術中超聲聯(lián)合神經電生理技術在功能區(qū)腫瘤中的作用研究

趙 杰 曾現偉 孫 波 張 華 崔靜飛 謝艷鳳

（1 唐山市協(xié)和醫(yī)院超聲科，河北 唐山 063004；2 山東濰坊醫(yī)學院附屬醫(yī)院，山東 濰坊 261000；3 唐山工人醫(yī)院，河北 唐山 063004；4 唐山協(xié)和醫(yī)院腦外科，河北 唐山 063004）

神經外科手術要求盡可能的切除病灶并最大限度的保留神經功能，對于毗鄰功能區(qū)和深在的病灶，精確定位是手術是否成功的難點和關鍵。術中超聲（intraoperative ultrasound，IOUS）應用于神經外科，使病變及其毗鄰解剖關系顯示更加清晰，提高診斷的敏感性和特異性；彩色多普勒超聲還可以顯示病變內部及周圍的血流動力學信息，已經成為神經外科手術中重要工具[1]。神經電生理技術的發(fā)展，可以將病灶解剖結構與功能密切聯(lián)系達到功能定位，從而實現從顯微神經外科向微創(chuàng)神經外科轉變[2]。自2008年1月至2010年12月我們應用術中超聲聯(lián)合術中腦皮層電圖監(jiān)測輔助顯微神經外科切除功能區(qū)膠質瘤38例，取得滿意效果，總結報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

本組患者38例，其中男22例，女16例；年齡18～71歲，平均43.5歲；位于左額18例，左顳葉10例，左頂葉6例子，枕葉4例。術前首發(fā)癥狀：頭痛頭暈19例，對側肢體無力7例，感覺異常3例，癲癇5例，語言障礙4例。從出現癥狀到就診時間1周～12個月，平均3周。病灶直徑18～55mm，平均35mm。

1.2 術中超聲

采用日本Aloka-2 SSD4000型彩色超聲診斷儀，探頭頻率5MHz，為術中專用探頭。術前對超聲探頭進行2%戊二醛浸泡消毒備用。常規(guī)開顱后將探頭涂抹耦合劑后連同導線套入無菌長條狀塑料袋中，掃描間期持續(xù)滴注生理鹽水。記錄成像速度，影像以像素記錄存檔。打開硬膜后，行術中超聲，根據病變位置，設計到病灶區(qū)域最短路徑，依據定位信息指導設計皮層切口及手術路徑；發(fā)現病灶后，測量病灶的大小、至硬膜的距離、與周圍組織結構的關系，并用彩色多普勒（color doppler flowing imaging，CDFI）觀察病灶內部及周邊的血供情況及毗鄰血管關系；術中超聲輔助下潛行入路，避開功能區(qū)，以減少功能皮層損傷。手術過程中可隨時在超聲引導下動態(tài)了解和確定所到達的解剖部位，結合術前CT、MRI等資料，判斷手術操作的進度、病變切除程度及與周圍結構毗鄰關系；病變鏡下全切后常規(guī)再行超聲檢查，有懷疑者取殘留組織送術中病理，力爭全切除。

1.3 皮層腦電監(jiān)測

日本光電公司32導術中皮層腦電監(jiān)測系統(tǒng)，檢測腫瘤周圍皮層的異常放電，對切除后仍有明顯放電的皮層采用低功率熱灼。

1.4 麻醉方法

采用布比卡因局部神經阻滯，靜脈滴注丙泊酚及瑞芬太尼、靶控給藥、頭架固定、BIS監(jiān)測，根據BIS值調控靶控給藥濃度。待術中功能區(qū)定位時停用異丙酚及瑞芬太尼、喚醒患者、進行運動與語言監(jiān)測。

1.5 電生理檢測

Osiris Neurostimulator電刺激器，雙極間距5mm，刺激參數：雙向方波；SF：60Hz；T：1ms；ST：4s；I：2～15mA，遞增1～2mA。2～4mA開始，由導航引導，先刺激解剖定位的基本運動區(qū)（中央前回）和輔助運動區(qū)（額上回后部），再由病變后界向前進行刺激。皮層下刺激在術中懷疑為投射纖維部位實施。刺激位置間隔8～10mm，每點刺激2次。刺激陽性反應區(qū)進行數碼標記。陽性反應為引出患者相應肌肉運動，如對側手指（趾）、腕關節(jié)或前臂肌肉收縮等。語言中樞主要指左側運動性語言區(qū)（Broca區(qū)）和感覺性語言區(qū)（Wernicke區(qū)），方法同運動區(qū)定位，清醒狀態(tài)下，刺激后4s內患者出現數數中斷、數數錯誤、閱讀幻燈錯誤，言語混亂或其他類型言語障礙標記此處為語言區(qū)。感覺區(qū)為對側肢體或面部誘發(fā)出異常感覺。

1.6 觀測指標

在手術切除病變過程中，患者重復進行一系列的運動和語言任務。如患者出現上述異常，立即進行皮層下電刺激，確認是否存在重要傳導束。通過皮層或皮層下直接電刺激確定的功能區(qū)，均是手術不能損傷的部位。通常運動區(qū)和感覺區(qū)只要保留這些功能區(qū)即可，但語言區(qū)需要保留這些區(qū)域外1cm的范圍。術中密切注意患者呼吸情況、顱內壓變化、有無癲癇發(fā)作，必要時對癥處理。

2 結 果

2.1 術中超聲和電生理監(jiān)測

所有病變均能直接在硬膜外精確定位，定位準確率達100%；除能顯示病變位置外，還能顯示病變離皮層距離，范圍以及同側腦室等結構的關系。2例術前影像學檢查未提示有血管毗鄰，術中超聲顯示并經手術證實。

本組所有例患者在術中均配合良好，停藥后均能成功喚醒?；具\動區(qū)主要指中央前回，電刺激時可有兩種表現：當電流較小時可表現為支配肌肉周圍的異常感覺，電流較大時表現為相應肌肉的抽動。13例患者當刺激達一定強度后觀察到了對側手指或面部肌肉的抽動，從而確定了基本運動區(qū)；8例左額顳葉近語言中樞膠質瘤行皮層電刺激運動語言區(qū)功能定位；5例患者電刺激后引出了明確的數數中斷或言語中斷?；颊哂趩拘押蟪?例躁動，1例患者在電刺激期間出現部分性癲癇發(fā)作以外，無其他不良反應發(fā)生?；颊咝g中、術后無疼痛表述及痛苦回憶。

2.2 手術結果

本組全切除26例，次全切除12例。術后病理：星形細胞瘤16例，海綿狀血管瘤5例，少枝膠質細胞瘤3例，膠質母細胞瘤9例，膠質肉瘤1例，膠質增生1例，轉移瘤2例，淋巴瘤1例；5例術后出現短暫性一側肢體活動障礙，4例出現短暫的語言障礙，均在術后2～4周內完全恢復正常；5例術前有肢體活動障礙的患者，術后均有所好轉，其中3例肌力恢復正常；1例出現對側新發(fā)下肢運動障礙，隨訪6個月后仍未完全恢復；4例感覺異常者術后均較術前改善；4例語言障礙者3例較術前改善，1例同術前無明顯變化；無與術中超聲和電生理監(jiān)測相關的感染，出血等嚴重并發(fā)癥。病例：患者女性，32歲，因頭痛、嘔吐、言語遲鈍2月入院。頭顱MRI增強（圖1～圖2）顯示左側顳葉占位，強化明顯；術中超聲（圖3）顯示左側顳葉腫物圖像；術中電生理監(jiān)測下手術（圖4）。術后病理顯示膠質母細胞瘤。

3 討 論

微創(chuàng)神經外科學是神經外科發(fā)展史上的一個重要里程碑，它要求手術盡量減少對顱腦的醫(yī)源性干擾及損傷，最大程度的切除病灶。然而，提高手術質量，減少副損傷，改善預后的基礎是準確定位。在最大程度切除腫瘤的同時，最大程度保護語言運動功能的原則，運用術前術中多種功能定位技術判定腫瘤與語言運動等功能區(qū)的關系，有助于制訂相應的治療策略。

1950年French首次將超聲檢測尸解標本中的腦腫瘤而獲得顱腦的聲像圖，隨著超聲技術的發(fā)展和儀器設備的不斷改進，近年也研制出了神經外科手術專用探頭，使之在顱腦手術中得以廣泛應用[3]。本中心所用ALOKA公司顱腦術中扇形凸陣探頭，分辨率高達5MHz，接觸面積僅有常規(guī)腹部探頭的1/6，術中可方便靈活的在硬膜外、硬膜下探查，甚至可以伸入瘤腔之內，而不受周圍骨窗緣的影響[4]。術中應用B超有兩個主要優(yōu)勢：①確定腦皮層下病灶的位置和深度，幫助術者確定腦皮層切開的部位、皮層下造瘺的方向和深度，最后到達病灶；②對無明確邊界的腫瘤病灶，在切除過程中可隨時進行超聲定位，為術者提供病灶切除范圍的信息。這樣，從顯露腫瘤和病灶切除兩個階段，超聲提供的信息可以幫助術者達到減輕正常腦組織手術副損傷的目的，實現微創(chuàng)治療的目的[5,6]。上述兩個目的的根本點是為術者提供病灶定位的信息，這種信息是真實、實時的圖像解剖定位，無圖像“漂移”問題[7]。本組38例患者，術中超聲均能清晰顯示，發(fā)現率達100%，省略了對病灶手術探查這一過程，既縮短了手術時間，又減少了探查所帶來的副損傷。本組有4例接近側腦室額角的腫瘤，通過術中超聲，定位準確，避免的額角的打開，減少了術后感染的機會。通過本組腫瘤患者的術中超聲經驗，我們發(fā)現通過鏡下切除腫瘤后再行超聲探查，了解病變的切除程度，判斷顯微鏡下視野死角有無腫瘤殘留，必要時可聯(lián)合術中冰凍病理，提高手術全切除率，改善患者預后。

但術中超聲提供的影像，只能是一種解剖上的定位，由于腫瘤對正常結構的推移和皮層的重建，很多功能定位和解剖定位存在很大的差別，而神經電生理的出現，為術中將結構與功能密切結合在一起。

術中神經電生理監(jiān)測技術（intraoperative neuroelectrophysiological monitring，IONM）是最早定位腦功能皮質的技術，其運用神經電生理技術監(jiān)測術中處于危險狀態(tài)的神經系統(tǒng)功能，也是功能區(qū)手術標準化的重要技術組成之一。術中軀體感覺誘發(fā)電位（somatosensory evoked potential，SEP）相位翻轉技術與運動誘發(fā)電位技術（motor evoked potential，MEP）可用于定位腦皮質運動區(qū)。但文獻報道SEP和MEP對中央溝的定位不正確發(fā)生率可以達到6%～9%，術后的功能缺陷中約20%和誘發(fā)電位的不準確有很大的關系[2,8]。但電生理監(jiān)測結合術中超聲后，可進一步對超聲確定的中央區(qū)進行功能上的再確認。術中應結合電刺激技術（introoperative electric stimulation，IES）描繪皮質地形圖才能更有效的避免手術后遺癥的發(fā)生。IES能夠實時準確地描繪有關運動感覺語言等皮質及皮質下傳導束，識別不能被代償的功能皮質。在功能區(qū)膠質瘤的手術過程中采用SEP聯(lián)合皮質電刺激定位重要功能區(qū)，可體現實時監(jiān)測神經功能。直接皮質電刺激克服了SEP只能明確中央溝位置而不能提供實時神經功能狀態(tài)的缺點，同時亦彌補SEP不能提前預測神經損害的嚴重不足及術中檢測存在雙重危險的問題；而SEP記錄則克服了某些無法行電刺激條件下的定位，如患者不配合時或有些部位根本無法實施電刺激者，SEP首先指明了電刺激的方向，使電刺激可做到有的放矢，一定程度上縮小了探測的范圍，提高可操作的精確性，縮短手術時間[9,10]。

圖1 患者頭顱MRI增強

圖2 患者頭顱MRI增強

圖3 患者術中超聲

圖4 患者術中電生理監(jiān)測

總之，在功能區(qū)腫瘤手術中聯(lián)合應用術中超聲和術中神經電生理監(jiān)測技術具有很高的實用性，通過術中超聲設計解剖定位，確認術中病灶周圍血管及重要結構毗鄰關系，通過術中神經電生理實時監(jiān)測，功能定位、指導手術操作、降低手術風險、提高手術療效方面有確切的臨床價值。

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