg的時(shí)間)。在治療初及治療48 h后測定患者的血?dú)夥治?采血時(shí)間為機(jī)械通氣結(jié)束1 h后)，如果在治療中病情加重需要有創(chuàng)機(jī)械通氣治療，給患者行相應(yīng)治療。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用使用SPSS 14.0軟件分析，用mean±SD表示兩組間均數(shù)，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

治療中，無創(chuàng)機(jī)械通氣組患者中24例能夠耐受無創(chuàng)正壓通氣，僅有1例不能耐受無創(chuàng)機(jī)械通氣有2例(2/25)患者因CO2潴留加重轉(zhuǎn)為氣管插管有創(chuàng)機(jī)械通氣治療，而對照組中有4例(4/23)患者因CO2潴留加重轉(zhuǎn)為有創(chuàng)機(jī)械通氣治療。通氣組和對照組比較通氣組血?dú)飧纳茣r(shí)間明顯縮短(治療組Pa-CO2(42.0±5.1)h 對照組(66.2±12.3)h(P＜0.01)。通氣組治療前后血壓的變化收縮壓和舒張壓無明顯變化(治療前(133.9±4.9)mmHg/(83.9±3.5)mmHg，治療后(132.1±4.5)mmHg/(88.2±1.5)mmHg，P＞0.05)。

2.2 血?dú)夥治鼋Y(jié)果

通氣組治療前及48 h后的血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較，pH(t=4.298，P=0.000)，PaO2(t=4.949，P=0.000)，PaCO2(t=6.798，P=0.000)有明顯改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。對照組治療前及48 h后的血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較，pH(t=2.569，P=0.017)，PaO2(t=2.202，P=0.039)，PaCO2(t=2.201，P=0.039)有明顯改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。通氣組與對照組治療前后的血?dú)夥治鼋Y(jié)果無明顯差異 (P＞0.05)；但治療后，通氣組血?dú)夥治鲋笜?biāo)較對照組有較明顯改善(P＜0.05)。具體見表1。

表1 通氣組與對照組血?dú)夥治龅谋容^

3 討論

COPD合并II型呼吸衰竭的患者具有年齡大、病程長、病情重、合并癥多等臨床特點(diǎn)。有創(chuàng)機(jī)械通氣在治療COPD合并呼吸衰竭中是的一種有效的方法，但臨床實(shí)踐中尤其在基層醫(yī)院因其存在人工氣道建立后的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、撤機(jī)困難等高風(fēng)險(xiǎn)性和治療本身帶來的的痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等問題常導(dǎo)致許多老年患者或家屬放棄有創(chuàng)通氣治療。使用無創(chuàng)機(jī)械通氣改善患者的通氣并使患者疲勞的呼吸肌得到必要的休息，對COPD合并呼吸衰竭的患者是有益的。很多研究表明:對于急性加重期及在嚴(yán)重酸中毒之前應(yīng)首選無創(chuàng)正壓通氣，無創(chuàng)正壓通氣可以降低死亡率，減少氣管插管率和治療失敗率[3]。研究表明對于COPD合并II型呼吸衰竭的患者經(jīng)鼻(面)罩方式給予無創(chuàng)機(jī)械通氣治療是一種療效肯定、容易在基層醫(yī)院推廣患者及家屬依從性較好的治療方法。無創(chuàng)機(jī)械通氣能改善通氣和換氣功能，降低呼吸肌功耗，緩解呼吸肌疲勞提高，PaCO2和降低PaCO2，從而改善呼吸功能BiPAP通氣，還可減少回心血量，降低心臟負(fù)荷，減輕肺水腫，增加心肌供氧從而改善心功能[4]。國內(nèi)研究顯示BiPAP無創(chuàng)機(jī)械通氣治療老年COPD合并呼吸衰竭的有效率達(dá)60%以上。本研究選擇合并呼吸衰竭的COPD患者，除給常規(guī)的抗感染、祛痰和平喘等治療外，一組患者加用無創(chuàng)機(jī)械通氣，另一組為對照組，治療48 h后復(fù)查血?dú)夥治觯l(fā)現(xiàn)通氣組患者的血?dú)廨^對照組改善更明顯，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[3,5]。在我院25例予以呼吸支持的COPD合并II型呼吸衰竭住院患者中采用的無創(chuàng)機(jī)械通氣模式有S/T、CPAP、BiPAP等，因病例較少故未對這通氣模式進(jìn)行比較和分析，但予以無創(chuàng)機(jī)械通氣治療后，患者PaO2和PaCO2均較治療前明顯改善；與對照組比較通氣組血?dú)飧纳茣r(shí)間均顯著優(yōu)于對照組。本文的研究揭示無創(chuàng)機(jī)械通氣對合并呼吸衰竭的COPD患者是比較適宜的。治療過程中，無嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生，僅僅是腹脹，口干。無創(chuàng)機(jī)械通氣對患者有更多的優(yōu)點(diǎn)：①操作簡單易行，無創(chuàng)傷，患者從心理上更易接受；②無需建立人工氣道，保留了患者口咽，鼻對氣道的自身防御部位，有效降低有創(chuàng)通氣的并發(fā)癥，減少住院天數(shù)；③治療間隙飲水，進(jìn)食不受限制，能自主咳痰。另外有些研究是在患者使用無創(chuàng)機(jī)械通氣治療時(shí)復(fù)查患者的血?dú)夥治鯷6]，這樣的結(jié)果僅能表明機(jī)械通氣期間患者血?dú)獾母纳魄闆r，而本文研究復(fù)查血?dú)獾臅r(shí)間為機(jī)械通氣治療結(jié)束后1～2 h，能夠準(zhǔn)確的反映患者使用無創(chuàng)機(jī)械通氣間期的血?dú)飧纳魄闆r，更符合臨床實(shí)際的需要。需要指出，無創(chuàng)通氣的成功應(yīng)用，應(yīng)在感染的有力控制的基礎(chǔ)上取得成功。本資料中，通氣組的患者在合適的壓力支持下均能夠順利完成無創(chuàng)機(jī)械通氣的治療。

無創(chuàng)機(jī)械通氣治療效果明顯優(yōu)于單純臨床治療。對于AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的患者，越早使用無創(chuàng)機(jī)械通氣治，療效果越好，相對于有創(chuàng)通氣而言患者在接受治療時(shí)無痛苦不影響咳嗽、咳痰，不影響口服藥物而且操作簡單、創(chuàng)傷小、無撤機(jī)困難、安全有效。無創(chuàng)機(jī)械通氣治療與有創(chuàng)通氣相比也有多種通氣模式(S/T、CPAP、BiPAP等)可供選擇。有文獻(xiàn)表明BiPAP無創(chuàng)機(jī)械通氣可避免60%以上的氣管插管[7]而且對循環(huán)系統(tǒng)影響小，不易發(fā)生氣壓傷方便病情觀察和氣道管理。無創(chuàng)機(jī)械通氣治療有利于患者排痰、進(jìn)食等正常生理活動(dòng)。在我院接受無創(chuàng)機(jī)械通氣治療25例住院患者中，未發(fā)現(xiàn)無創(chuàng)機(jī)械通氣治療對患者血壓水平有明顯影響，也未發(fā)生皮膚壓傷、氣壓傷或呼吸機(jī)相關(guān)肺炎等不良反應(yīng)。因此無創(chuàng)機(jī)械通氣是一種安全、易于接受的治療方法尤其在基層醫(yī)院值得推廣。總之，對于合并II型呼吸衰竭的COPD患者，使用無創(chuàng)機(jī)械通氣治療是比較安全有效的一種方法，值得在臨床上推廣使用。

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