甲狀腺相關(guān)眼病選擇性眶減壓的研究

虞林麗，趙剛平，朱 敏，譚雁紅，趙嶺江

（佛山市第一人民醫(yī)院眼科，廣東 佛山 528000）

甲狀腺相關(guān)眼病 (thyroid associated ophthalmopathy,TAO)是引起成人單眼和雙眼眼球突出的最常見原因,嚴(yán)重影響了患者的視力與外觀。因其發(fā)病機(jī)制不清,尚無有效的治療方法,而且該病有自限性,現(xiàn)有的治療都是以維持或緩解癥狀、保護(hù)視力和角膜為目的。臨床上一般采取激素保守治療，但療效較差，部分患者常因眶內(nèi)組織過度增殖水腫而發(fā)生進(jìn)行性眼球前突、或繼發(fā)眶內(nèi)壓/眼內(nèi)壓過高而導(dǎo)致視神經(jīng)功能損害等嚴(yán)重并發(fā)癥，最終導(dǎo)致視功能嚴(yán)重受損，甚至失明。對此類患者，目前臨床上最有效的方法是前路開眶減壓術(shù)。本研究對經(jīng)激素等保守治療無效所致眼球過度前突或視神經(jīng)病的甲狀腺相關(guān)性眼病(TAO)采用鼻竇內(nèi)窺鏡微創(chuàng)技術(shù)經(jīng)鼻竇入路內(nèi)側(cè)壁、下壁多位點(diǎn)進(jìn)行選擇性眶減壓術(shù)。術(shù)后隨訪1年，根據(jù)角膜病變的改善、眼球突出度、瞼裂寬度等對進(jìn)行綜合對比評價，以探討手術(shù)的可行性、安全性與優(yōu)越性。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇TAO患者10例 20眼，年齡18～76歲(平均46歲);起病時間3月～6年 (平均1年 9個月)。有甲亢病史8例16眼,無甲亢史T3、T4檢查正常2例4眼。入選病例特征①合并兔眼性角膜損害；②眶壓很高或眶尖部眼肌肥大壓迫視神經(jīng)；減壓時甲狀腺功能已穩(wěn)定在3個月以上。

1.2 臨床表現(xiàn)

角膜上皮浸潤者16眼。術(shù)前雙側(cè)眼球突出均在21 mm以上，最高雙眼突出度達(dá)28 mm，平均26.29±1.97mm。 瞼裂寬度平均 13.39±1.09 mm。

B型超聲檢查，發(fā)現(xiàn)全部病例均有眶內(nèi)脂肪墊增厚，回聲增強(qiáng),圖像的顆粒變大變粗。CT檢查，顯示肌錐內(nèi)含低密度脂肪影，眶隔前隆，眼球突出。肌肉肥大的情況同B型超聲結(jié)果相同。

1.3 手術(shù)方法

鼻內(nèi)鏡下選擇性眼眶減壓術(shù) 全部病例在全身麻醉下手術(shù)，利用鼻內(nèi)鏡直接照明、放大的特點(diǎn)，用切吸鉆頭開放上頜竇自然口并充分?jǐn)U大 ,暴露眶底;開放篩竇 ,暴露眼眶內(nèi)壁 ,用磨鉆磨去眼眶內(nèi)壁及下壁內(nèi)側(cè)暴露眶骨膜,在進(jìn)行眶內(nèi)側(cè)壁紙板切除時，除進(jìn)行眶尖部有效減壓外，對前、中部眶紙板僅進(jìn)行1～2處片狀切除，而非徹底切除整個眶紙板,使眶脂肪向篩竇和上頜竇疝出。術(shù)后常規(guī)給予地塞米松5 mg靜脈滴注、口服強(qiáng)的松30 mg/d及抗生素共4 d后糖皮質(zhì)激素逐漸減量。術(shù)后7 d拆線。術(shù)后隨訪 6月～2年 9月，平均14個月。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 13.0分析軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，術(shù)前術(shù)后的差異比較采用配對t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

術(shù)前角膜上皮浸潤為16眼，術(shù)后角膜上皮浸潤2眼，術(shù)前均較術(shù)后角膜上皮浸潤明顯好轉(zhuǎn)(P＜0.05)。術(shù)前眼球突出度平均為25.28±3.02 mm，瞼裂寬度平均為13.39±1.09 mm；術(shù)后眼球突出度平均為15.28±3.21 mm，瞼裂寬度平均為 10.80±1.23 mm，術(shù)后較術(shù)前眼球突出度平均減少11.08±2.28 mm，瞼裂寬度平均減少2.58±1.44 mm，術(shù)前較術(shù)后眼球突出度和瞼裂寬度均有明顯下降(P＜0.05)，見表1。

表1 患者術(shù)前術(shù)后角膜上皮浸潤、眼球突出度、瞼裂寬度對比

3 討論

甲狀腺相關(guān)性眼病 (TAO)為最常見的眼眶疾病，近年發(fā)病率日益升高，本病嚴(yán)重者可因繼發(fā)角膜損害與視神經(jīng)受壓而失明。甲狀腺相關(guān)性眼病治療方法有使用皮質(zhì)類固醇，放療等多種。眼眶減壓術(shù)在近年已成為一種較常用的有效治療手段，目前臨床上最有效的方法是前路開眶減壓術(shù)。Soares-Welch等[1]對215例TAO患者進(jìn)行內(nèi)、下壁聯(lián)合平衡眶減壓術(shù)，術(shù)后1月復(fù)查發(fā)現(xiàn)眼球前突、眼壓、視功能障礙等均得到顯著改善，術(shù)后隨訪10年未見明顯復(fù)發(fā)。國內(nèi)吳中耀等[2]亦報(bào)道對27例(30眼)TAO患者進(jìn)行眶減壓術(shù)效果滿意。但隨著臨床研究的不斷深入，許多問題越來越制約著常規(guī)前路開眶減壓術(shù)的開展。①復(fù)視問題：眶下、內(nèi)側(cè)壁眶減壓術(shù)術(shù)后常因眶壁骨質(zhì)大部分缺失而易引起眼球向某一方向移位，從而導(dǎo)致患者術(shù)后斜視與頑固性復(fù)視[3]。 針對此問題，Kacker[3]、Sellari-Franceschini[4]、Silver[5]及國內(nèi)肖利華[6]等主張進(jìn)行“平衡性眶減壓術(shù)”，即在進(jìn)行內(nèi)側(cè)壁減壓的同時進(jìn)行外側(cè)壁減壓，這樣不但能解決復(fù)視問題，并且能加強(qiáng)減壓效果。但外側(cè)壁眶減壓術(shù)不但受減壓空間的嚴(yán)重限制，難以真正形成平衡，且該手術(shù)存在需祛除眶下外側(cè)壁部分骨質(zhì)與顳肌，手術(shù)創(chuàng)傷大及術(shù)后不可避免地殘留顏面部瘢痕等缺點(diǎn)[5]。②減壓效果欠理想：因眶減壓機(jī)理主要是利用與眶內(nèi)側(cè)壁及眶下壁緊密毗鄰的篩竇、上頜竇較大空間范圍，但前路開眶減壓術(shù)一方面不能有效祛除篩竇，更重要的是不能對眶尖進(jìn)行有效減壓，因此術(shù)后實(shí)際減壓效果并不理想，特別是對TAO所致眶尖高壓性視神經(jīng)損害患者療效很差[5]；③組織損傷大，并發(fā)癥較多：常規(guī)眶下、內(nèi)側(cè)壁前路開眶減壓術(shù)不但存在顏面部瘢痕、操作盲目、對眶內(nèi)組織損傷大等缺點(diǎn)外，常因眶內(nèi)組織疝入竇口未達(dá)到充分開放的上頜竇及篩竇，最終極可能因妨礙其正常的通氣與引流而發(fā)生鼻竇炎癥性病變[4]。因此，尋求一種更理想的手段盡可能進(jìn)行平衡性眶減壓以避免眼球移位及復(fù)視形成、盡可能徹底地進(jìn)行眶尖減壓以促進(jìn)視神經(jīng)損傷修復(fù)、盡可能減少組織損傷及減少并發(fā)癥發(fā)生對TAO治療具有非常重要的意義。

近年來迅速發(fā)展的鼻內(nèi)鏡微創(chuàng)外科技術(shù)有可能為TAO眶減壓提供一種極理想的手段[7]。一方面通過鼻內(nèi)鏡特有的直接照明、放大作用進(jìn)行篩竇、上頜竇開放切除，不但具有微創(chuàng)、手術(shù)徑路直接、直視下操作、安全、竇口引流充分、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，更重要的是減壓空間充分，可進(jìn)行確切有效的眶尖減壓，更符合眼眶生理解剖特點(diǎn)及TAO的病理生理學(xué)特點(diǎn)，具有鼻外切口眶減壓術(shù)不可比擬的優(yōu)越性[7]。Michel等[7]采用鼻內(nèi)鏡外科技術(shù)對145例TAO患者進(jìn)行眶減壓術(shù)獲得理想效果，無明顯并發(fā)癥發(fā)生。后來Cansiz[8]、Whitel[3]發(fā)展了三壁眶減壓。張龍城等[9]亦對此進(jìn)行過初步研究，但如何進(jìn)行經(jīng)鼻內(nèi)鏡下平衡眶減壓目前尚未涉及。

平衡性眶減壓主要是針對眶內(nèi)側(cè)壁減壓所致的內(nèi)直肌移位。鼻內(nèi)鏡下眶減壓術(shù)是指采用鼻內(nèi)鏡外科技術(shù)切除篩竇與眼眶之間的眶紙板或上頜竇的頂壁，然后切開眶筋膜，讓增殖的脂肪組織疝入鼻竇腔內(nèi)以達(dá)到減壓目的。TAO主要是眶內(nèi)軟組織，特別是脂肪組織過度增殖及眼外肌腫脹肥厚導(dǎo)致眶高壓，特別是眶尖部壓力過高所致。我們知道在一密閉的容器中同一水平高度位置各方向壓力是均衡的。同時，內(nèi)直肌肌腹主要位于眶紙板的中部，而其前、后部份均為肌腱，平時維持一定的肌張力?？舻?即上頜竇頂壁)并非均一，而是外側(cè)部相對低平。同時，國內(nèi)有對嚴(yán)重TAO患者單純施行眶內(nèi)脂肪部分切除術(shù)治療成功的報(bào)道。因此，此次研究中我們設(shè)想利用鼻內(nèi)鏡直接照明、放大的特點(diǎn)，在進(jìn)行眶內(nèi)側(cè)壁紙板切除時，除進(jìn)行眶尖部有效減壓外，對前、中部眶紙板僅進(jìn)行1～2處片狀切除，而非徹底切除整個眶紙板，以保留眶紙板基本骨架結(jié)構(gòu)的完整性，如此有效地避免減壓術(shù)后眼球向內(nèi)側(cè)移位。同時，我們亦可采取相同方法僅切除上頜竇頂壁的眶外側(cè)部分，而非既往的整個或大部分切除，以避免眼球過度向下移位。這樣既可達(dá)到有效眶減壓目的，又能維持眼球出于原來位置，避免術(shù)后復(fù)視等并發(fā)癥發(fā)生。至于每一壁減壓效果多少，書本與文獻(xiàn)均有記載，各家不一，我們認(rèn)為這與骨窗大小，眶脂肪切除多少有關(guān)系。

[1]Soares-Welch CV,Fatourechi V,Bartley GB,et al.Optic neuropathy of Graves disease:results of transantral orbital decompression and long-term follow-up in 215 patients[J].Am J Ophthalmol,2003,136(3):433-441.

[2]吳中耀,顏建華,楊華勝,等.甲狀腺相關(guān)性眼病眼眶減壓術(shù)的療效分析[J].中華眼科雜志,2002,38(7):399-401.

[3]Kacker A,Kazim M,Murphy M,et al. “Balanced” orbital decompression for severe Graves'orbitopathy:technique with treatment algorithm[J].Otolaryngol Head Neck Surg,2003,128(2):228-235..

[4]Sellari-Franceschini S,Berrettini S,Santoro A,et al.Orbital decompression in graves'ophthalmopathy by medial and lateral wall removal [J].Otolaryngol Head Neck Surg,2005,133(2):185-189.

[5]Silver RD,Harrison AR,Goding GS.Combined endoscopic medial and external lateral orbital decompression for progressive thyroid eye disease[J].Otolaryngol Head Neck Surg,2006,134(2):260-166.

[6]肖利華,楊新吉,王毅,等.眼眶平衡減壓術(shù)治療甲狀腺相關(guān)性眼病[J].眼科研究,2004,22(5):518-520.

[7]Michel O,Oberl。nder N,Neugebauer P,et al.Follow-up of transnasal orbital decompression in severe Graves'ophthalmopathy[J].Ophthalmology,2001,108(2):400-404.

[8]Cansiz H,Yolmaz S,Karaman E,et al.Three-wall orbital decompression superiority to 2-wall orbital decompression in thyroid-associated ophthalmopathy[J].J Oral Maxillofac Surg,2006,64(5):763-769.

[9]張龍城,蔣仁晶,門小光,等.鼻內(nèi)鏡下經(jīng)鼻眶減壓術(shù)治療甲狀腺機(jī)能障礙性眶病[J].中華耳鼻咽喉科雜志,2002,37(6):447-449.