肝內(nèi)膽管結(jié)石診治的新視角

吳金術(shù)

（湖南師范大學(xué)第一附屬醫(yī)院,湖南省人民醫(yī)院肝膽醫(yī)院,湖南 長沙410015)

肝內(nèi)膽管結(jié)石指一級(jí)肝管以上的肝內(nèi)膽管結(jié)石，東南亞的日本、菲律賓以及我國西南地區(qū)為疾病高發(fā)地區(qū)，其主要的癥狀為反復(fù)右上腹痛、畏寒和發(fā)熱。由于膽石可引起感染、膽汁性肝硬化、休克甚至死亡等一系列嚴(yán)重并發(fā)癥，因此肝內(nèi)膽管結(jié)石病的臨床表現(xiàn)錯(cuò)綜復(fù)雜，治療十分棘手，整體預(yù)后不容樂觀。

1 流行病學(xué)特點(diǎn)

普遍認(rèn)為肝內(nèi)膽管結(jié)石的發(fā)生與膽道感染關(guān)系最為密切。解放前及解放初期由于長期以來極其落后的衛(wèi)生條件，膽道感染的主要原因在于肝內(nèi)膽管的寄生蟲，尤其是膽道蛔蟲感染。因此肝內(nèi)膽管結(jié)石一直是我國的一種常見和多發(fā)病，其發(fā)病率，盡管難以完全統(tǒng)計(jì)，但80年代以前的學(xué)術(shù)論文普遍認(rèn)為高達(dá)30%。隨著近年來生活條件的改善，衛(wèi)生水平的提高，肝內(nèi)膽管結(jié)石的發(fā)病率正逐年下降，據(jù)近年來的文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)，目前肝內(nèi)膽管結(jié)石的發(fā)病率約為16.1%，且有進(jìn)一步下降的趨勢(shì)。

但絕不要據(jù)此就認(rèn)為肝內(nèi)膽管結(jié)石絕是一種正在消亡中的疾病，有些醫(yī)院統(tǒng)計(jì)收治的病人數(shù)卻有呈增加的趨勢(shì)。據(jù)湖南省人民醫(yī)院肝膽科統(tǒng)計(jì)，該院1988年收治肝內(nèi)結(jié)石僅18例，2009年收治203例，2010年收治達(dá)321例。

2 肝內(nèi)膽管結(jié)石診療現(xiàn)狀

我們認(rèn)為，完備的肝內(nèi)膽管結(jié)石診斷作為一個(gè)體系，應(yīng)包括以下四個(gè)方面[1]：膽石，膽管狹窄，膽管變異，并發(fā)癥（如：膽汁性肝硬化、門脈高壓癥，膽管癌，膽瘺，肝肥大萎縮，肝膿腫）。完善診療體系，利于指導(dǎo)術(shù)前準(zhǔn)備，制定手術(shù)方案，確定應(yīng)急方案，讓術(shù)者對(duì)患者的病情做到了然于心，手術(shù)目的有的放矢，以達(dá)到最優(yōu)化的治療方案和效果。肝內(nèi)膽管結(jié)石病的特點(diǎn)有：①老年人多；② 多次膽道手術(shù)多；③膽道并發(fā)癥多；④合并癥多，85%合并心、肺、腎疾病。近年來又呈現(xiàn)出以下新特點(diǎn)：①膽固醇性結(jié)石增多（占7%），這與生活水平提高，脂肪攝入過多直接相關(guān)；②同時(shí)合并膽管癌的病例數(shù)增加，環(huán)境的改變，致癌因素的暴露增多與此關(guān)系極為密切；③先天性膽道畸形也是導(dǎo)致肝內(nèi)膽管結(jié)石發(fā)生的重要因素之一，環(huán)境中致畸因素（包括藥物、射線、化工原料接觸等）的增多是主要因素；④ 作為醫(yī)源性膽道損傷后并發(fā)癥的病例逐建增多，這是腹腔鏡膽囊切除廣泛開展的直接后果。

必須意識(shí)到的是，肝內(nèi)膽管結(jié)石是一種全身性疾病，其治療原則是“綜合治療，個(gè)體化方案”。目前尚無一種萬能的手段治療所有的肝內(nèi)膽管結(jié)石，肝內(nèi)膽管結(jié)石不可能由一種方法治療。外科手術(shù)只是肝內(nèi)膽管結(jié)石綜合治療鏈中的一環(huán)，但也是最關(guān)鍵的一環(huán)。

多年來膽道外科學(xué)者們臨床經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，肝內(nèi)膽管結(jié)石的外科手術(shù)治療應(yīng)遵循“20字”原則，即“清除結(jié)石，解除狹窄，矯治畸形，切除病肝，通暢引流”。肝內(nèi)膽管結(jié)石的外科治療方法很多，如肝切除，肝膽管盆式Roux-en-Y術(shù)，纖維膽道鏡，內(nèi)窺鏡，碎石等。最徹底的方法是肝切除，但外科醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，手術(shù)時(shí)機(jī)和手術(shù)方式，以免造成肝功能不全甚至是衰竭的嚴(yán)重后果；應(yīng)做到“六親不認(rèn)”，但同時(shí)盡量保護(hù)生理膽道，而不是破壞膽道。

3 肝內(nèi)膽管結(jié)石治療新視角

膽道是一個(gè)器官，肝內(nèi)膽管結(jié)石常并發(fā)肝肥大萎縮癥，如：右肝肥大、左肝萎縮，左肝肥大、右肝萎縮，左右肝萎縮，尾葉肝肥大等。肝切除后，肝的體積很快恢復(fù)，說明肝臟具有強(qiáng)大的儲(chǔ)備和再生修復(fù)能力[2]。了解影響肝臟再生的因素，再生過程中肝內(nèi)分子水平的變化，肝臟再生反應(yīng)時(shí)涉及的關(guān)鍵分子通路，這都是今后研究的重要課題。干胞的定向分化及其應(yīng)用，以及肝臟再生潛能的充分激發(fā)，將為肝內(nèi)膽管結(jié)石治療開闊新天地?！拔?chuàng)－內(nèi)鏡－腹腔鏡－機(jī)器人－NOTES （Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery,NOTES，經(jīng)自然腔隙穿腔內(nèi)鏡手術(shù)）”結(jié)盟將給傳統(tǒng)的外科學(xué)帶來極大的震撼[3]。外科醫(yī)生必須重新評(píng)估現(xiàn)行外科觀念與實(shí)踐。

21世紀(jì)影像學(xué)與外科學(xué)平分秋色，外科醫(yī)生應(yīng)該用好自己的第三只眼睛。在新的世紀(jì)，數(shù)字化可能是出路，數(shù)字化地球、數(shù)字化醫(yī)院、數(shù)字化管理、數(shù)字化外科，勢(shì)不可擋。肝切除是治療肝內(nèi)膽管結(jié)石有效手段，但是如何精準(zhǔn)診斷、精準(zhǔn)切除病肝是長時(shí)間以來人們不斷追求、探索的課題。肝內(nèi)膽管結(jié)石的肝切除應(yīng)遵循以肝靜脈為界標(biāo)，以充滿膽石的膽管為指引，以狹窄膽管為斷肝平面。虛擬肝手術(shù)能劃清楚顯示肝腫瘤的大小、位置、數(shù)目 區(qū)分肝內(nèi)管道的空間比鄰關(guān)系、肝切除過程中需切除或保留的肝臟管道，計(jì)算出組織可能出現(xiàn)的缺血及淤血的范圍，優(yōu)化手術(shù)方案，提高手術(shù)的預(yù)見性及復(fù)雜肝切除的成功率[4，5]。這些無疑促進(jìn)肝內(nèi)膽管結(jié)石肝切除水平。

復(fù)雜肝內(nèi)膽管結(jié)石外科手術(shù)主要受到肝熱缺血耐受性和肝內(nèi)病灶部位、范圍的影響，體外肝切除、自體肝移植理論上可以使肝熱缺血時(shí)間縮短為零，可以從容切除肝臟危險(xiǎn)部位的病灶【6】，從而達(dá)到根治切除的目的。這對(duì)從容、安全切除肝內(nèi)膽管結(jié)石病灶肝有借鑒作用。

不斷降低手術(shù)創(chuàng)傷始終是外科醫(yī)生的不懈追求的目標(biāo)?！拔?chuàng)外科與外科微創(chuàng)化”新的概念產(chǎn)生，把“外科微創(chuàng)化”是21世紀(jì)外科的主流。1985年Eric Muhe完成首例腹腔鏡膽囊切除術(shù)。很快腹腔鏡外科席卷全球，涉及外科的各個(gè)領(lǐng)域。21世紀(jì)高清手術(shù)圖像和遠(yuǎn)程傳播，結(jié)合網(wǎng)絡(luò)的使用將使千里之外的患者能身臨其境的感受到腹腔鏡技術(shù)的細(xì)微與精湛。

2007年Harescaux等完成首例自然腔隙穿腔內(nèi)鏡手術(shù)（NOTES）膽囊切除術(shù)。此后運(yùn)用于肝切除等許多腹部外科手術(shù)，逐漸是創(chuàng)傷、疤痕、疼痛遠(yuǎn)離外科手術(shù)，向無創(chuàng)發(fā)展，推動(dòng)了微創(chuàng)外科的進(jìn)步。隨著器械的逐漸改進(jìn)和完善，必將使外科向更美觀的方向發(fā)展。

2002年經(jīng)美國FDA批準(zhǔn)達(dá).芬奇手術(shù)，超越了傳統(tǒng)外科與腹腔鏡技術(shù)的局限性。其卓越的三維視野以及更好的靈巧性，能夠完成更精細(xì)和復(fù)雜的操作。其技術(shù)正逐步應(yīng)用于各個(gè)領(lǐng)域。隨著設(shè)備的不斷改進(jìn)，必將帶來醫(yī)學(xué)外科技術(shù)的飛躍。

可以預(yù)示外科手術(shù)室將處于數(shù)字化和網(wǎng)絡(luò)化支持之下。外科醫(yī)生不需拘束地站在明亮的無影燈下；他們不用洗手和穿手術(shù)衣，而是坐在控制臺(tái)上，通過控制手臂、手術(shù)器械和腔鏡運(yùn)動(dòng)來完成手術(shù)。

微創(chuàng)不是手術(shù)器械的更替，外科微創(chuàng)應(yīng)該是精準(zhǔn)診斷，精細(xì)一絲不茍的手術(shù)操作，并發(fā)癥少，良好的手術(shù)效果。病人不能為手術(shù)服務(wù)，手術(shù)應(yīng)為病人服務(wù)。經(jīng)過歷史實(shí)踐證明，效果好的手術(shù)技術(shù)應(yīng)該堅(jiān)持，推翻一項(xiàng)治療原則要特別慎重，要有足夠的循證醫(yī)學(xué)資料。肝膽管結(jié)石并一級(jí)肝門狹窄，解除狹窄，通暢引流是成功的經(jīng)驗(yàn)，是治療原則。膽囊切除，殘留膽囊管不能超過5mm，這是原則。不管什么方式切膽囊都要遵循，否則微創(chuàng)變巨創(chuàng)！

站在21世紀(jì)外科新視角上，肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療，將會(huì)獲得更大的提高，取得更好的效果。

[1]吳金術(shù),田秉璋.肝膽管盆式Roux-Y術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的經(jīng)驗(yàn)[J].肝膽胰外科雜志，2011，23(3):182-183.[2]張愛群,孫富國,曾博文,閆計(jì).MMP-13在卵巢子宮內(nèi)膜異位癥中的表達(dá)及臨床意義 [J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志.2011，22(2):61-63.

[3]黃志強(qiáng).微創(chuàng)外科--不斷發(fā)展的技術(shù)與理念 [J].中國實(shí)用外科雜志，2010，30(3):161-163.

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[5]張忠濤.NOTES帶給我們什么?--現(xiàn)實(shí)可行的技術(shù)還是微創(chuàng)外科新理念 [J].中國實(shí)用外科雜志，2010，30(3):167-169.

[6]周寧新,劉全達(dá).機(jī)器人輔助腹腔鏡技術(shù)現(xiàn)狀與前景[J].中國實(shí)用外科雜志.，2010，30(3):170-172.

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