V-Y肌腱瓣修補術(shù)治療陳舊性跟腱斷裂的應(yīng)用解剖

聶團文，彭耀金

（湖南師范大學(xué)醫(yī)學(xué)院解剖教研室，湖南 長沙 410006）

跟腱斷裂在下肢損傷中較常見，多發(fā)于青壯年。常因損傷后踝關(guān)節(jié)仍可活動而被誤診、漏診或不就診，未能及時治療而成為陳舊性損傷。陳舊性跟腱斷裂因腓腸肌萎縮、短縮及無力，踝關(guān)節(jié)主動跖屈，活動受限，常需要手術(shù)治療，V-Y肌腱瓣修補術(shù)是目前應(yīng)用較多并認(rèn)為效果較好的一種術(shù)式[1]。但有關(guān)的解剖資料報道很少，本研究旨在為該手術(shù)術(shù)式提供解剖學(xué)依據(jù)。

1 材料和方法

1.1 材料

20例新鮮的經(jīng)福爾馬林固定的成人小腿標(biāo)本，經(jīng)檢查排除下肢畸形等疾病，灌注乳膠；游標(biāo)卡尺(精度為 0.02 mm)；卷尺(精度為 1 mm)；解剖器械1套。

1.2 方法

1.2.1 跟腱的逐層解剖和測量

對20例標(biāo)本由淺入深逐層進(jìn)行解剖，詳細(xì)解剖跟腱周圍軟組織，觀察跟腱周圍組織的動脈血供。以精度為0.1 cm的卷尺測量小腿平均長度(S1)、腓腸肌肌腱平均長度(S2)、腓腸肌肌腹-肌腱交界處寬度(S3)；以精度0.02 mm的游標(biāo)卡尺測量跟腱最窄處寬度(S4)、跟腱最窄處厚度(S5)。跟腱最窄處與跟骨上方距離(S6)。計算S6/S1。

1.2.2 完整小腿標(biāo)本模擬手術(shù)

選取其中7例腓腸肌肌腱接近平均長度的小腿標(biāo)本，標(biāo)本取俯臥位，從跟腱止點上方1 cm處切斷跟腱，在膝關(guān)節(jié)屈曲30°和踝關(guān)節(jié)跖屈30°時，分別制作跟腱缺損 1、2、3、4、5、6、7 cm 長度的模型。

直接斷端吻合術(shù)步驟：標(biāo)本取俯臥位，在膝關(guān)節(jié)屈曲30°和踝關(guān)節(jié)跖屈30°時，將跟腱近端向下牽拉，使兩斷端對合，用可吸收縫合線縫合。

V-Y肌腱瓣修補術(shù)步驟：標(biāo)本取俯臥位，膝關(guān)節(jié)屈曲30°和踝關(guān)節(jié)跖屈30°，在小腿三頭肌腱腹交界處的腱膜上作倒“V”字行切口，尖頂位于中心部。向兩側(cè)切開的長度至少應(yīng)為缺損的1.5倍，向下牽拉跟腱近端，將近端腱膜的“V”字形切口作 “Y”字形縫合，最后縫合跟腱遠(yuǎn)端缺損部位，縫合腱鞘。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS12.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 測量計算結(jié)果

20例成人小腿標(biāo)本各項指標(biāo)的測量結(jié)果見表1。腓腸肌肌腱平均長度(S2)與小腿長(S1)存在密切相關(guān)，(S2/S1=0.59,P＜0.01)。

表1 成人小腿標(biāo)本各項指標(biāo)的測量結(jié)果

2.2 跟腱周圍軟組織動脈血供

跟腱周圍皮膚佷薄，皮下有疏松的網(wǎng)狀組織，連接跟腱及周圍筋膜，其中淺靜脈較豐富，內(nèi)側(cè)區(qū)主要為后弓狀靜脈及其屬支，外側(cè)區(qū)和中間區(qū)主要為小隱靜脈及其屬支。跟腱的動脈血供主要來自脛后動脈和腓動脈。其中脛后動脈發(fā)出跟腱深動脈，深入跟腱內(nèi)部；發(fā)出跟腱內(nèi)側(cè)動脈，直達(dá)跟腱內(nèi)側(cè)緣；發(fā)出跟內(nèi)支，分布于跟腱下端內(nèi)側(cè)。腓動脈發(fā)出跟腱外上、下動脈，分布于跟腱內(nèi)側(cè)緣；發(fā)出跟外側(cè)支，分布于跟腱下端外側(cè)。跟腱內(nèi)側(cè)動脈和跟腱外上、下動脈相互吻合形成血管網(wǎng)，脛后動脈跟內(nèi)支與腓動脈跟外側(cè)支相互吻合形成血管網(wǎng)。

2.3 小腿標(biāo)本模擬手術(shù)結(jié)果

2.3.1 直接斷端吻合術(shù)

跟腱缺損在3 cm以內(nèi)，將跟腱近端向下牽拉，使兩斷端對合，手術(shù)能順利進(jìn)行。跟腱缺損達(dá)到3 cm時，直接斷端吻合手術(shù)難度加大，只能勉強進(jìn)行；跟腱缺損超過3 cm，直接斷端吻合術(shù)完全無法進(jìn)行。

2.3.2 V-Y肌腱瓣修補術(shù)

跟腱缺損在3 cm以內(nèi)，直接斷端吻合術(shù)能順利完成，無需V-Y肌腱瓣修補術(shù)；跟腱缺損在3～6 cm范圍內(nèi)，V-Y肌腱瓣修補術(shù)能順利完成，修復(fù)斷裂的跟腱；跟腱缺損在6～7 cm時，V-Y肌腱瓣修補術(shù)手術(shù)難度逐漸加大，只能勉強進(jìn)行；跟腱缺損超過7 cm，V-Y肌腱瓣修補術(shù)手術(shù)無法順利完成。

3 討論

3.1 V-Y肌腱瓣修補術(shù)的適應(yīng)癥

關(guān)于V-Y肌腱瓣修補術(shù)，就其適用于跟腱缺損的范圍，目前未有統(tǒng)一意見，通過本次模擬手術(shù)，我們認(rèn)為跟腱缺損越長，所行V形切口的V臂就要越長且其角度就越小，最后縫合V形切口時其腓腸肌腱膜遠(yuǎn)近端對合也就越少，其間的張力也越大。3 cm以內(nèi)的跟腱缺損，適宜采用跟腱斷端直接吻合術(shù)；跟腱缺損在3～6 cm范圍內(nèi)，適宜采用VY肌腱瓣修補術(shù)；跟腱缺損6～7 cm時，腓腸肌肌腱遠(yuǎn)端下移后與近端之間對合長度偏少、張力偏大，V-Y肌腱瓣修補術(shù)可謹(jǐn)慎應(yīng)用；跟腱缺損超過7 cm，V-Y肌腱瓣修補術(shù)無法順利完成，須考慮其它術(shù)式，如肌腱移植術(shù)等。

3.2 V-Y肌腱瓣修補術(shù)的解剖學(xué)要點

跟腱是典型的規(guī)則致密結(jié)締組織,主要成分是膠原纖維，這些纖維大都呈規(guī)則的平行排列，其走向與所承受的牽引力方向相一致。跟腱上下厚度差異甚微，而寬度不一，跟腱上下兩端較寬，中段較窄，尤以跟骨上方約4 cm處最窄，我們認(rèn)為跟腱在其中下段易于斷裂與此處跟腱最窄有關(guān)。跟腱上端接近肌肉，下端連接跟骨結(jié)節(jié)，血運較好，其中下部血供較差，因而最易發(fā)生斷裂。本次解剖數(shù)據(jù)顯示腓腸肌肌腱長與小腿長存在密切相關(guān)，故術(shù)前可據(jù)小腿長度估計腓腸肌肌腱長度，為手術(shù)提供參考。V-Y肌腱瓣修補術(shù)關(guān)鍵在于重建的跟腱應(yīng)具有良好的血供，因為良好的血供能促進(jìn)跟腱內(nèi)在愈合的過程，具有愈合快、局部粘連少、抗張力性能好的特點，有利于跟腱早期活動及滑動功能的恢復(fù)[2]。V-Y肌腱瓣修補術(shù)主要并發(fā)癥為切口感染和皮緣壞死，往往同時發(fā)生，文獻(xiàn)報告術(shù)后感染率19%-29%[3]，且陳舊性損高于急性損傷，因為瘢痕組織很多，并且和皮膚粘連，血運差，手術(shù)中剝離創(chuàng)傷大[4-5]。我們建議在距離跟腱外側(cè)緣約1cm處作縱行切口，此切口不易損傷主要的皮動脈穿支，血運較好，利于傷口愈合，可降低皮膚壞死的風(fēng)險。切口皮膚后，注意保留跟腱周圍組織和脂肪組織，切忌清創(chuàng)時將跟腱周圍組織全部切開，只需以無創(chuàng)操作將跟腱斷端手術(shù)范圍內(nèi)的鞘膜切口即可，手術(shù)避免皮下鈍性、暴力性剝離，以免造成皮下營養(yǎng)血管網(wǎng)的破壞。同時術(shù)中注意保留小隱靜脈，以確保皮膚的靜脈回流。

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