絲線(xiàn)打結(jié)改良迷你腹腔鏡膽囊切除術(shù)療效分析

何海清，伍華飛

（郴州市第四人民醫(yī)院普外科，郴州 423000）

隨著腔鏡膽囊切除術(shù) (Laparoscopic cholecystectomy,LC)及保膽取石開(kāi)展的普及，LC具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，成為膽囊切除的金標(biāo)準(zhǔn)[1]。手術(shù)醫(yī)師及病友對(duì)更高要求的手術(shù)美觀效果都在不停的追求著，用于膽囊管及膽囊動(dòng)脈的方法也在不斷的改進(jìn)及嘗試，單孔腹腔鏡應(yīng)運(yùn)而生，但醫(yī)院需要重新添置昂貴的手術(shù)設(shè)備，并且手術(shù)難度大大的增加[2]，生物夾子的使用，雖然減少了夾子并發(fā)證，但增加了醫(yī)療費(fèi)用。況且?jiàn)A子只能在較大的進(jìn)器械孔中使用。筆者自2008年1月～2011年5月458例LC手術(shù)中，其中112例(占22.45%)采用改良迷你腹腔鏡，用絲線(xiàn)打結(jié)處理膽囊管及膽囊動(dòng)脈順利完成手術(shù)，取得滿(mǎn)意的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

改良組112例，男58例，女54例；年齡22～84歲(平均52.4歲)膽囊結(jié)石并慢性膽囊炎76例，膽囊息肉樣病變15例，膽囊結(jié)石并膽囊炎急性發(fā)作19例(其中，膽囊頸部嵌頓結(jié)石10例)。術(shù)前合并急性膽源性胰腺炎水腫型2例，經(jīng)控制后再手術(shù)。入院時(shí)合并黃疸3例，其中2例經(jīng)治療后黃疸恢復(fù)正常，CT及B超檢查膽總管未見(jiàn)結(jié)石及擴(kuò)張。1例考慮膽囊管頸部嵌頓結(jié)石壓迫膽總管所致。2例有胃手術(shù)史。合并高血壓病25例，合并冠心病18例。同時(shí)合并冠心病及高血壓病8例，合并糖尿病12例。急診患者5例24 h之內(nèi)急診手術(shù)。其余患者均2～6天做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備后手術(shù)。

常規(guī)組346例，男208例，女138例；年齡16～81歲(平均50.2歲)膽囊結(jié)石并慢性膽囊炎256例，膽囊息肉樣病變45例，膽囊結(jié)石并膽囊炎急性發(fā)作45例(其中膽囊頸部嵌頓結(jié)石25例)。術(shù)前合并急性膽源性胰腺炎水腫型5例，經(jīng)控制后再手術(shù)。入院時(shí)合并黃疸3例，其中2例經(jīng)治療后黃疸恢復(fù)正常，CT及B超檢查膽總管未見(jiàn)結(jié)石及擴(kuò)張。1例考慮膽囊管頸部嵌頓結(jié)石壓迫膽總管所致。4例有胃手術(shù)史。合并高血壓病36例，合并冠心病29例。同時(shí)合并冠心病及高血壓病15例，合并糖尿病33例。急診患者35例24 h之內(nèi)急診手術(shù)。其余患者均2～6天做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備后手術(shù)。兩組患者基本情況無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。

1.2 儀器設(shè)備

日本奧林巴斯10 mm 30°電子腹腔鏡成套設(shè)備。

1.3 手術(shù)方法

采用全身麻醉，取改良迷你三孔法，取臍下緣10 mm 弧形切口，建立氣腹(壓力 12～14 mmHg)，置好10 mm trocar，連接好腹腔鏡。直視下于右肋緣下肝圓韌帶旁置入5 mm trocar，于膽囊底相對(duì)應(yīng)的皮膚置入3 mm trocar。分離膽囊周?chē)恼尺B，精細(xì)解剖膽囊三角，分離出膽囊管，從5 mm的操作孔送入7號(hào)絲線(xiàn)，一頭留在體外，另一頭用分離鉗繞過(guò)膽囊管，分離鉗做一個(gè)結(jié)套，分離鉗穿過(guò)結(jié)套將線(xiàn)提起牽引好，用留在體外的線(xiàn)收緊，同法重復(fù)兩次，完成這個(gè)結(jié)。膽囊管近端雙重結(jié)扎，遠(yuǎn)端亦予結(jié)扎，遠(yuǎn)近結(jié)之間剪斷膽囊管。處理好膽囊管后，分離出膽囊動(dòng)脈，用上述打結(jié)的方法結(jié)扎膽囊動(dòng)脈的近端，遠(yuǎn)端用電凝鉤灼斷即可。處理好膽囊管及膽囊動(dòng)脈后，電鉤剝離膽囊，膽囊床電凝止血。標(biāo)本從臍部戳孔取出。對(duì)于急性期的病例，膽囊張力高，可先用電凝鉤于膽囊底切一小孔，吸引器吸出膽汁減壓。如果膽囊三角不清楚，可采用逆行方法剝離出膽囊，辨清膽囊管及膽囊動(dòng)脈后再分別結(jié)扎。如果廣泛粘連，膽囊三角三管結(jié)構(gòu)難以辨認(rèn)，或無(wú)法保證膽管不損傷情況下，及時(shí)果斷中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)。

2 結(jié)果

由表1可見(jiàn)，常規(guī)LC組轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)3例 (占0.87%)，免夾子及超聲刀迷你腹腔鏡組術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)1例(0.89%)，兩組患者從手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量，放置引流管無(wú)明顯的差異。術(shù)后均未出現(xiàn)出血、膽漏、腹腔感染等并發(fā)癥。隨訪(fǎng)402例患者均未出現(xiàn)腹痛、黃疸及發(fā)熱等癥狀。改良組與常規(guī)組臨床療效無(wú)明顯的差異性(手術(shù)時(shí)間、出血量、中轉(zhuǎn)開(kāi)腹、膽漏、腹腔感染P＞0.05)，但從切口長(zhǎng)度來(lái)看，改良組具有明顯的美容效果(P＜0.05)。

表1 改良組和常規(guī)組手術(shù)結(jié)果比較

3 討論

LC的技術(shù)水平在不斷的創(chuàng)新及精進(jìn)。目前大多外科醫(yī)師都習(xí)慣采用鈦夾處理膽囊管及膽囊動(dòng)脈，但隨著臨床的經(jīng)驗(yàn)積累，其弊端逐漸受到人們的重視。腹腔鏡膽囊切除術(shù)使用鈦夾可引起出血、膽漏、梗阻性黃疸、膽總管結(jié)石、腹腔膿腫、動(dòng)脈栓塞等并發(fā)癥。鈦夾對(duì)B超、CT或MRI等影像學(xué)檢查的干擾,使得以后對(duì)局部病變的診斷留下了潛在的不利因素，產(chǎn)生偽影，已有出現(xiàn)鈦夾脫落后游走的報(bào)道[3]，亦有人動(dòng)物實(shí)驗(yàn)時(shí)發(fā)現(xiàn)金屬夾子對(duì)肝膽局部組織及肝功能產(chǎn)生不利影響的報(bào)道[4]。金屬夾子的副作用逐漸地被大家認(rèn)識(shí)，為減少其副作用，臨床上采用了不可吸收的塑料夾、可吸收生物夾。塑料夾對(duì)組織的異物反應(yīng)比金屬夾強(qiáng)，滑脫的風(fēng)險(xiǎn)亦增大；可吸收生物夾局部組織反應(yīng)亦超過(guò)金屬夾，在局部形成較大的纖維增生，并大大增加了患者的醫(yī)療費(fèi)用，在基層醫(yī)院難以普及。

既要更加微創(chuàng)又要減少不良反應(yīng)及并發(fā)癥的發(fā)生，是腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展趨勢(shì)。我院110例采用絲線(xiàn)打結(jié)改良迷你腹腔鏡下膽囊切除術(shù),劍突下切口只有5 mm，右肋緣下切口僅3 mm，術(shù)后不需縫合，減少了創(chuàng)傷，提高了美容效果，術(shù)中使用7號(hào)絲線(xiàn)結(jié)扎膽囊管和膽囊動(dòng)脈，術(shù)后回訪(fǎng)均未出現(xiàn)出血、膽漏等并發(fā)癥。絲線(xiàn)理化性質(zhì)穩(wěn)定、無(wú)毒、無(wú)過(guò)敏反應(yīng),可避免鈦夾對(duì)機(jī)體產(chǎn)生的并發(fā)癥和不良反應(yīng)[5]。用絲線(xiàn)結(jié)扎不受膽囊管水腫粗細(xì)限制,也無(wú)因鈦夾短小夾閉不全之慮。雖然絲線(xiàn)打結(jié)改良迷你腹腔鏡膽囊切除技術(shù)對(duì)初期開(kāi)展LC的術(shù)者較復(fù)雜，但隨著術(shù)者技術(shù)熟練程度的提高,也變?yōu)橐环N較為成熟的操作,并且減少了患者的手術(shù)費(fèi)用，更易被患者接受，既經(jīng)濟(jì)又美觀，在基層醫(yī)院可開(kāi)展。

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[2]周群,吳寧,劉海亮,等.經(jīng)臍單孔針式腹腔鏡膽囊切除術(shù)326例臨床觀察[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2011,31(3):246-248.

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[5]楊昌平,郭海鷹,劉強(qiáng),等.無(wú)異物腹腔鏡膽囊切除術(shù)的研究[J].中華普外科手術(shù)學(xué)雜志(電子版),2010,4(1):69-72.