吸入NO對重疊綜合征患者肺動脈壓及血凝狀態(tài)的影響

閻 琦,張澤明,尹 娟,劉良義,馮 欣,杜 宇,尹文斌

(1.河北大學附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科,河北保定071000;2.徐水縣人民醫(yī)院)

重疊綜合征(overlap syndrome,OS)是指阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(Obstructive Sleep Apnea-Hypopnea Syndrome,OSAHS)合并慢性阻塞性肺疾病(Chronic Obstructive Pulmonary Disease,COPD),此概念是在1985年由Flenley首次提出[1]。隨著近年的研究發(fā)現(xiàn)重疊綜合征患者以夜間缺氧為病理生理基礎,可導致與睡眠相關的低氧血癥、高碳酸血癥,較COPD及OSAHS患者更易形成肺動脈高壓、微循環(huán)異常及多器官功能損壞。到目前為止OSAHS與COPD合并存在的重疊綜合征尚無治療指南可循,

近年來,NO在治療呼吸系統(tǒng)疾病的應用上取得了較大的進展。吸入NO屬于血管擴張藥之一,可單獨或與其他藥物配伍使用,NO在臨床用于治療各類肺動脈高壓,另外NO具有調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮細胞的功能,可影響血小板活化,現(xiàn)我科通過吸入NO治療來探討對重疊綜合征所致肺動脈高壓及缺氧高凝狀態(tài)的影響。

1 資料與方法

1.1 對象 選擇2006年8月至2009年1月于我科住院治療的COPD患者(COPD診斷標準符合慢性阻塞性肺病診治指南,即吸入支氣管擴張劑后。FEV1%≤80%,FEV1/FVC%＜70%.肺功能采用美國MedGraphics公司Elite/DXTM體積描記肺功能測定系統(tǒng))其中重疊綜合征18例(所有病例均行多導睡眠圖PSG檢查,符合OSAHS的診斷標準,多導睡眠監(jiān)測儀采用澳大利亞COMPUMEDICS-E系列多導睡眠呼吸監(jiān)測分析系統(tǒng)).18例中男14例,女4例.全部患者均有不同程度的肥胖、頸粗短、夜間打鼾、憋氣、白天嗜睡等癥狀,年齡3472歲,平均年齡52±18歲。入組患者均無血液系統(tǒng)疾病,采血前二周以內(nèi)均未服用過抗凝血、抗血小板和抗纖溶藥物。

1.2 主要試劑與儀器 心電監(jiān)護儀一臺,BIPAP無創(chuàng)呼吸機(美國偉康公司生產(chǎn)),42C氮氧化物分析儀一臺(美國Thermo environmental intruments公司生產(chǎn))澳大利亞倍德公司E-系列多導睡眠監(jiān)測儀,NO氣體購自北京普萊克斯氣體工業(yè)公司,用東芝270A多普勒超聲心動圖儀做M型二維多普勒超聲心動圖檢查并粗估肺動脈壓。GMP-140酶聯(lián)免疫雙抗體夾心法檢測試劑盒(上海太陽生物技術公司);D-二聚體免疫比濁法檢測試劑盒(北京)

1.3 試驗方法

1.3.1 患者納入試驗的標準 根據(jù)患者的肺功能及多導睡眠監(jiān)測結果符合重疊綜合征的診斷且睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)AHI為中度或重度即AHI為21-40次/h及AHI＞40次/h,夜間最低血氧飽和度＜85%,需BIPAP呼吸機治療。

1.3.2 試驗方法 選擇住院的18例重疊綜合征患者,隨機分為2組,對照組9例,患者采用常規(guī)方法治療。治療組9例,患者采用常規(guī)方法+吸入NO治療,自應用BIPAP呼吸機治療開始即吸入NO治療,采用800×10-6g/lNO和N2氣的混合氣體經(jīng)減壓后和氧氣及空氣混合,使其NO的吸入濃度達到20×10-6g/l,在距離呼吸機口鼻面罩1 m處接入呼吸機管道,BIPAP呼吸機進行吸入NO治療時,應用氮氧化物分析儀連續(xù)監(jiān)測所吸入氣體中NO和NO2氣體濃度[5-8]。本治療方案經(jīng)醫(yī)院管理委員會批準,并取得患者和家屬同意。兩組患者年齡,AHI及夜間最低血氧飽和度均無顯著性差異。吸入NO治療組,吸入NO期間監(jiān)測高鐵血紅蛋白濃度,其水平均未超過0.3 g/l。吸入氣體中NO2體積分數(shù)未超過2×10-6g/l。吸入NO前后均抽靜脈血檢測血漿GMP-140及D-二聚體。

1.3.3 評價指標測定 血氣分析測定采用丹麥ABL50血氣分析儀。肺動脈壓測定采用美國GE公司VIVID 7 Expert高檔彩色超聲診斷儀。

2 結果

見表1-3。

表1 吸入NO治療組和常規(guī)治療組一般資料比較(±s)

表1 吸入NO治療組和常規(guī)治療組一般資料比較(±s)

P＞0.05,吸入NO治療組和常規(guī)治療組一般資料比較無顯著差異,有可比性。

組別 n 年齡(歲) BMI(Kg/m2) FEV1% FEV1/FVC% 日間PaO2(mmHg) 日間PaCO2(mmHg)吸入 NO組 9 54±6 26.4±4.8 53.8±7.9 60.4±10.8 59.3±9.2 53.4±11.3常規(guī)治療組 9 51±4 27.0±5.0 55.2±6.3 59.7±11.6 60.2±9.7 52.9±10.7 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

表2 吸入NO治療組和常規(guī)治療組治療前后比較(±s)

表2 吸入NO治療組和常規(guī)治療組治療前后比較(±s)

P＜0.05,吸入NO治療組和常規(guī)治療組治療后比較有顯著差異。

分組 日間PaO2(mmHg)日間PaCO2(mmHg)肺動脈壓(mmHg)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后吸入 NO治療組 59.3±9.2 73.4±5.7* 53.4±11.3 45.9±4.6* 56.2±16.4 42.9±11.8*常規(guī)治療組 60.2±9.7 65.7±5.6 52.9±10.7 50.7±3.8 55.8±16.2 53.1±3.3 T 2.8909 2.4134 2.4974 P 0.0106 0.0282 ＜0.05

表3 吸入NO治療組治療前后血漿GMP-140及D-二聚體比較

3 討論

重疊綜合征患者其夜間低氧血癥或高碳酸血癥較COPD或OSAHS單一疾病時更嚴重[2],目前研究表明COPD患者在睡眠中存在血氧飽和度的下降,而且清醒狀態(tài)下的血氧飽和度越低,睡眠中的血氧飽和度下降越明顯,COPD患者睡眠相關低氧血癥和高碳酸血癥已被認同,在REM尤為明顯,這種夜間血氧飽和度的下降會誘發(fā)肺動脈高壓。呼吸事件時發(fā)生血氧飽和度下降可以產(chǎn)生明顯的肺血管收縮,易發(fā)生肺血管結構重建,OSAHS和COPD的共同存在,加速了血管的重塑,使肺動脈高壓的發(fā)生更早且更嚴重。文獻報道OSAHS合并COPD占41%,而COPD合并OSAHS占11.9%[3]。因此臨床上常表現(xiàn)有嚴重的呼吸衰竭和肺動脈高壓[4]。GMP-140是反映血小板活化程度的特異性探針,D-二聚體是患者體內(nèi)處于高凝狀態(tài)和繼發(fā)纖溶亢進的分子指標,重疊綜合征患者上述指標均高于正常,因此說明重疊綜合征患者不僅存在嚴重缺氧、肺動脈高壓而且亦存在內(nèi)皮細胞受損及血小板的活化,存在病理性高凝狀態(tài)。

NO是一種相對穩(wěn)定的通過細胞膜擴散的氣體自由基,是血管內(nèi)皮衍生的致血管舒張因子,具有抑制血小板聚集、抑制血管內(nèi)皮細胞上GMP-140的表達,保護血管內(nèi)皮細胞受損,從而降低血小板活化,抑制血管平滑肌細胞增生、調(diào)節(jié)血管張力等作用[9]。NO可選擇性擴張肺血管,降低肺動脈壓,增加肺血流,改善由持續(xù)低氧血癥造成的通氣/灌注比例失調(diào),改善換氣和氧合。吸入NO治療后,重疊綜合征患者肺動脈壓力、GMP-140及D-二聚體均有不同程度下降。我科運用吸入NO的方法治療重疊綜合征,一方面吸入NO可降低肺動脈壓力,目前已有研究表明,NO、PaO2、SaO2、pH 呈正相關[10],進一步提示長期慢性缺氧和酸中毒使內(nèi)皮細胞釋放EF-1增多,而抑制NO的合成和釋放,使NO水平下降,進一步導致肺動脈高壓,并為外源性吸入NO治療肺動脈高壓提供了依據(jù)。另一方面COPD患者的動脈釋放NO障礙,吸入NO后能運轉由缺氧引起的肺血管收縮,重新分布肺內(nèi)血流至通氣良好的區(qū)域提高動脈氧分壓,這在一定程度上能糾正通氣/血流比例的失調(diào),改善肺的氧合作用,適量吸入NO可使閉塞性及肺泡缺氧性肺動脈高壓患者肺血管阻力下降,改善右心功能。在NO吸入治療方面,我們觀察到小劑量NO吸入是一種有效、安全、理想的肺血管擴張劑,但由于病例數(shù)量的有限,其臨床效果有待進一步觀察,另外NO是一種自由基,它有潛在的毒性作用[11],能否較長時間應用亦需在臨床運用過程中嚴密監(jiān)測,目前我科僅采取的是小劑量短時間吸入。NO吸入系統(tǒng)尚無統(tǒng)一規(guī)范化模式,很難提供高準確度的NO治療氣體,因此給臨床推廣帶來不便。

[1]Fenly DC.Sleep in chronic obstructive lung disease[J].Clin Chest Med,1985,694:651.

[2]姚桂飛,重疊綜合征血氣變化特點及BiPAP治療[J].中國醫(yī)師雜志,2004,6(9):1230.

[3]O′Brien A,Whitman K.Lack of benefit of continuous positive air way pressure on lung function in patients with overlap syndrome〔J〕.Lung,2005,183(6):389.

[4]楊秀云,周建英.重疊綜合征[J].國際呼吸雜志,2007,27(2):146.

[5]張澤明,尹娟,等.吸入一氧化氮治療肺血栓栓塞癥的臨床研究進展[J].國際呼吸雜志,2007,27(4):311.

[6]張澤明,馮浩樓,等.吸入一氧化氮對急性肺血栓栓塞癥患者受損心肌和心功能的改善作用[J].國際呼吸雜志,2007,27(2):91.

[7]張澤明,馮浩樓,王彥存,等.吸入一氧化氮對急性肺血栓栓塞癥患者心肌的保護作用[J].中華結核和呼吸雜志,2006,29:419.

[8]盧紅霞,侯桂華,等.睡眠呼吸暫停綜合征患者血漿NO水平及抗氧化能力的研究[J].山東大學學報(醫(yī)學版),2002,40(4):285.

[9]Rastaldo R,Pagliaro P,Cappello S,et al.Nitric oxide and cardiac function[J].Life Sci,2007,81(10):779.

[10]趙子文,鐘維農(nóng),等.吸入NO對肺源性心臟病急性加重期患者血氣及肺功能的影響[J].廣東醫(yī)學,1999,20(12):935.

[11]徐永健,劉先勝.吸入一氧化氮在呼吸系統(tǒng)疾病中的應用[J].實用臨床醫(yī)藥雜志,2004,8(2):25.