寓科研思路于臨床康復(fù)醫(yī)學(xué)教學(xué)之中

劉忠良,崔立晶,段曉琴,孫家勇

隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的不斷發(fā)展和新的醫(yī)學(xué)模式的建立,臨床、預(yù)防、保健、康復(fù)構(gòu)成了完整的醫(yī)學(xué)體系,沒有康復(fù)的醫(yī)學(xué)不能算是完整的醫(yī)學(xué)?？祻?fù)醫(yī)學(xué)的教學(xué)也成為整個(gè)醫(yī)學(xué)教學(xué)體系中不可缺少的重要組成部分。同時(shí)在學(xué)習(xí)過程中,我們不能滿足于將康復(fù)知識簡單地傳授給學(xué)生,身處教學(xué)醫(yī)院的教師還有一個(gè)重要任務(wù),那就是如何把科研的思路融入教學(xué)之中。隨著我國教育體制的改革,單純培養(yǎng)學(xué)習(xí)型的學(xué)生已經(jīng)不能滿足社會(huì)發(fā)展對學(xué)生的需要,把教學(xué)和科研有機(jī)地結(jié)合起來是造就創(chuàng)新型人才的重要途徑,應(yīng)貫穿教學(xué)的始終[1]。教師應(yīng)該在教學(xué)中有意識地培養(yǎng)學(xué)生的科研思維能力,時(shí)刻注意把好的科研思路傳授給學(xué)生,使他們的思想和智慧受到啟迪,在以后的臨床、科研工作中對其加以利用[2]。下面筆者將就如何寓科研思路于臨床康復(fù)醫(yī)學(xué)教學(xué)之中加以闡述。

1 在總論的教學(xué)中

首先,在總論的教學(xué)中應(yīng)該以科普的形式、用大量的圖片來介紹康復(fù)醫(yī)學(xué),或以“您了解康復(fù)醫(yī)學(xué)嗎?”作為第一堂課,讓學(xué)生們對康復(fù)醫(yī)學(xué)有一個(gè)整體的認(rèn)識,從而激起他們學(xué)習(xí)康復(fù)醫(yī)學(xué)的興趣。興趣和需要是最好的老師,也是科研思路產(chǎn)生的動(dòng)力和試金石,培養(yǎng)創(chuàng)新意識的源泉[3]。實(shí)施科研型教學(xué)模式有利于學(xué)生社會(huì)責(zé)任心和專業(yè)事業(yè)心的培養(yǎng),有利于科學(xué)態(tài)度和創(chuàng)新品格的形成,有助于發(fā)現(xiàn)和解決問題能力的培養(yǎng),有助于培養(yǎng)學(xué)生的團(tuán)結(jié)合作精神,有利于激發(fā)學(xué)生研究、探索、創(chuàng)新的欲望[4]。

1.1 在康復(fù)醫(yī)學(xué)的組成及工作方式教學(xué)中 讓同學(xué)們懂得科研工作必須要有團(tuán)隊(duì)的精神,任何科研成果的取得都是團(tuán)隊(duì)共同智慧的結(jié)晶。在有關(guān)康復(fù)醫(yī)學(xué)地位的教學(xué)中,我們要滲透給學(xué)生這樣的觀點(diǎn)：隨著人們生活水平的不斷提高和社會(huì)的不斷進(jìn)步,人們對康復(fù)的需求越來越多、質(zhì)量要求越來越高,人們不再滿足于治病救命,而更注重病后的生活質(zhì)量。這都需要我們康復(fù)科研人員努力為他們提供切實(shí)可行的康復(fù)措施和手段,這樣就能激發(fā)學(xué)生的好奇心,從而激發(fā)他們的科研動(dòng)力。

1.2 在關(guān)于殘疾問題的教學(xué)中 要讓同學(xué)們了解到我國目前擁有殘疾人口約8300萬人,相當(dāng)于加拿大人口的3倍等流行病學(xué)資料。因?yàn)橛羞@么大的一個(gè)群體需要我們?nèi)シ?wù),說明我國康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展是方興未艾的,為了讓殘疾人和我們正常人一樣擁有碧水藍(lán)天,同時(shí)我們也是任重而道遠(yuǎn)的。我想這樣的教學(xué)一定會(huì)讓同學(xué)們心動(dòng)、讓他們有意從事此項(xiàng)事業(yè)并樂于進(jìn)行科學(xué)實(shí)驗(yàn),從而找到解決多種臨床康復(fù)醫(yī)學(xué)問題的方法。

1.3 在社區(qū)康復(fù)的教學(xué)中 要向?qū)W生們滲透我國目前的醫(yī)療改革目標(biāo)是大力發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生工作,其中社區(qū)康復(fù)是必不可少的內(nèi)容。為了讓這些人能夠在社區(qū)高質(zhì)量的生活,我們就必須研發(fā)一些經(jīng)濟(jì)實(shí)用的康復(fù)醫(yī)療器械,如支具、頸腰椎牽引器、智能型的輪椅、助行器等康復(fù)器具,最終達(dá)到在社區(qū)“人人享有康復(fù)”的目標(biāo)。

2 在康復(fù)醫(yī)學(xué)的相關(guān)基礎(chǔ)的教學(xué)中

2.1 在神經(jīng)學(xué)基礎(chǔ)的教學(xué)中 告訴同學(xué)大腦受損后具有很強(qiáng)的可塑性,這就是我們康復(fù)治療的神經(jīng)學(xué)理論基礎(chǔ),并通過大量的事實(shí)來加以佐證,旨在讓同學(xué)們樹立對腦損傷恢復(fù)的科研信心。同時(shí)也要講,美國每10年都要投入大量的人才、資金去研究大腦,從而在大腦的科研領(lǐng)域取得了一個(gè)又一個(gè)成果,如此可激發(fā)同學(xué)們基礎(chǔ)研究的興趣[5]。

2.2 在運(yùn)動(dòng)學(xué)基礎(chǔ)的教學(xué)中 講到制動(dòng)對機(jī)體的影響時(shí),可以聯(lián)想到目前骨質(zhì)疏松的患者特別多,絕經(jīng)后的女性尤為多見,而受此啟迪我們可以以骨質(zhì)疏松的動(dòng)物模型來研究雌激素、雄激素及負(fù)重訓(xùn)練、有氧運(yùn)動(dòng)、功能性電刺激(functional electrical stimulation,FES)等物理因子對骨質(zhì)疏松的影響,從而為骨質(zhì)疏松的治療提供有效的治療方法。在講到骨與關(guān)節(jié)時(shí)我們可以研究體重(過度肥胖)對骨性關(guān)節(jié)炎的影響?？赏ㄟ^動(dòng)物實(shí)驗(yàn)來觀察,也可以從另外的角度去探討過度肥胖與骨關(guān)節(jié)炎的關(guān)系,從而找到減肥對骨性關(guān)節(jié)炎的預(yù)防治療作用。

3 在康復(fù)醫(yī)學(xué)評定的教學(xué)中

在此節(jié)教學(xué)中,我們總的科研思維是任何量表都可以是我們科研的評價(jià)量表。比如說采用一種量表對患者治療前、中、后的治療效果進(jìn)行評價(jià),從而發(fā)現(xiàn)某項(xiàng)治療措施的有效性。這是我們判斷任何一種治療手段最好的方法,且可以總結(jié)出很好的學(xué)術(shù)論文。

3.1 運(yùn)動(dòng)功能評定 告訴同學(xué)們科研的靈感來源于臨床實(shí)踐,因此在康復(fù)臨床工作中必須養(yǎng)成勤思的習(xí)慣,看到患者的功能障礙就應(yīng)該尋找解決的辦法,實(shí)際上這就是科研工作的起始,從而打開同學(xué)們科研的思維。比如痙攣是我們康復(fù)科常見的比較棘手的問題,我們就可以嘗試用肉毒桿菌注射、運(yùn)動(dòng)手法、物理因子、針灸等方法去緩解痙攣,最后利用改良的Ashworth痙攣評定量表評價(jià)其痙攣的改善程度,就能寫出一篇很好的論文。

3.2 日常生活活動(dòng)能力評定 講到功能獨(dú)立性評價(jià)量表(functional independence measure,FIM)時(shí),可以延伸到住院效率的概念,住院效率=(出院時(shí)的FIM評分-入院時(shí)的 FIM評分)/住院天數(shù)。美國的醫(yī)療保險(xiǎn)是以住院效率的大小來支付醫(yī)療費(fèi)用的,那些能明顯提高住院效率的康復(fù)措施,保險(xiǎn)公司支付醫(yī)療費(fèi)用的比例自然就大。由此可以為我們的醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革提供理論依據(jù)。同時(shí)也能評價(jià)我們臨床醫(yī)療的工作質(zhì)量。

3.3 腦的高級功能及心理功能評定 腦的高級功能包括言語、認(rèn)知、吞咽等功能,尤其是輕度認(rèn)知功能障礙是當(dāng)前相關(guān)領(lǐng)域研究的熱點(diǎn),用蒙特利爾認(rèn)知評估量表(Montreal cognitive assessment,MoCA)來評價(jià),但目前的干預(yù)辦法卻很少。我們經(jīng)過臨床觀察,發(fā)現(xiàn)文字書寫、信件來往、發(fā)短信等交流方式會(huì)明顯地改善患者的輕度認(rèn)知功能障礙,因此我們就可以確立一個(gè)研究課題：“交流作業(yè)療法對輕度認(rèn)知障礙的影響”,然后用MoCA評價(jià)其效果。這樣的課題國內(nèi)外都無人涉獵,將是一篇很好的前沿文章。

4 在康復(fù)治療技術(shù)的教學(xué)中

4.1 在電學(xué)的教學(xué)中 物理因子治療可以說是我們科研開發(fā)的重中之重,在這里我們會(huì)產(chǎn)生很多好的科研思路。比如,在講到高頻電治療時(shí),大家都知道高頻電治療的禁忌證是患者體內(nèi)不能有金屬異物,若有會(huì)產(chǎn)生燙傷,那么能否利用它的這一特點(diǎn)來治療腫瘤呢?其實(shí)我們可嘗試?yán)眉{米金屬離子注射到腫瘤的部位、然后用高頻(短波、超短波、微波)電極把腫瘤部位覆蓋,這樣利用高頻產(chǎn)生的熱能(≥45℃)就可殺滅腫瘤細(xì)胞,如果我們采用的納米粒子具有親腫瘤性或攜帶腫瘤的特異性抗體,那么就實(shí)現(xiàn)了腫瘤治療的靶向性,這就是我們科研的切入點(diǎn)。再如,中藥馬錢子治療關(guān)節(jié)炎千年而不衰,但因其毒副作用較大而限制了臨床使用,那么,我們能否用離子導(dǎo)入的方法將馬錢子導(dǎo)入到關(guān)節(jié)的局部,來驗(yàn)證一下它的治療作用和機(jī)理呢?此外,我們可以大膽地設(shè)想,對于截癱這種非常殘酷的疾病,我們能否發(fā)明一個(gè)功能性的電刺激治療儀去替代損傷的脊髓功能來實(shí)現(xiàn)再支配呢?我們能否用電刺激療法來治療骨質(zhì)疏松癥呢?等等。

4.2 在光學(xué)治療的教學(xué)中 比如可以利用光動(dòng)力學(xué)反應(yīng)的原理來治療腫瘤,選用一些親腫瘤性的光敏劑或在光敏劑中攜帶腫瘤的抗體,這樣腫瘤部位的聚集性就強(qiáng),那么我們在選用光源的時(shí)候可以采用光纖的辦法直接照射到腫瘤的位置,這樣就實(shí)現(xiàn)了靶向治療,同時(shí)對正常組織的損害性可降到最低。當(dāng)然在聲、磁、水、蠟等物理因子的治療中也可以開發(fā)很多科研課題,這需要我們在臨床工作中做有心人,發(fā)現(xiàn)問題、捕捉靈感,開拓新的科研思路。

4.3 在生物力學(xué)的教學(xué)中 對于骨折的患者我們能否突破傳統(tǒng)的觀念,讓患者早期即開始負(fù)重并做功能訓(xùn)練呢?我們可以先做一個(gè)骨折的動(dòng)物模型,在制動(dòng)期我們讓動(dòng)物早期負(fù)重、開始功能訓(xùn)練,同時(shí)設(shè)立制動(dòng)組,然后對兩者在骨折愈合時(shí)間、關(guān)節(jié)活動(dòng)度及肌力等方面進(jìn)行評價(jià),從而為骨折患者術(shù)后早期負(fù)重和功能訓(xùn)練提供理論依據(jù)。當(dāng)然,隨著康復(fù)醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展,新的康復(fù)治療技術(shù)不斷涌現(xiàn),我們也需要不斷努力探索新的康復(fù)治療技術(shù),如現(xiàn)在比較新的環(huán)境心理學(xué)、中國的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)等,都包含了很多有待研發(fā)的好技術(shù)。

5 在各論的教學(xué)中

5.1 在中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的康復(fù)教學(xué)中 比如說在講到癱瘓患者的步行能力時(shí),我們能否應(yīng)用現(xiàn)有康復(fù)工程的理論和成果來解決問題呢?比如說用智能化的FES做成植入式的電極,然后通過患者自身的控制就可以達(dá)到行走、抓物、取物的目的,從而提高患者的自理能力和生活質(zhì)量。目前有關(guān)這方面的研究在國內(nèi)外都屬熱點(diǎn),都已經(jīng)取得階段性的成果。另外,帕金森病是體內(nèi)多巴胺缺乏造成的,我們設(shè)想用基因移植的方法來治療該病,就可以先在動(dòng)物模型身上進(jìn)行,若獲得成功,即可考慮應(yīng)用于人類;或者能否在大腦內(nèi)安上一個(gè)多巴胺泵,定期提供多巴胺來解除臨床癥狀呢?

5.2 在骨科疾病的康復(fù)教學(xué)中

5.2.1 頸椎病 目前頸椎病的牽引治療仍然是治療各種無牽引禁忌證頸椎病的首選療法,但是目前市場上的頸椎牽引器良莠不齊,且大多采用的枕頦向上牽引的方式會(huì)使患者極不舒適,同時(shí)因?yàn)闆]有成角牽引,治療效果往往欠佳。我們都知道根據(jù)頸椎的生物力學(xué)原理,若是頸椎6、7椎間盤突出,對于頸椎曲度存在的患者,常規(guī)的向上牽引起不到牽引頸椎6、7椎體的作用,必須頸前屈25°才能起到真正的牽引效果,可見牽引的角度是決定我們治療效果的關(guān)鍵。因此我們就想能否設(shè)計(jì)一款新型的頸椎牽引器,使其變向上的牽引力為向上托的力,這樣不僅力的方向沒有改變,而且患者在治療過程中非常舒適。同時(shí)若在牽引的過程中可以加上前屈的角度,就可取得更好的牽引效果,真正達(dá)到牽引的目的。筆者認(rèn)為這種想法在不久的將來就會(huì)實(shí)現(xiàn),這將是頸椎病治療史上的一次變革。

5.2.2 骨性關(guān)節(jié)炎 我們在臨床治療中發(fā)現(xiàn)中等劑量的微波對減輕患者關(guān)節(jié)疼痛的癥狀、減少關(guān)節(jié)積液方面有很積極的作用,那么我們就可以大膽地設(shè)想,微波能否促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨的修復(fù)和減輕滑膜的炎癥呢?因此我們就可以先做骨關(guān)節(jié)炎的動(dòng)物模型,然后用不同劑量的微波給動(dòng)物做治療,療程結(jié)束后可做病理觀察,包括軟骨和滑膜的形態(tài)以及相應(yīng)化學(xué)指標(biāo)的變化,從而為治療骨關(guān)節(jié)炎提供新的思路和臨床治療依據(jù)。在做治療的同時(shí)我們也可以設(shè)立對照組(比如利用超聲波),這樣又可以對相關(guān)物理因子進(jìn)行探討研究。

5.3 內(nèi)科疾病的康復(fù) 隨著醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步,經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈成形術(shù)(PTCA)和搭橋手術(shù)已經(jīng)成急性心肌梗死的主要治療手段。那么在現(xiàn)今的醫(yī)療水平下如何讓搭橋術(shù)后的患者盡早康復(fù),減少術(shù)后的死亡率、致殘率呢?康復(fù)訓(xùn)練是最好的解決辦法。我們可以在術(shù)后的早期階段就介入康復(fù)治療,如制動(dòng)期的床上肌肉等長收縮練習(xí)、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、呼吸訓(xùn)練等,給患者設(shè)定一個(gè)周密的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃,分階段進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練,并與常規(guī)的治療組相比較,探討兩組治療方案的優(yōu)劣,從而得出康復(fù)訓(xùn)練對PTCA及搭橋術(shù)后患者康復(fù)的作用,這也是一個(gè)很好的科研項(xiàng)目。再一個(gè)疾病就是糖尿病,我們可以從運(yùn)動(dòng)處方入手,運(yùn)動(dòng)處方應(yīng)包括適宜的項(xiàng)目、強(qiáng)度、頻次、天數(shù)、注意事項(xiàng)等相關(guān)內(nèi)容,這樣患者按照運(yùn)動(dòng)處方去做康復(fù)訓(xùn)練,就能做到有的放矢,達(dá)到控制血糖、治療糖尿病的目的,因此說運(yùn)動(dòng)處方對糖尿病的影響將是以后研究的一個(gè)重點(diǎn)課題。

在我國,目前本科生科研還處于起步階段,但從美國本科生科研教學(xué)的發(fā)展歷史中可以看出,國家和社會(huì)科研組織對研究型大學(xué)本科生科研的資助是必不可少的重要環(huán)節(jié),這對于剛剛起步的本科生科研教學(xué)更加廣泛和深入的發(fā)展具有更加重要的現(xiàn)實(shí)意義[6]。錢偉長院士在談?wù)摻虒W(xué)與科研的關(guān)系時(shí)說：“大學(xué)必須拆除教學(xué)與科研之間的高墻,教學(xué)沒有科研做底蘊(yùn),就是一種沒有觀點(diǎn)的教育,沒有靈魂的教育?！边@充分說明教學(xué)與科研之間的關(guān)系[7]。

總而言之,我們應(yīng)在康復(fù)醫(yī)學(xué)的教學(xué)之中把科研的理念和思路傳授給學(xué)生,激發(fā)學(xué)生們對科研的興趣,啟發(fā)學(xué)生們對科研的積極性和主動(dòng)性,從而產(chǎn)生科研的靈感,為以后的科研工作打下良好基礎(chǔ)。加強(qiáng)科研素質(zhì)和能力訓(xùn)練是培養(yǎng)高層次人才的重要環(huán)節(jié)[8]。研究型大學(xué)必須改變傳統(tǒng)的適應(yīng)知識傳遞教學(xué)方式,提倡以探究為基礎(chǔ)的研究性學(xué)習(xí),特別對本科生要進(jìn)行科研訓(xùn)練,在本科高年級通過科研訓(xùn)練,完成從本科生向研究生學(xué)習(xí)的過渡[9]。我們必須摒棄過去那種空洞說教式的教學(xué)方法,把最基本的科研思維告訴學(xué)生,使同學(xué)們了解實(shí)踐出真知,在臨床工作中只有親自實(shí)踐才能發(fā)現(xiàn)問題、產(chǎn)生科研的靈感,才能把所學(xué)的知識用于科研,最后經(jīng)過科學(xué)的實(shí)驗(yàn)得到正確的結(jié)論,從而指導(dǎo)臨床?？蒲械乃季S從教學(xué)開始,在臨床實(shí)踐中形成,在臨床工作中得到應(yīng)用,這才是我們培養(yǎng)21世紀(jì)優(yōu)秀醫(yī)學(xué)人才的基本思路。科研能力培養(yǎng)的目的是增強(qiáng)學(xué)生較強(qiáng)的科研意識,嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目蒲袘B(tài)度,較大的發(fā)展?jié)摿蛣?chuàng)新精神[10]。我們的醫(yī)學(xué)人才應(yīng)該是順應(yīng)時(shí)代發(fā)展的具有良好臨床、科研、教學(xué)思維的“三位一體”的優(yōu)秀人才,這是我們的目標(biāo),相信在不遠(yuǎn)的將來定會(huì)實(shí)現(xiàn)。

[1]胡剛,羅雯,張芳琳,等.試論醫(yī)學(xué)生科研能力培養(yǎng)[J].基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育,2002,4(4)：317-318.

[2]萬英,楊燕.加強(qiáng)醫(yī)學(xué)本科生科研能力的培養(yǎng)[J].成都中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)(教育科學(xué)版),2006,8(1)：34-39.

[3]董軍,陸大祥,胡巢鳳,等.“科研式教學(xué)法”在病理生理學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用[J].基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育,2001,3(2)：103-104.

[4]葉國榮,陳達(dá)強(qiáng),吳碧艷.高校本科生教育中研究型教學(xué)模式探討[J].中國高教研究,2009,3：90-91.

[5]楊大鑒,胥方元,干錦華.培養(yǎng)和激發(fā)學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī),提高學(xué)生對康復(fù)醫(yī)學(xué)的學(xué)習(xí)興趣[J].中國康復(fù)理論與實(shí)踐,2005,11(6)：502.

[6]巴素英.美國研究型大學(xué)本科生科研的教學(xué)及趨勢[J].現(xiàn)代教育科學(xué),2004,179(2)：108-110.

[7]葛文君.關(guān)于高等學(xué)?？蒲写龠M(jìn)教學(xué)的幾點(diǎn)思考[J].哈爾濱學(xué)院學(xué)報(bào),2007,28(9)：1-3.

[8]雷德亮,陳富舟,谷蔚瓊,等.臨床醫(yī)學(xué)七年制學(xué)生科研能力培養(yǎng)新模式的探索[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué),2005,26(5)：74-75.

[9]The Boyer Commission on Educating Undergraduates：REINVENTING UNDERGRADUA TE EDUCA TION A Blueprint for America Research Universities[OL].1998.http：//naples1cc1sunysb1edu/Pres/boyer1nsf/.

[10]吳仁友,樂子良,梁蒲芳,等.七年制醫(yī)學(xué)生科研能力訓(xùn)練途徑[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育,1995,2：32-33.