不同鎮(zhèn)痛方式對腹腔鏡膽囊切除術患者血漿皮質醇和血糖的影響

關 雷,于浩杰,李 群

(1.首都醫(yī)科大學附屬北京世紀壇醫(yī)院麻醉科,北京100038;2.北京大學第三醫(yī)院麻醉科)

由于微創(chuàng)手術創(chuàng)傷小,手術時間短,術后疼痛輕,使短效麻醉藥及鎮(zhèn)痛藥得到廣泛應用,但微創(chuàng)手術圍術期仍有相應的炎性反應與疼痛[1],可以導致血壓升高,心率增快,煩躁不安等,這將大大增加患者發(fā)生心腦血管意外等嚴重并發(fā)癥,甚至將導致致命后果。為此,醫(yī)生也嘗試一些減輕術后疼痛的方法。術前使用非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥超前鎮(zhèn)痛[2]或者在手術后使用阿片類鎮(zhèn)痛藥,但是仍無法有效治療腹腔鏡膽囊切除術的術后疼痛。本研究對腹腔鏡膽囊切除術患者采用不同種類的靜脈鎮(zhèn)痛藥和局麻藥的封閉治療,探討不同鎮(zhèn)痛方式對患者應激反應和術后疼痛影響。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取我院行擇期腹腔鏡膽囊切除術(LC)患者60例,美國麻醉協(xié)會(ASA)Ⅰ級或Ⅱ級,膽囊結石患者36例,膽囊息肉患者24例。年齡30-70歲,體重50-80 kg。排除標準:對NSAIDs有過敏史,消化道潰瘍患者,有阿司匹林哮喘或既往史的患者,有慢性疼痛病史及長期服用鎮(zhèn)痛藥的患者。按隨機數字表法將患者隨機分為地佐辛組(D組)、氟比洛芬酯組(F組)、羅哌卡因組(R組),每組20例。屬于單盲(受試者設盲)研究。

1.2 方法

所有患者均未使用術前藥。局麻下行左側橈動脈穿刺置管監(jiān)測動脈壓及采集血樣。麻醉誘導:芬太尼3 μ g/kg、丙泊酚2 mg/kg及羅庫溴銨 0.6 mg/kg,氣管插管后接麻醉機控制呼吸,給以間歇機械正壓通氣,潮氣量為8-10 mL/kg,呼吸頻率為12-16次/min,維持呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)30-35 mmHg。飛利浦監(jiān)護儀連續(xù)監(jiān)測血壓、心率、脈搏血氧飽和度。麻醉維持以吸入七氟醚為主,據需要追加羅庫溴銨,術中取出膽囊前靜脈注射昂丹斯瓊8 mg以預防術后惡心、嘔吐。手術結束時停吸七氟醚,待自主呼吸恢復、呼之能應至患者完全清醒后拔除氣管導管。D組于手術結束前5分鐘靜脈推注地佐辛0.1 mg/kg進行后處理;F于手術結束前5分鐘靜脈推注氟比洛芬酯1.0 mg/kg進行后處理;R組于手術結束前向切口內噴灑0.75%鹽酸羅哌卡因4 mL,并在頸部切口兩側注入0.75%鹽酸羅哌卡因6 mL封閉治療。

1.3 觀察指標

在麻醉前5分鐘(T0)、術后6 h(T1)、術后 24 h(T2)、術后48 h(T3)、術后72 h(T4)等各時點抽取橈動脈血樣,用放射免疫法檢測血漿皮質醇(Cor),血糖儀檢測血糖(Glu)。術后根據患者的疼痛主訴使用鎮(zhèn)痛藥,所使用的鎮(zhèn)痛藥為曲馬多50 mg靜脈注射。觀察T2、T3、T4時需要使用鎮(zhèn)痛藥的患者比例及VAS評分,作為評價術后疼痛的指標。

1.4 統(tǒng)計方法

2 結果

2.1 三組患者一般情況比較

患者的年齡、性別組成、體質量、ASA分級、手術時間差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),見表1。

表1 兩組患者一般情況比較(±s)

表1 兩組患者一般情況比較(±s)

D F R年齡(歲) 47±11 51±11 48±12體重(kg) 62±12 65±11 64±13 ASA 分級(Ⅰ/Ⅱ)/例 12/8 10/10 11/9性別(男/女) 8/12 9/11 10/10手術時間(min) 61.5±18.4 65.3±20.5 62.4±18.5

2.2 三組患者各時點血漿Cor的比較

與T0比較,在 T1、T2時D 組、R組升高(P＜0.05);F組顯著升高(P＜0.01)。與F組比較,在T1、T2時D組、R組均降低(P ＜0.05)(表2)。

表2 三組患者各時點血漿 Cor的變化(μ g?L-1)

2.3 三組患者各時點血糖的比較

與T0比較,在 T1、T2、T3時 D組、R組均升高(P＜0.05);在 T1、T2時F組升高(P＜0.05)。與F組比較,在 T1、T2時 D組、R組均降低(P＜0.05)(表3)。

表3 三組患者各時點 GLU的變化(mmol?L-1)

2.4 三組患者使用鎮(zhèn)痛藥的比較

與F組比較,T2時R組需要使用鎮(zhèn)痛藥的患者比例顯著下降(P＜0.01);T4時D組、R組需要使用鎮(zhèn)痛藥的患者比例均下降(P＜0.05)(表4)。

表4 術后72小時之內需使用鎮(zhèn)痛藥的患者比例

2.5 三組患者VAS評分的比較

與F組比較,T2、T3、T4時D組和R組的VAS評分都低于F組,但無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)(表5)。

表5 術后72小時之內三組患者的VAS評分

3 討論

White等[3]認為,術后疼痛只是產生應激反應的“第2位因素”。創(chuàng)傷區(qū)域直接釋放的各炎性介質(如組胺、前列腺素、緩激肽等)可激活花生四烯酸代謝途徑、補體系統(tǒng)和細胞因子系統(tǒng),從而引起應激反應。而皮質醇是機體應激反應中的一個靈敏指標。當機體受傷產生疼痛后,即會興奮下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸向血中分泌大量糖皮質激素使血中皮質醇濃度迅速升高,血漿Cor水平隨應激強度的不同而不同程度地升高,因此血漿Cor水平可作為應激反應強弱的標志。血糖升高也是應激反應的特征之一[4]。

與T0比較,T1、T2時點D組和R組血漿Cor水平均升高,F組血漿Cor水平顯著升高。T2時R組需使用鎮(zhèn)痛藥的患者比例少于D組(70%)和F組(90%)。這說明切口做鹽酸羅哌卡因封閉注射組的鎮(zhèn)痛效果要優(yōu)于靜脈鎮(zhèn)痛藥物組。這是因為腹腔鏡膽囊切除術的術后疼痛的原因不是單一的,而是多種因素綜合作用的結果[5]。

與F組比較,D組在T1、T2時血漿Cor水平、血糖水平均降低。

這是因為地佐辛是阿片受體混合激動-拮抗劑,對k受體產生激動作用,對u受體有部分激動作用,但不產生典型的u受體依賴.地佐辛是兼?zhèn)浒⑵惣觿┖娃卓箘┑乃幬?其鎮(zhèn)痛作用比嗎啡、氟比洛酚酯更強[6]。但與T0比較,D組T1、T2、T3時點血糖水平均有所升高,而F組僅在T1、T2時點升高。這是由于術后高血糖一方面是由于傷口的疼痛引起促腎上腺皮質激素(ACTH)釋放因子(CRF)和ACTH分泌增加,引發(fā)的神經內分泌免疫反應,致使術后一段時間糖皮質激素分泌加強,血糖相應升高;另一方面術后應激性高血糖反應還與應激狀態(tài)下組織利用葡萄糖障礙有關[7]。氟比洛酚酯是一種新的非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥,是通過外周及中樞作用,抑制環(huán)氧合酶,阻斷花生四烯酸代謝,抑制前列腺素生物合成,減輕炎癥反應和組織水腫,阻斷受傷部位的痛覺向脊髓的傳導,從而發(fā)揮抗炎、鎮(zhèn)痛的作用,并改善了應激狀態(tài),促進葡萄糖轉化成糖原[8]。因而F組在T3時血糖就恢復至5.5±0.5 mmol?L-1,與術前無差異。由于術后72小時內根據患者的疼痛主訴追加使用鎮(zhèn)痛藥,三組患者的VAS無統(tǒng)計學差異。

綜上所述,腹腔鏡膽囊切除術患者使用使用羅哌卡因封閉治療,鎮(zhèn)痛效果更佳,并能有效地抑制圍術期應激反應。

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