社區(qū)腦卒中康復(fù)適宜技術(shù)對腦卒中患者社會功能活動的影響

江曉峰 ，胡雪艷 ，熊國星 ，戴紅

康復(fù)治療是腦卒中治療中不可缺少的重要環(huán)節(jié)之一。腦卒中患者不僅需要專業(yè)醫(yī)師的精心治療及指導(dǎo)，更需要系統(tǒng)、有序、連續(xù)和持久的康復(fù)過程。因此，對于眾多腦卒中患者來說，只有回到社區(qū)堅(jiān)持訓(xùn)練，才能保持其康復(fù)的效果，否則早期恢復(fù)的功能可能會再次喪失[1]。然而，目前在我國社區(qū)康復(fù)還存在許多問題，技術(shù)和人才缺乏成為制約社區(qū)康復(fù)發(fā)展的兩大瓶頸。腦卒中社區(qū)康復(fù)適宜技術(shù)在操作層面上簡單易學(xué)、易教易會，是一種適合社區(qū)康復(fù)的有效技術(shù)。本研究通過應(yīng)用腦卒中社區(qū)康復(fù)適宜技術(shù)對社區(qū)腦卒中患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，探討其對腦卒中患者社會功能活動的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年5月～2009年10月在長青園社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、景泰社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、西革新里社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站及馬家堡社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的腦卒中患者中，按照入選標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)及自愿參加的原則共選擇腦卒中患者38例，其中男性27例，女性11例；年齡37～72歲，平均(57.23±6.54)歲；腦出血13例，腦梗死25例；發(fā)病時間 3～38個月，平均(14.76±3.37)個月。診斷符合全國第四次腦血管病會議制定的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，并經(jīng)頭顱CT或MRI檢查證實(shí)。

入選標(biāo)準(zhǔn):①生命體征穩(wěn)定，無嚴(yán)重心、肝、腎等臟器病變，無感覺性失語、嚴(yán)重精神障礙或認(rèn)知功能障礙；②患者或家屬簽署知情同意書，并承諾保證堅(jiān)持治療3個月以上。

排除標(biāo)準(zhǔn):①非本地常住人口，和/或無法隨訪；②有嚴(yán)重認(rèn)知功能或精神障礙、癡呆、有聾啞病史；③肝腎功能不全、充血性心力衰竭、藥物不能控制的惡性高血壓、惡性腫瘤、呼吸功能衰竭；④不能堅(jiān)持3個月治療。

脫落判斷標(biāo)準(zhǔn):①不能堅(jiān)持3個月訓(xùn)練；②集體訓(xùn)練缺勤總次數(shù)超過12次，或連續(xù)超過6次。

1.2 研究方法 將編制好的腦卒中社區(qū)康復(fù)簡易技術(shù)培訓(xùn)手冊、訓(xùn)練光盤、康復(fù)訓(xùn)練日歷及腦卒中康復(fù)知識普及手冊發(fā)放給入組患者及其家屬。要求入組患者及其家屬按時在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站參加集體訓(xùn)練，每周2次，每次2 h；同時每周必須保證在家訓(xùn)練同樣內(nèi)容3次，每次2 h。集體訓(xùn)練包括兩部分內(nèi)容:康復(fù)訓(xùn)練和康復(fù)知識學(xué)習(xí)。

1.3 訓(xùn)練方法 社區(qū)康復(fù)適宜技術(shù)是以集體訓(xùn)練結(jié)合家庭訓(xùn)練為基本形式、以意向性節(jié)律為基本方法的康復(fù)訓(xùn)練。內(nèi)容包括肩、肘、腕、髖、膝、踝等關(guān)節(jié)的活動、身體重心的轉(zhuǎn)移、軀干活動、手的抓握和放松、中線活動等。該訓(xùn)練通過意向性節(jié)律(如述說“交叉我的雙手”或“舉起我的雙手”以后，緩慢口述節(jié)律:1、2、3、4、5)和視聽覺刺激(引導(dǎo)語/動作)綜合指導(dǎo)，教會患者完成各種動作的正確方法。包括臥位訓(xùn)練、坐位訓(xùn)練、坐位到站位訓(xùn)練、站位訓(xùn)練、日常生活活動訓(xùn)練5大部分。

康復(fù)訓(xùn)練包括集體訓(xùn)練(每周2次)和家庭訓(xùn)練(每周3次，每次不少于1.5 h，分多次完成)。

集體訓(xùn)練:在引導(dǎo)員帶領(lǐng)下，患者根據(jù)個體情況，完成坐位訓(xùn)練和日常生活活動訓(xùn)練或者是坐位訓(xùn)練/立位訓(xùn)練/日常生活活動訓(xùn)練。引導(dǎo)員需逐次教會患者，并不斷反復(fù)帶領(lǐng)患者練習(xí)直到患者熟練掌握。每次訓(xùn)練結(jié)束時，引導(dǎo)員按要求帶領(lǐng)患者溫習(xí)所學(xué)過的動作，并教會患者如何將所學(xué)的動作融入日常生活中去，以及在日常生活中需要避免哪些可以強(qiáng)化痙攣模式的行為，所有內(nèi)容反復(fù)重復(fù)。

家庭訓(xùn)練:患者每天需要按照規(guī)定在家屬的指導(dǎo)和保護(hù)下跟著訓(xùn)練光盤完成每周集體訓(xùn)練學(xué)習(xí)的全部訓(xùn)練內(nèi)容。要用正確的方法完成臥位到坐位轉(zhuǎn)換，要用學(xué)過的方法盡可能自己穿衣、褲及鞋襪，正確的方法從坐位到站位轉(zhuǎn)換，休息時要用正確的坐姿等。家屬在患者整個治療過程中所起的作用非常關(guān)鍵。他們需要陪同患者學(xué)習(xí)康復(fù)知識、訓(xùn)練方法以及在訓(xùn)練時協(xié)助引導(dǎo)員保護(hù)、指導(dǎo)和糾正患者的錯誤姿勢。

1.4 評定方法 入組患者分別在康復(fù)治療前和治療3個月后，應(yīng)用社會功能活動問卷(Functional Activities Questionnaire，F(xiàn)AQ)評測社會活動能力。FAQ是評定患者在家庭和社會活動中的獨(dú)立功能能力的量表，其信度、效度已經(jīng)通過驗(yàn)證，包括算賬能力、工作能力等10個項(xiàng)目。問卷由患者家屬對患者進(jìn)行評定。該量表各項(xiàng)評分:0分代表正常(或能做，但從未做過)；1分代表困難，但可獨(dú)立完成(雖從未做過，家屬認(rèn)為患者完成該任務(wù)困難，但尚可獨(dú)立完成)；2分代表需要幫助；3分代表完全依賴他人。該量表總分為30分，得分越高，社會活動能力越差。

1.5 統(tǒng)計分析 統(tǒng)計分析采用SPSS 13.0 for Windows統(tǒng)計分析軟件進(jìn)行分析。定量資料中，數(shù)據(jù)呈正態(tài)分布的，采用(±s)；數(shù)據(jù)呈非正態(tài)分布的，采用中位數(shù)、上下四分位數(shù)進(jìn)行描述性分析?？祻?fù)治療前后社會功能活動各分項(xiàng)得分的比較采用配對秩和檢驗(yàn)，各總分的比較采用配對t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

38例患者均完成3個月康復(fù)訓(xùn)練。

2.1 治療前后社會功能活動各項(xiàng)得分 與訓(xùn)練前相比，社會功能10項(xiàng)指標(biāo)中有1項(xiàng)有改善(P＜0.05)，有7項(xiàng)明顯改善(P＜0.01)。見表1。

表1 治療前后社會功能各條目得分情況[n(%)]

2.2 總分 康復(fù)治療后社會功能活動總分為(8.11±4.01)分，得分顯著低于治療前情況(P＜0.001)，表明社會功能活動能力高于治療前情況。見表2。

表2 康復(fù)治療前后社會功能總分變化

3 討論

3.1 腦卒中社區(qū)康復(fù)適宜技術(shù)的特點(diǎn)

3.1.1 意向性節(jié)律 意向性節(jié)律是在提出目標(biāo)動作后，邊口述節(jié)律，邊完成動作，可以引導(dǎo)患者遵循節(jié)律完成動作。一旦形成節(jié)律，可強(qiáng)化條件反射，促進(jìn)動作的學(xué)習(xí)，而且有助于提高患者運(yùn)動協(xié)調(diào)能力，更好地學(xué)習(xí)正確的運(yùn)動模式。意向性節(jié)律是訓(xùn)練方法的基礎(chǔ)成分，通過視、聽、言語和有節(jié)律的動作的結(jié)合，可以促使患者的大腦皮層對患側(cè)肢體隨意運(yùn)動恢復(fù)的控制:即運(yùn)動動機(jī)的形成——“決定”；運(yùn)動程序的設(shè)計、編制、排序——“計劃”；“運(yùn)動指令”的發(fā)出、傳導(dǎo)；啟動和“實(shí)施運(yùn)動”等整個隨意動作的形成過程。Chan對節(jié)律性意向的作用與上述分析一致，并提出，有節(jié)奏的言語描述，既訓(xùn)練患者的言語功能，還可以通過言語和聽覺的反饋加強(qiáng)皮層對運(yùn)動的控制；有助于小組內(nèi)的行動一致，加強(qiáng)協(xié)調(diào)；排除干擾，使注意力集中，有利于創(chuàng)造一個良好的治療環(huán)境與氛圍，促進(jìn)患者的參與程度，并取得效果[3]。本研究中，常有患者反映言語功能和抑郁情緒改善、社交能力增強(qiáng)，也印證了Chan的分析。

3.1.2 集體治療 集體治療是腦卒中社區(qū)康復(fù)適宜技術(shù)的又一個特點(diǎn)，具有很多優(yōu)點(diǎn)。Pothuma認(rèn)為，通過小組活動，患者可以分享信息，獲得希望，分擔(dān)困難，互相幫助，互相模仿和學(xué)習(xí)，學(xué)會新的行為，獲得歸屬感[4]；Cotton等認(rèn)為，小組能提高患者主動性，對患者的學(xué)習(xí)與訓(xùn)練起到刺激與激勵作用，促進(jìn)運(yùn)動技能的學(xué)習(xí)，增強(qiáng)社會交往活動與能力。這是傳統(tǒng)治療無法達(dá)到的[5]。在集體訓(xùn)練的條件下，患者可通過互相了解、互相學(xué)習(xí)，提高情緒和士氣，產(chǎn)生訓(xùn)練的興趣，磨煉堅(jiān)持練習(xí)的意志；集體訓(xùn)練還可以培養(yǎng)集體主義精神和良好人格，互相監(jiān)督，互相競爭，共同完成“終身性的康復(fù)治療”的任務(wù)。

3.1.3 循序漸進(jìn)、融會貫通 先從簡單的動作開始訓(xùn)練，或?qū)㈦y度較大的動作分解成幾個小的動作進(jìn)行訓(xùn)練，待小的動作熟練后再串聯(lián)起來進(jìn)行訓(xùn)練，使患者容易獲得成就感，從而增強(qiáng)信心。

3.1.4 強(qiáng)調(diào)訓(xùn)練的連貫性、重復(fù)性和持續(xù)性 腦卒中社區(qū)康復(fù)適宜技術(shù)要求患者除集體訓(xùn)練外，其他任何時間都作為練習(xí)時間，強(qiáng)調(diào)在一天的生活活動中，要實(shí)踐一切需要訓(xùn)練和已經(jīng)學(xué)習(xí)的內(nèi)容，以自然的形式進(jìn)行。例如在吃飯時/洗菜做飯時/如廁、入浴時練習(xí)屈曲雙肘；要隨時按照要領(lǐng)堅(jiān)持進(jìn)行訓(xùn)練。使生活的每一個時刻都成為患者學(xué)習(xí)及訓(xùn)練的機(jī)會，并鼓勵患者將這種意識持續(xù)終生，以提高和鞏固康復(fù)效果。并在學(xué)會一些實(shí)用動作后，為患者提供練習(xí)的機(jī)會，調(diào)動他們應(yīng)用該技術(shù)的積極性。

3.2 腦卒中社區(qū)康復(fù)適宜技術(shù)對腦卒中患者社會功能活動的改善作用 過去世界衛(wèi)生組織(WHO)將腦卒中預(yù)后分為殘損、殘疾和殘障3期，而近年來WHO用活動受限和參與受限代替了殘疾和殘障。這些反映了殘疾人康復(fù)最理想的預(yù)后是增加在社會生活中生活和參與的能力。

本課題采用FAQ分別評測治療前及治療3個月后腦卒中患者的社會功能活動能力。經(jīng)過3個月的治療，患者FAQ評分顯著降低，提示腦卒中患者的社會功能活動能力顯著提高。其可能原因:①集體訓(xùn)練模式，為患者提供互相學(xué)習(xí)、互相影響、互相交流、互相監(jiān)督及互相競爭的集體氛圍，對于提高患者的交流能力、改善心理狀況、融入社會生活有很好的促進(jìn)作用；②腦卒中社區(qū)康復(fù)適宜技術(shù)強(qiáng)調(diào)整體觀念，將患者作為“全人”來對待，對他們的運(yùn)動功能、語言、智力、情緒、性格、人際關(guān)系、意志、生活技能等結(jié)合起來進(jìn)行訓(xùn)練，使他們得到全面康復(fù)；③集體訓(xùn)練和家庭訓(xùn)練為腦卒中患者提供豐富的環(huán)境和對各種感官的刺激，可以改善腦的功能。當(dāng)環(huán)境、社交和運(yùn)動因素相結(jié)合時，人的行為改善最為明顯[6-7]。

總之，腦卒中康復(fù)適宜技術(shù)簡單易行、易學(xué)易會、成本低廉，可因地制宜的進(jìn)行操作，可有效的提高患者的社會功能活動能力。

[1]沈永梅，王彤，劉起展.社區(qū)康復(fù)建設(shè)的設(shè)想[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2007，22(8):743-745.

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[3]Chan E.Observation of the Different Uses of Rhythmical Intention at the Peto Institute[M].//Tatlow A.The Hong Kong Conductive Education Source Book.Hong Kong:Star View Design&Printing Co Ltd.，1993.

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