我國社區(qū)居家養(yǎng)老模式發(fā)展探析

張奇林,趙 青

(武漢大學社會保障研究中心,湖北武漢 430072)

從世界范圍來看,提供養(yǎng)老服務的社區(qū)照顧模式起源于20世紀50年代的英國,隨后被許多歐美發(fā)達國家所借鑒,成為解決養(yǎng)老問題的良方。養(yǎng)老方式正逐漸從機構養(yǎng)老向社區(qū)居家養(yǎng)老轉變。一些國家選擇居家養(yǎng)老的老年人比例非常高,其中英國為95.5%,美國為96.3%,日本為98.6%,菲律賓為83%,越南為94%,印尼為84%,馬來西亞為88%[1]。

20世紀80年代以來,隨著我國人口老齡化的發(fā)展和經濟社會的轉型,同時也為適應“社會福利社會化”改革,社區(qū)居家養(yǎng)老在全國各地蓬勃發(fā)展起來,形成了各具特色的社區(qū)居家養(yǎng)老模式。加快發(fā)展社區(qū)居家養(yǎng)老,對于應對人口老齡化的挑戰(zhàn),實現(xiàn)經濟社會的和諧發(fā)展有重要意義。

一、社區(qū)居家養(yǎng)老模式的使命與定位

1. 人口老齡化與傳統(tǒng)養(yǎng)老方式的困境

目前,我國是世界上唯一一個老年人口超過1億的國家,且正在以每年3%以上的速度快速增長[2]。第六次人口普查的數據顯示,全國60歲及以上人口為1.776億人,占全國總人口的13.26%,其中65歲及以上人口為1.188億人,占8.87%[3]。在人口老齡化的背景下,傳統(tǒng)養(yǎng)老方式面臨困境。一方面,家庭規(guī)模的縮小和結構的變化正逐漸弱化家庭養(yǎng)老功能。計劃生育政策帶來的“4-2-1”家庭贍養(yǎng)困局日益明顯,空巢家庭不斷增多。有關數據顯示,目前,我國戶均規(guī)模3.16人,較改革開放之初的4.61人下降了31.5%;城鄉(xiāng)老年空巢家庭比例不斷上升,城市老年空巢家庭已達到49.7%,農村老年空巢家庭已達到38.3%[2]。另一方面,我國養(yǎng)老機構床位總體不足,部分由民政部門建立的養(yǎng)老機構又存在設施不齊全、管理落后、護理人才缺乏等問題,這些都使得很多老年人不能或不愿意到機構養(yǎng)老。

2. 社區(qū)居家養(yǎng)老政策的演變

1996年施行的我國《老年人權益保障法》強調,要發(fā)展社區(qū)服務,逐步建立適應老年人需要的生活服務、文化體育活動、疾病護理與康復等服務設施和網點;發(fā)揚鄰里互助的傳統(tǒng),提倡鄰里間關心、幫助有困難的老年人,鼓勵和支持社會志愿者為老年人服務。在《關于加快實現(xiàn)社會福利社會化的意見》(國辦發(fā)[2000]19號)文件精神的指導下,《關于加快發(fā)展養(yǎng)老服務業(yè)的意見》和《關于全面推進居家養(yǎng)老服務工作的意見》分別于2006年和2008年頒布實施,逐步將居家養(yǎng)老服務推上了專業(yè)化、規(guī)范化的軌道。2011年3月,《國民經濟和社會發(fā)展第十二個五年規(guī)劃綱要》明確指出,積極應對人口老齡化,要注重發(fā)揮家庭和社區(qū)功能,優(yōu)先發(fā)展社會養(yǎng)老服務,培育壯大老齡服務事業(yè)和產業(yè)。縱觀政策的演變歷程,社區(qū)居家養(yǎng)老已成為應對人口老齡化的重要戰(zhàn)略舉措。

3. 理論解讀

社區(qū)居家養(yǎng)老作為一種養(yǎng)老方式(區(qū)別于傳統(tǒng)的家庭養(yǎng)老和機構養(yǎng)老),與各種形式的收入保障制度(包括基本養(yǎng)老保險、職業(yè)年金、個人儲蓄等)共同構建起社會養(yǎng)老保障體系(其結構如圖1所示)。就其定位而言,社區(qū)居家養(yǎng)老是“福利多元化”在老年人福利領域的體現(xiàn):社區(qū)通過整合社區(qū)資源、聯(lián)系基層政府組織、協(xié)調家庭與社區(qū)之關系,為社區(qū)內居家的老年人提供生活照料、家政服務、康復護理和精神慰藉等系列服務。這樣一種以社區(qū)為依托的養(yǎng)老模式,其最大特點是實現(xiàn)了人本理念和成本效益原則的結合----既使老年人生活在自己熟悉的人際關系網中,又可以避免社區(qū)資源的浪費,還能解決部分人群(如“4050”女性)的就業(yè)問題。因此,社區(qū)居家養(yǎng)老有市場的成分(如購買服務),但福利性是其主要特色。

圖1 社會養(yǎng)老保障體系框架

二、我國社區(qū)居家養(yǎng)老模式的運行現(xiàn)狀

隨著養(yǎng)老服務社會化改革的推進,我國已基本形成“以居家養(yǎng)老為基礎,社區(qū)養(yǎng)老為依托,機構養(yǎng)老為補充”的老年福利服務體系。各地紛紛展開試點,把社區(qū)居家養(yǎng)老作為推進養(yǎng)老服務社會化工作的重心,不斷加強和完善社區(qū)照料的依托功能,形成了各具特色的社區(qū)居家養(yǎng)老模式。

1. 主要模式

(1) 上海模式----走服務綜合性、管理規(guī)范化的發(fā)展之路

上海是我國最早進入人口老齡化的城市,也是我國人口老齡化程度最為嚴重的城市。作為對日益嚴峻的老齡化危機的回應,上海市在全國較早開展社區(qū)居家養(yǎng)老服務,現(xiàn)已初具規(guī)模。上海市18個區(qū)縣共有234家社區(qū)助老服務社,283家社區(qū)老年人日間照料中心,339家社區(qū)老年人助餐服務點,5824家社區(qū)老年活動室,3.2萬名居家養(yǎng)老工作人員,為21.9萬名居家老人提供社區(qū)居家養(yǎng)老服務;其中,為20.5萬名老人提供上門服務,有12.9萬名老人經評估得到服務補貼[4]。

在規(guī)范化管理方面,上海市對社區(qū)居家養(yǎng)老的服務對象、具體補貼范圍和標準、資金來源和結算辦法以及養(yǎng)老服務需求評估等方面進行了具體規(guī)定,并加大養(yǎng)老服務的業(yè)務培訓力度,加快養(yǎng)老服務信息化、標準化建設進程[5]。在人口老齡化最為嚴重的靜安區(qū),已形成了居家養(yǎng)老管理服務三級網絡。

依托社區(qū)向老年人提供綜合性服務,實行規(guī)范化和標準化管理,是上海市社區(qū)居家養(yǎng)老模式的主要特點,它對我國社區(qū)居家養(yǎng)老的未來發(fā)展有一定的引領作用。

(2) 武漢百步亭模式----凸顯志愿者作用

目前,武漢60歲以上老年人口已達114萬人(其中三成為空巢老人),約占全市總人口的13.77%[6]。在這種背景下,武漢市充分發(fā)揮社區(qū)志愿者的作用,號召全市67萬名社區(qū)志愿者與空巢老人結對子,提供以精神慰藉、照料陪護為主的居家型敬老愛老服務。其中,最具特色的是武漢市百步亭花園社區(qū)的志愿為老服務項目。

百步亭社區(qū)以各居委會為單位,組織志愿者參加“黨員一對一關愛服務隊”、“小菜籃志愿者服務隊”、“情暖空巢服務隊”等與空巢老人結對子的社區(qū)專項服務活動。各居委會還建立了65歲以上老人的詳細信息檔案,為開展針對性的結對服務提供依據。志愿者這一社會元素在社區(qū)居家養(yǎng)老服務中發(fā)揮了巨大的作用,它以鄰里關系為紐帶,用人性化的關懷帶給了空巢和孤寡老人以“家”的溫馨。

(3) 昆明模式----融入企業(yè)元素

截至2008年底,昆明市60歲以上的戶籍老年人口為76.3萬余人,占全市總人口的14.45%,且以每年超過3.5%的速度增長。昆明市現(xiàn)有社會化養(yǎng)老機構46所,其中公辦6所,民辦40所,登記床位共6800個,入住人數共3355人,入住率尚不足50%[7],家庭養(yǎng)老壓力巨大。為解決昆明的養(yǎng)老問題,探索為老服務發(fā)展新模式,昆明市在老年人相對集中的西山區(qū)棕樹營街道辦事處建立“昆明市社區(qū)居家養(yǎng)老服務中心”,支持企業(yè)興辦養(yǎng)老服務產業(yè)。目前已開展的居家養(yǎng)老服務項目包括設備銷售租賃服務以及專業(yè)護工服務等。把傳統(tǒng)的照料型居家養(yǎng)老方式轉變?yōu)樽o理型居家養(yǎng)老方式,將專業(yè)的養(yǎng)老護理人員與專業(yè)的養(yǎng)老護理設備相結合,昆明市致力于探索全國首個將護理理念納入養(yǎng)老的專業(yè)養(yǎng)老服務平臺,走可持續(xù)發(fā)展的產業(yè)化道路。

2. 模式評析

通過比較發(fā)現(xiàn),各地推行的社區(qū)居家養(yǎng)老模式雖各具特色,但在實際運行中有一些共同之處。首先,在服務對象方面,基本按照老年人的年齡、收入、健康狀況等個體差異區(qū)別對待,使得提供的服務更具彈性;其次,在所涉及的項目內容上,基本覆蓋了生活照料、精神慰藉、個人發(fā)展等方面,符合老年人各方面的福利需求;再次,在服務提供的方式上,實行有償服務與貨幣補貼、“服務券”補貼相結合;最后,在資金來源方面,主要通過財政補貼、福利彩票和社會捐贈等方式籌集居家養(yǎng)老服務工作專項資金。

同時也應該看到,雖然我國社區(qū)居家養(yǎng)老服務發(fā)展迅速,但就目前總體狀況而言,社區(qū)居家養(yǎng)老模式還處于發(fā)展階段,農村社區(qū)建設滯后,專業(yè)化的社區(qū)服務更顯匱乏。制約社區(qū)居家養(yǎng)老進一步發(fā)展的困難和障礙,主要表現(xiàn)在:

第一,政策法規(guī)不健全。目前,我國除京、津、滬等城市外,各地對居家養(yǎng)老服務實施方案都缺乏明確的政策(法規(guī))規(guī)定及中長期發(fā)展規(guī)劃。如此一來,政策實施的系統(tǒng)性、連續(xù)性、一致性、協(xié)調性將受到拷問,居家養(yǎng)老服務發(fā)展的持續(xù)性面臨挑戰(zhàn)。另外,現(xiàn)有法規(guī)中對非營利組織的優(yōu)惠政策、民辦企業(yè)的運作規(guī)范等都明顯缺失,這也極不利于其進一步發(fā)展。

第二,資金短缺。一方面,由于社區(qū)養(yǎng)老服務具有社會福利的剛性,社區(qū)養(yǎng)老服務支出具有不斷上升的趨勢;另一方面,隨著人口老齡化的加劇,老年人對社區(qū)服務資源的需求日益多元化和高水平化。這兩方面因素都會導致主要依靠民政部門投入、部分來自福彩資助的傳統(tǒng)籌資模式面臨困境。不解決資金來源的多元化和可持續(xù)性問題,將難以維系社區(qū)居家養(yǎng)老的服務提供、人員培訓以及基礎設施的建設。

第三,志愿者隊伍及專業(yè)人員缺乏。從數量上看,雖然部分城市的社區(qū)志愿者十分活躍,在為老上門服務中起到了關鍵性作用,但就全國而言,社區(qū)志愿服務隊伍普遍缺乏,有的社區(qū)甚至根本沒有建立志愿服務站。從志愿服務的管理上看,大多數社區(qū)缺乏量化的評估體系和長效激勵機制,志愿者更多是基于道德的考慮而進行無償服務。至于從業(yè)人員的專業(yè)性,“我國目前從事社區(qū)養(yǎng)老工作的絕大部分是沒有受過專業(yè)訓練、不具備專業(yè)知識或者下崗和再就業(yè)的工作人員”[8]。

三、社區(qū)居家養(yǎng)老模式的可持續(xù)發(fā)展之路

經過近二十年的發(fā)展,我國的社區(qū)養(yǎng)老服務已初具規(guī)模,但是,從整體上看,我國的社區(qū)養(yǎng)老社會化服務水平還比較低,發(fā)展很不平衡,尚不能完全滿足老年人不斷提高的生活需要。因此,為化解老齡化風險,保障老年人安享晚年,還須探索社區(qū)居家養(yǎng)老模式的可持續(xù)發(fā)展路徑。

1. 責任建構國家、社會、家庭和個人在社區(qū)居家養(yǎng)老模式中的責任定位

責任定位的準確性與合理性是社區(qū)居家養(yǎng)老模式可持續(xù)發(fā)展的關鍵。根據Litwak和Sussman等學者提出的“平衡理論”和“責任分擔理論”[9],我們認為,在該制度模式中,政府、各種專業(yè)組織、家庭(個人)、社區(qū)應當基于各自的功能特點對老年人照顧進行責任分擔,實現(xiàn)老年人照顧系統(tǒng)的均衡與穩(wěn)定。政府的主要職責是:制定和完善社區(qū)居家養(yǎng)老相關法律法規(guī),落實有關優(yōu)惠政策,實施有效監(jiān)管;各種專業(yè)組織(如醫(yī)院、護理機構和專業(yè)服務機構)因其具備技術、信息、人力優(yōu)勢,應致力于為老年人提供高水平的專業(yè)護理和醫(yī)療保健;作為非正規(guī)照顧系統(tǒng)的家庭和鄰里,要充分發(fā)揮其在老年人的情感交流、精神慰藉,以及處理突發(fā)事件等方面的優(yōu)勢和功能;社區(qū)作為聯(lián)系正規(guī)照顧系統(tǒng)和非正規(guī)照顧系統(tǒng)的紐帶,理應在社區(qū)居家養(yǎng)老模式中發(fā)揮關鍵性作用,如依托社區(qū)居委會等中介組織,整合社區(qū)內人財物資源,一方面支持家庭對老人的照料,另一方面提升社區(qū)養(yǎng)老綜合服務能力。

2. 制度設計分層與配套

為實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展,社區(qū)居家養(yǎng)老模式在制度設計上,還必須對自身進行合理的分層與定位,以適應不同層次老年人群的需要。同時,還要完善其他配套性社會保障制度(如收入保障、醫(yī)療保障等),以充分整合、利用有限資源,發(fā)揮居家養(yǎng)老服務的最大社會效益。

(1) 分層

社區(qū)居家養(yǎng)老模式的分層設計體現(xiàn)在兩個方面。從宏觀上看,在居家養(yǎng)老模式發(fā)展尚不成熟的條件下,應注意社區(qū)居家養(yǎng)老與家庭養(yǎng)老、機構養(yǎng)老的層次性銜接,以便順利實現(xiàn)從家庭養(yǎng)老向社區(qū)居家養(yǎng)老的過渡。從微觀上看,在社區(qū)居家養(yǎng)老方式內部,應根據年齡、身體狀況、收入水平、文化程度等因素對老年人進行分類,以滿足其不同層次的需要。圖2展示了不同養(yǎng)老方式之間的層次結構。

圖2 不同養(yǎng)老方式的層次結構

(2) 配套

作為一種長期項目,養(yǎng)老是一項對資源(資金和服務)依賴性很強的系統(tǒng)工程。要想維持社區(qū)居家養(yǎng)老服務持續(xù)而有效的運行,穩(wěn)定的資金保障和服務供給至關重要。而這些資源的獲取,僅僅靠社區(qū)或志愿者的努力是難以為繼的,需要從制度層面予以確認。發(fā)展社區(qū)居家養(yǎng)老所需的配套措施主要包括收入保障制度(養(yǎng)老保險、社會救助等)、醫(yī)療保健制度(醫(yī)療衛(wèi)生服務、醫(yī)療保險、醫(yī)療救助等)和相關服務等。圖3展示了社會保障制度對社區(qū)居家養(yǎng)老服務的支持作用。我國目前正致力于建設覆蓋城鄉(xiāng)居民的社會保障體系,這為社區(qū)居家養(yǎng)老的持續(xù)發(fā)展提供了強有力的支撐。它同時也說明了一個道理,包括社區(qū)居家養(yǎng)老在內的福利性社會的發(fā)展需要基本的制度建設。

圖3 社區(qū)居家養(yǎng)老與社會保障制度的關系

3. 技術層面的完善

(1) 健全法律法規(guī),整合各類資源

首先,統(tǒng)一和完善相關法律法規(guī)與政策,減少和消除彼此不一致的情況。如我國的《老年人權益保障法》以家庭養(yǎng)老為基本理念,“而各項居家養(yǎng)老的政策是以社會福利社會化思想體系為指導而制定的”[10],這難免會造成操作中的矛盾,因而,政策與法律法規(guī)亟待統(tǒng)一。其次,各級政府應形成一個完整的社區(qū)居家養(yǎng)老服務政策體系,綜合覆蓋社區(qū)養(yǎng)老服務設施建設、服務收費、社區(qū)管理、民間組織參與的優(yōu)惠項目等內容,使該項制度的發(fā)展步入規(guī)范化、法制化軌道。最后,逐步打破各部門間條塊分割的利益格局,整合民政、國土規(guī)劃、衛(wèi)生及社會保障部門的資源,落實對老年人權益和老年社區(qū)建設的保障措施。

(2) 拓寬資金來源渠道,形成多元化籌集機制

針對目前資金籌集渠道單一的狀況,“國家通過發(fā)行社會保障基金福利彩票,來增加社?；稹盵11];地方上可以建立居家養(yǎng)老基金,鼓勵企業(yè)、社會團體和個人捐助。同時,吸納民間資本,開拓社區(qū)居家養(yǎng)老服務產業(yè)化之路,根據老年人的實際承受能力,制定不同檔次的服務標準,實行有償服務和低償服務,豐富資金來源。

(3) 建立一支專業(yè)人員與志愿者相結合的社區(qū)居家養(yǎng)老服務隊伍

解決老年人的護理問題尤其需要一支人員穩(wěn)定、素質較高的專業(yè)化隊伍。專業(yè)化隊伍的打造需要時間、政策和創(chuàng)新。目前我國正在進行醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革,充實和發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務中心為培養(yǎng)專業(yè)的社區(qū)居家養(yǎng)老服務隊伍提供了契機。另外,專業(yè)養(yǎng)老平臺機制的介入也能提高社區(qū)居家養(yǎng)老服務的專業(yè)化水平,昆明模式就是一個很好的例子。在志愿者隊伍建設方面不僅要擴展隊伍數量,更要注重管理的科學性和規(guī)范化,諸如 “道德銀行”、“時間儲蓄”(Time Bank)和“老年生活互助”,都是可資借鑒的管理方式,它們的突出特點在于能夠量化評估志愿者服務的時間和績效,并以此激勵和吸納更多志愿者參與服務。這種通過社會信譽來保障的志愿服務機制比單純依靠個人道德來維系的機制更具可持續(xù)發(fā)展的潛力。

(4) 實現(xiàn)社區(qū)居家養(yǎng)老信息化、人性化和個性化服務

西方發(fā)達國家發(fā)展社區(qū)居家養(yǎng)老的一個重要經驗是實現(xiàn)了老年人基本信息建設電子化、為老服務信息化。我國社區(qū)居家養(yǎng)老服務業(yè)的不斷發(fā)展也提出了全方位的網絡信息化覆蓋的要求,亟待建立和完善社區(qū)網絡呼叫、電話求助等服務系統(tǒng),使居家老人在需要幫助時,只需按呼叫系統(tǒng)就能得到及時的服務?！氨Ｕ侠夏耆讼硎苡凶饑赖睦夏晟睢笔侨诵曰P懷的體現(xiàn),我國社區(qū)居家養(yǎng)老在服務項目的設計上應更加注重對老年人的精神關愛,以及他們對于自我實現(xiàn)和個性發(fā)展的需求,不斷豐富服務的內容和形式,使老年人不僅“老有所養(yǎng)、老有所醫(yī)”,更要達到“老有所為、老有所學、老有所樂”的目標。

在人口老齡化背景下,傳統(tǒng)的養(yǎng)老模式已無能為力,社區(qū)居家養(yǎng)老模式因其固有的經濟成本低、社會效益顯著、人文關懷性強的特點,成為化解人口老齡化風險的一劑良方。針對現(xiàn)行社區(qū)居家養(yǎng)老模式在城市運行過程中出現(xiàn)的種種弊端以及在農村發(fā)展滯后的現(xiàn)象,我們認為,這一養(yǎng)老模式的可持續(xù)發(fā)展之路在于,在老年發(fā)展目標的指引下,明確相關主體的責任分擔,對制度進行科學的分層與配套設計,充分利用覆蓋全民社會保障制度建立的有利條件,整合資源,規(guī)范管理,完善技術手段,實現(xiàn)社區(qū)居家養(yǎng)老模式的可持續(xù)發(fā)展。

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