社區(qū)康復(fù)對海洛因腦病患者生活質(zhì)量的影響

仇益民,李旭紅

（1.長沙市開福區(qū)人民醫(yī)院，湖南 長沙 410005；2.中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院康復(fù)科，湖南 長沙 410016）

社區(qū)康復(fù)是利用社區(qū)內(nèi)人力、物力、財力、文化等資源，以街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)為實(shí)施平臺，為功能障礙者提供就近方便的康復(fù)醫(yī)療和訓(xùn)練指導(dǎo)，特別對于神經(jīng)系統(tǒng)疾病的后遺癥患者，是一種非常有效的康復(fù)方法。海洛因海綿狀白質(zhì)腦病(heroin-assosiated encephalopathy，HE)是濫用海洛因引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)白質(zhì)腦病[1,2]。海洛因腦病可累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)多個部位，臨床表現(xiàn)多樣，病程長，致殘率高。但由于醫(yī)療資源、經(jīng)濟(jì)因素等問題，患者不能長期住院康復(fù)治療。本文擬對2005年10月～2010年10月選擇的21例海洛因腦病患者進(jìn)行研究，探討社區(qū)康復(fù)治療對海洛因腦病患者功能的影響，探索HE患者有效的長期康復(fù)治療方法。

1 對象與方法

1.1 對象

選擇2005年10月～2010年10月期間居住在長沙市開福區(qū)和岳麓區(qū)且納入社區(qū)三級康復(fù)網(wǎng)絡(luò)管理的海洛因腦病患者21例，隨機(jī)分為2組：①康復(fù)訓(xùn)練組：11例，其中男性7例，女性4例；平均年齡(34.2±3.1)歲；平均病程(24.2±1.6)d；② 跟蹤隨訪組：10例，其中男性7例，女性3例；平均年齡(32.4±4.5)歲；平均病程(29.3±4.5)d。診斷標(biāo)準(zhǔn)：有明確的燙吸海洛因病史，急性或亞急性起病，可有小腦、錐體系或錐體外系體征；頭部CT或MRI呈雙側(cè)對稱性彌漫性分布于腦白質(zhì)的特異性改變[3,4]，尿篩檢嗎啡類物質(zhì)呈陽性反應(yīng)，排除其它原因引起的中毒性腦病。入選標(biāo)準(zhǔn)：①存在肢體功能障礙，偏癱側(cè)上肢和/或下肢Brunnstrom分級在Ⅱ～Ⅴ級；② 年齡18～50歲；③ 發(fā)病3個月內(nèi)；④ 格拉斯哥昏迷量表評分＞8分，神志清楚，生命體征穩(wěn)定，聽理解力基本正常，經(jīng)簡易精神評定量表(MMSE)評定為正常；⑤同意參與本研究，并簽署知情同意書。⑥ 排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重的心、肝、腎等臟器疾病；②既往有癡呆、精神病史；③ 病程超過3個月，或復(fù)吸或多次發(fā)病；④嚴(yán)重語言或認(rèn)知障礙，不能配合康復(fù)治療。兩組患者性別、年齡、病程、病變性質(zhì)等一般情況無顯著性差異(P＞0.05)。

1.2 治療方法

康復(fù)治療組患者在病房或門診接受綜合康復(fù)服務(wù)：① 康復(fù)知識宣教；② 康復(fù)訓(xùn)練：由康復(fù)治療師根據(jù)患者的功能評價，綜合運(yùn)用神經(jīng)發(fā)育技術(shù)為患者進(jìn)行一對一的規(guī)范康復(fù)訓(xùn)練，以及作業(yè)治療和心理康復(fù)，每次45 min，每周不少于5次，持續(xù)時間3個月。之后3個月由康復(fù)治療師每2周一次上門隨訪，進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)，內(nèi)容同隨訪指導(dǎo)組。隨訪指導(dǎo)組入組患者由康復(fù)治療師上門進(jìn)行隨訪康復(fù)指導(dǎo)，持續(xù)時間為6個月，前1個月每周1次，后2個月每2周1次，最后3個月每月1次對患者進(jìn)行康復(fù)干預(yù)。內(nèi)容包括對患者復(fù)吸的預(yù)防、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)(肢體運(yùn)動功能、日常生活能力訓(xùn)練、作業(yè)治療和認(rèn)知治療等)，同時加強(qiáng)對患者家屬的輔導(dǎo)，并要求其督促患者進(jìn)行每周至少3次，每次至少30～45 min的功能訓(xùn)練。

1.3 療效評定

采用FIM評分[5]進(jìn)行日常生活活動能力的評定、SF-36量表[6]對患者的生存質(zhì)量進(jìn)行綜合評估。SF-36量表采用面對面訪談的形式，首先向被調(diào)查者解釋調(diào)查的目的并獲得同意，然后讓被調(diào)查者通過自評的方式，如實(shí)填寫表上內(nèi)容。SF-36量表主要測量包括生理功能(physical functioning，PF)、生理職能(role physical，RP)、軀體疼痛(bodily pain，BP)、總體健康(general health，GH)、活力(vitalky，VT)、社會功能(social functioning，SF)、情感職能(role emotional，RE)、精神健康(mental health，MH)8 個健康概念，計(jì)算各個維度的原始得分，再對原始數(shù)據(jù)進(jìn)行重新評分，使得分高低能直觀反映出健康狀況的好壞，得分越高說明健康狀況越好。將8個維度的初始分轉(zhuǎn)換成終得分，終得分(標(biāo)準(zhǔn)分)=(實(shí)際初得分-最低可能得分)×100/(最高可能得分-最低可能得分)，使其終得分在0～100之間。8個維度之和為綜合評分。評估者不參加治療，為單盲法評估。兩組分別在出院時、出院后3個月、出院后6個月時進(jìn)行評定。所有資料由專人統(tǒng)一收集并兩次復(fù)核。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件包對資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)和t檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組一般資料和FIM、SF-36量表評分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

出院后3個月時，康復(fù)治療組FIM評分較入組時均有明顯改善(P＜0.05)，康復(fù)治療組療效優(yōu)于隨訪指導(dǎo)組(P＜0.05)。出院后6個月時，隨訪指導(dǎo)組FIM評分無改善，康復(fù)治療組FIM評分較3個月時有顯著性差異(P＜0.05)，且優(yōu)于隨訪指導(dǎo)組，兩組有顯著性差異(P＜0.05)，見表 1。

兩組SF-36各維度的得分呈正態(tài)分布。出院后3個月時，兩組在8個條目評分中差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與各自出院時無明顯改善，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。出院后6個月時，康復(fù)訓(xùn)練組量表SF-36評分8個緯度中有生理功能、總體健康、活力、社會功能、情感職能、精神健康6個較出院時有顯著性差異(P＜0.05)，且優(yōu)于隨訪指導(dǎo)組(P＜0.05)，而隨訪指導(dǎo)組量表評分無改善(P＞0.05)。見表2。

表1 兩組患者臨床資料和FIM評定的數(shù)據(jù)比較

兩組SF-36各維度的得分呈正態(tài)分布。出院后3個月時，兩組在8個條目評分中差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與各自出院時無明顯改善，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。出院后6個月時，康復(fù)訓(xùn)練組量表SF-36評分8個緯度中有生理功能、總體健康、活力、社會功能、情感職能、精神健康6個較出院時有顯著性差異(P＜0.05)，且優(yōu)于隨訪指導(dǎo)組(P＜0.05)，而隨訪指導(dǎo)組量表評分無改善(P＞0.05)。見表2。

表2 兩組患者出院時、出院后3月、出院后6月SF-36量表各維度得分的比較

3 討論

社區(qū)康復(fù)是一種行之有效的康復(fù)服務(wù)形式，可以提高功能障礙者的日常生活自理能力，最大限度的減輕患者的功能障礙[7]?？祻?fù)治療組由康復(fù)治療師利用專業(yè)技術(shù)實(shí)施個性化、一對一的規(guī)范康復(fù)訓(xùn)練，抓住康復(fù)最佳時機(jī)，康復(fù)治療的效果顯著，3個月后患者回歸家庭能主動堅(jiān)持訓(xùn)練，同時生活自理能力進(jìn)一步改善，提高了患者的生活質(zhì)量。在本項(xiàng)目治療實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，接受家庭隨訪患者的生活活動能力的提高不及康復(fù)治療組患者?；颊咔榫w低落，依賴性強(qiáng)，在家庭中難以按照治療師的康復(fù)要求來完成訓(xùn)練內(nèi)容，導(dǎo)致功能恢復(fù)的緩慢和停滯，日常生活活動諸多方面需要幫助下完成，患者康復(fù)的信心不足，生活質(zhì)量無明顯改善。

吸毒是一種慢性復(fù)發(fā)性腦疾病，具有復(fù)雜的心理學(xué)、生物學(xué)與社會學(xué)病因機(jī)制，應(yīng)采取軀體、心理、社會康復(fù)等綜合治療的模式來進(jìn)行治療。心理是行為的內(nèi)在因素,行為則是心理的外在表現(xiàn)。要使人的行為得到持久的改變，就必須首先改變?nèi)说男睦?。社會功能的康?fù)必須通過心理康復(fù)來實(shí)現(xiàn)，心理治療是幫助戒毒人員徹底戒除毒癮,恢復(fù)正常的社會功能的必要途徑，是戒毒治療的重要組成部分。只有預(yù)防復(fù)吸才能真正預(yù)防海洛因腦病的發(fā)生。海洛因腦病是一種慢性病情、需長期治療、目前沒有特別有效的治療手段以及病情的不可預(yù)測性，使得患者極易產(chǎn)生不良情緒，生活質(zhì)量受到影響。因此在臨床治療過程中，在對患者進(jìn)行藥物治療的同時也應(yīng)加以適當(dāng)?shù)男睦碇委?，這樣可以提高患者對疾病的認(rèn)識，幫助其消除顧慮，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心?；颊叩哪挲g、文化程度、職業(yè)、婚姻、經(jīng)濟(jì)狀況等也影響患者的功能恢復(fù)及生活質(zhì)量。

研究結(jié)果顯示，康復(fù)訓(xùn)練組康復(fù)效果顯著，隨著時間的延長，可使患者功能障礙得到進(jìn)一步改善。隨訪指導(dǎo)組因康復(fù)治療師參與過少，康復(fù)效果有一定的局限性。由此看來，如何開展質(zhì)優(yōu)、價廉、便捷的社區(qū)康復(fù)服務(wù)，還需在衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)方面做進(jìn)一步研究。

海洛因腦病患者以青壯年為主，他們本來身體較健康，未來生存的時間還很長，生活的愿望還很強(qiáng)烈，因此海洛因腦病患者的康復(fù)是一個長期漸進(jìn)的過程，有些患者甚至要堅(jiān)持終身?？祻?fù)治療技術(shù)實(shí)踐操作性極強(qiáng)，康復(fù)治療師在康復(fù)醫(yī)療中有中堅(jiān)的、基礎(chǔ)的地位，影響著康復(fù)治療成敗和質(zhì)量優(yōu)劣。近年來，隨著社區(qū)“六位一體”功能的不斷完善，社區(qū)康復(fù)迅速發(fā)展起來，國家亦加大扶持力度，培養(yǎng)社區(qū)康復(fù)隊(duì)伍。但康復(fù)資源仍十分匱乏而且分布不平衡，各地區(qū)應(yīng)根據(jù)自身具體情況，讓康復(fù)治療專業(yè)人員盡可能的早期介入，把握好治療時機(jī)，遵循規(guī)范的治療模式，以促進(jìn)海洛因腦病患者各項(xiàng)功能最大限度地恢復(fù)，從而最終提高患者的生活質(zhì)量。

[1]Wolters EC.“Heroin” leukoencephalopathy[J].Ned Tijdschr Geneeskd,1982,126(3):111-112.

[2]Jee RC,Tsao WL,Shyu WC,et al.Heroin vapor inhalation-induced spongiform leukoencephalopathy[J].J Formos Med Assoc,2009,108(6):518-22.

[3]王顯锏,陽清偉,林威.海洛因腦病的臨床表現(xiàn)與影像學(xué)特征[J].腦與神經(jīng)疾病雜志,2008,16(2):111-113.

[4]俞迪紅,顧剛強(qiáng),王益平,等.6例海洛因腦病患者臨床表現(xiàn)及影像學(xué)特征[J].浙江實(shí)用醫(yī)學(xué),2010,15(1):69-71.

[5]胡永善,吳毅,范文可,等.FCA量表與FIM量表的比較研究[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2004,19(3):228-229.

[6]楊小,王陽,李秀君,等.SF-36量表的信度和效度評價[J].解剖科學(xué)進(jìn)展,2009,15(4):383-385.

[7]張?jiān)娒?杜雪平,胡海鷹.社區(qū)康復(fù)工作現(xiàn)狀及對策研究[J].中國全科醫(yī)學(xué),2009,14(9A):2918-2910.