CT、MRI及PET/CT在鼻咽癌第七版UICC分期中的價值

丁忠祥 張福興

1.浙江省人民醫(yī)院放射科，浙江 杭州310014；2新加坡國立大學(xué)醫(yī)院放射科，新加坡119074

鼻咽癌是一種獨(dú)特的惡性腫瘤，是環(huán)境因素、遺傳易感性和EB病毒相互作用的結(jié)果，中國南方和香港發(fā)病率最高，其次是新加坡和美國華裔［1］。鼻咽癌發(fā)生于結(jié)構(gòu)復(fù)雜的鼻咽腔，位置隱蔽且常缺乏特異性癥狀，早期診斷困難。由于鼻咽癌的治療直接取決于分期，因此準(zhǔn)確地分期是必要的。臨床檢查提供黏膜受侵的情況，但不能判斷深部的侵犯、顱底受侵或顱內(nèi)播散的情況。2009年，國際抗癌協(xié)會(UICC)和美國癌癥協(xié)會(AJCC)對2003年第六版鼻咽癌分期指南進(jìn)行修改，形成了第七版鼻咽癌分期指南(表1)。與鼻咽癌第六版分期相比，第七版UICC分期將口咽和鼻腔受侵下調(diào)為T1，首次將咽后淋巴結(jié)歸類為N1。指南中分期的大多數(shù)是由影像學(xué)而不是靠臨床檢查確定。這是因為影像學(xué)能確定關(guān)鍵的解剖結(jié)構(gòu)有否受累。觀察腫瘤的侵犯范圍、有無顱底侵犯、有無頸部淋巴結(jié)受累及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移是精確制訂治療計劃、提高鼻咽癌生存率的關(guān)鍵因素，這些均離不開影像學(xué)的支持。本文對CT、MRI、PET/CT在鼻咽癌TNM分期和放療后復(fù)發(fā)再分期中的作用及各自的優(yōu)缺點(diǎn)進(jìn)行綜述。

表1 鼻咽癌第七版UICC T、N分期標(biāo)準(zhǔn)Tab.1 Seventh edition of UICC staging system for nasopharyngeal carcinoma

1 影像學(xué)方法

鼻咽癌局部侵犯范圍的評價主要根據(jù)CT或MRI檢查， CT和MRI都能為鼻咽癌分期提供基本信息。CT具有較高的組織密度分辨力和無組織影像重疊的特點(diǎn)，能顯示鼻咽腔及咽旁間隙等頜面深部軟組織間隙的侵犯，而且CT掃描時間短，檢查費(fèi)用相對較低。MRI具有軟組織分辨率高、多參數(shù)、多方位成像的優(yōu)點(diǎn)，能更好地顯示鼻咽癌原發(fā)灶侵犯的范圍。MRI對于鼻咽癌超出鼻咽腔浸潤(超腔侵犯)、咽旁間隙、口咽、咽后淋巴結(jié)、顱底骨質(zhì)、海綿竇、鼻竇、頸椎和顳下窩等侵犯的檢出率均明顯高于CT［2］。與CT相比，MRI可使30%以上的鼻咽癌患者分期發(fā)生改變［3］。但CT、MR檢查主要顯示組織解剖結(jié)構(gòu)，對直徑< 1 cm的淋巴結(jié)難以定性，并且常遺漏遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶，因此難以全面評價鼻咽癌患者的狀況。

PET通過檢測18F-FDG在腫瘤細(xì)胞內(nèi)的攝取，能有效反映細(xì)胞的糖代謝水平，在檢測腫瘤的原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)中具有較高的靈敏度和特異度。但PET的缺點(diǎn)是空間分辨率低，組織結(jié)構(gòu)顯示較差。PET/CT是代謝影像和形態(tài)影像的有機(jī)融合，結(jié)合了PET圖像的高的靈敏度和CT圖像的高分辨率優(yōu)點(diǎn)，同機(jī)CT提供的病變精確定位能輔助腫瘤原發(fā)灶或區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷。CT不僅具有PET圖像衰減校正和病灶解剖定位的功能，且可克服PET因肌肉、脂肪、齲齒、涎腺、甲狀腺和扁桃體等吸收FDG而可能導(dǎo)致的假陽性判斷，對腫瘤淋巴轉(zhuǎn)移的判斷和N分期較單獨(dú)PET或CT、MRI有明顯優(yōu)勢［4］。King等［5］認(rèn)為PET/CT在鑒別腫瘤原發(fā)灶、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移方面均優(yōu)于CT、MRI等經(jīng)典的分期手段。

2 影像學(xué)對TNM分期影響

2.1 T分期

鼻咽癌T分期根據(jù)鼻咽癌原發(fā)灶的大小及其對周圍結(jié)構(gòu)的侵犯情況分為4期。

2.1.1 T1：腫瘤局限于鼻咽、口咽部或鼻腔

鼻咽位于顱底下方，鼻咽壁自內(nèi)向外由黏膜、肌肉和筋膜層組成。鼻咽頂壁為蝶竇和蝶骨基底部，后壁由枕骨基底部和上頸部構(gòu)成，前壁與后鼻孔相連，側(cè)壁由翼突內(nèi)側(cè)板、腭肌、咽鼓管咽口、咽鼓管圓枕及咽隱窩(Rosenmuller窩)構(gòu)成，下壁與口咽相連。正常時鼻咽部兩側(cè)結(jié)構(gòu)基本對稱，鼻咽腔表面黏膜在增強(qiáng)CT或MRI的T2WI上呈較薄、厚度變化平緩和界面清楚的線樣強(qiáng)化或高信號。鼻咽側(cè)壁咽隱窩為鼻咽癌好發(fā)部位，該部位較隱蔽，早期病灶如位于黏膜下臨床難以發(fā)現(xiàn)，CT或MRI可以觀察到鼻咽的表層和周圍結(jié)構(gòu)，對鼻咽腫物的早期診斷有利，表現(xiàn)為鼻咽表面局限性隆起或黏膜下軟組織腫物，當(dāng)黏膜層有侵犯時表現(xiàn)為黏膜線模糊、局部增厚、中斷或消失。MRI可清楚顯示鼻咽壁黏膜、肌肉和筋膜三層結(jié)構(gòu)，在診斷較小腫瘤、區(qū)分腫瘤與周圍軟組織方面優(yōu)于CT。與肌肉相比，腫瘤在T1WI為等信號、T2WI呈稍高信號，增強(qiáng)后病灶明顯均勻強(qiáng)化。

2.1.2 T2：腫瘤累及咽旁間隙

咽旁間隙內(nèi)界為咽筋膜，外界為翼內(nèi)肌、翼外肌的內(nèi)側(cè)緣。兩側(cè)咽旁間隙基本對稱，橫斷圖像上呈前窄后寬的三角形影像，前抵翼突內(nèi)側(cè)板，后至莖突，由外后斜向前內(nèi)。咽旁間隙包括兩部分：脂肪填充的莖突前咽旁間隙和容納頸動脈鞘的莖突后咽旁間隙。在TNM分類法中咽旁間隙受累被定義為“超越鼻咽顱底筋膜的后外側(cè)浸潤”。咽顱底筋膜是鼻咽淺層和深層結(jié)構(gòu)的分界線，其破壞與否是區(qū)分腔內(nèi)和腔外侵犯的重要依據(jù)。該筋膜上緣附著于顱底，兩側(cè)附于翼突內(nèi)板后緣，下緣與上中咽縮肌延續(xù)。其上部較厚，下部較薄，構(gòu)成一個堅韌的結(jié)締組織支架。從解剖上講，腫瘤累及咽旁間隙首先需突破咽顱底筋膜，這在CT圖像上不能直接顯示，CT上一側(cè)咽旁間隙變窄或兩側(cè)不對稱可能是腫瘤累及，也可能是腫瘤的推移作用。MRI的T1WI、T2WI圖像上咽顱底筋膜均表現(xiàn)為線狀低信號，早期受累表現(xiàn)為線條中斷，MRI能較直接地判斷腫瘤的范圍。在咽顱底筋膜被破壞之前，腫瘤呈弧形向外推移筋膜可導(dǎo)致咽旁間隙變形、狹窄(圖1A)，如果不伴有其他部位的超腔侵犯，此時仍應(yīng)屬于腔內(nèi)腫瘤(T1期)。

2.1.3 T3：顱底骨質(zhì)破壞和(或)副鼻竇受累

顱底骨質(zhì)包括蝶骨基底部、枕骨基底部、巖骨、斜坡、蝶骨大翼、翼突內(nèi)側(cè)板及翼突外側(cè)板等。副鼻竇則有蝶竇、上頜竇、篩竇及額竇。蝶竇骨壁是鼻咽癌最常見的骨質(zhì)侵犯部位［6］。鼻咽癌常通過破壞骨壁侵入副鼻竇，蝶竇和上頜竇多見。CT的診斷優(yōu)勢是能夠顯示骨結(jié)構(gòu)的詳細(xì)情況，而MRI不能區(qū)分致密骨和竇腔內(nèi)含氣間隙，輕微的骨質(zhì)侵蝕MRI容易造成漏診。但巖骨尖、蝶骨及斜坡骨髓的侵犯在MRI上能更好地識別。MRI可以早期診斷骨髓腔受累而局部骨小梁尚未破壞的病變，表現(xiàn)為骨髓腔內(nèi)正常高信號的脂肪組織被腫瘤組織代替，此時CT難以檢出。雖然骨皮質(zhì)的侵蝕常靠CT確診，但對于骨髓的浸潤MRI能更好地顯示(圖1B，1C)。因此，MRI對判斷腫瘤骨質(zhì)浸潤優(yōu)于CT。MRI可鑒別竇腔內(nèi)是阻塞性潴留還是腫瘤的侵及，前者T1WI為低信號，T2加權(quán)呈高信號，增強(qiáng)后無強(qiáng)化，腫瘤入侵竇腔則其信號與腫瘤相同。Chong等［7］報道，以MRI為對照基準(zhǔn)，CT可檢出100%上頜竇、43%蝶竇和25%篩竇的腫瘤侵犯。

2.1.4 T4：腫瘤累及顱內(nèi)、顱神經(jīng)、喉咽部、眼眶或咀嚼肌間隙(顳下窩)

鼻咽癌顱內(nèi)侵犯主要表現(xiàn)為顱內(nèi)腦膜增厚、海綿竇增寬、海綿竇或顳葉下部腫塊。腫瘤侵入顱內(nèi)，首先侵犯腦膜，表現(xiàn)為腦膜增厚、強(qiáng)化或連續(xù)的腦膜中斷。當(dāng)顱內(nèi)形成腫塊時，大多數(shù)病例MRI增強(qiáng)后于冠狀位或矢狀位可見腫瘤穿過顱底與顱內(nèi)腫塊相連的強(qiáng)化影，這是明確診斷的可靠依據(jù)。

鼻咽癌有沿神經(jīng)發(fā)展的特點(diǎn)，顱底骨質(zhì)侵蝕常累及第Ⅲ～Ⅵ對腦神經(jīng)，腫瘤侵犯莖突后間隙可導(dǎo)致第Ⅸ～Ⅻ腦神經(jīng)麻痹。CT難以顯示腫瘤累及顱神經(jīng)的病變，尤其在顱底骨質(zhì)無異常改變或顱底自然孔道(圓孔、卵圓孔、破裂孔及棘孔等)未見吸收擴(kuò)大情況下。MRI則有明顯優(yōu)勢，可以顯示腫瘤沿顱底自然孔道內(nèi)神經(jīng)、血管表面浸潤(圖1D，1E)。三叉神經(jīng)上頜支和下頜支神經(jīng)周圍浸潤可導(dǎo)致鼻咽癌擴(kuò)散至海綿竇，甚至更大范圍。在MRI上，圓孔或卵圓孔周圍脂肪消失可作為神經(jīng)周圍早期浸潤的可靠征象。MRI可以比臨床檢查更早發(fā)現(xiàn)腦神經(jīng)受累，以MRI診斷腦神經(jīng)受累將使更多患者的T分期升級［8-9］。但目前UICC分期方法還沒有發(fā)布正式的腦神經(jīng)受累的MRI診斷標(biāo)準(zhǔn)。

眼眶的受累常發(fā)生于眶尖部，鼻咽部腫瘤可通過眶下裂、翼腭窩到達(dá)眶上裂侵犯至眶尖部或海綿竇。CT上表現(xiàn)為受侵部位軟組織腫塊并能被造影劑所強(qiáng)化，相應(yīng)竇壁或眶壁骨質(zhì)有破壞。MRI則表現(xiàn)為在T1WI上相應(yīng)部位正常脂肪高信號消失，被異常軟組織取代。

喉咽侵犯定義為腫瘤向下超過頸3椎體下緣或會厭游離緣［10］，這兩個解剖結(jié)構(gòu)在CT或MRI上均易于定位和顯示。

咀嚼肌間隙TNM分類法對咀嚼肌間隙受侵的定義為：腫瘤侵犯超出了翼外肌的前面或向側(cè)面侵犯超出上頜竇的后外側(cè)壁、翼突上頜裂。以翼內(nèi)肌的內(nèi)緣作為咀嚼肌間隙的分界比以翼外肌的前面作為分界更加合適。深部頸筋膜的淺層在下頜骨下緣區(qū)分開來以包裹咀嚼肌間隙，內(nèi)層覆蓋翼肌并嵌入顱底，外層覆蓋咬肌并向上延續(xù)覆蓋顴弓，然后沿顳肌的顱側(cè)緣附著于顱蓋骨上。翼外肌的前表面位于咀嚼肌間隙的深處。一旦腫瘤侵達(dá)咀嚼肌間隙便可發(fā)生下頜神經(jīng)周圍的浸潤，通過卵圓孔沿神經(jīng)周圍的擴(kuò)散是最為常見的顱內(nèi)侵犯途徑。咀嚼肌間隙受累的患者預(yù)后不佳可能與神經(jīng)周圍浸潤有關(guān)。

綜上所述，MRI在識別黏膜下病變、顱底骨髓浸潤和顱內(nèi)擴(kuò)散方面優(yōu)于CT，以CT分期的許多腫瘤，用MRI分期時期別會升高。CT和MRI的分期不同，將影響治療方案的選擇。

PET在檢測鼻咽癌原發(fā)灶中的價值與CT或MRI相同［11］。PET可以顯示病理生理特征，更容易發(fā)現(xiàn)早期病灶。未經(jīng)治療的鼻咽癌原發(fā)灶PET影像學(xué)特征為好發(fā)于鼻咽頂壁或側(cè)壁、形態(tài)多變、具有侵襲轉(zhuǎn)移特性的高代謝軟組織腫塊。同機(jī)PET/CT具有PET和CT的雙重優(yōu)點(diǎn)，在CT圖像顯示局部解剖結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)上，通過對高代謝區(qū)形態(tài)及代謝活性的分析，可有效區(qū)分局部病變是腫瘤還是炎癥，通過圖像融合技術(shù)，也可對腫瘤的局部浸潤做出有效診斷，達(dá)到對鼻咽癌進(jìn)行精確T分期，較單獨(dú)CT或MRI更具特異性［12-13］。T1期鼻咽癌病變可以表現(xiàn)為咽后側(cè)頂壁結(jié)節(jié)狀異常放射性代謝濃集影，范圍局限于鼻咽腔內(nèi)。而T2～T4期鼻咽癌患者表現(xiàn)為鼻咽壁軟組織明顯增厚，鼻咽腔不對稱，咽腔狹窄，雙側(cè)咽旁間隙變形、移位，向前可累及蝶骨翼突、翼腭窩、后鼻孔；向上可累及枕骨斜坡、巖尖、破裂孔、蝶骨體、海綿竇，均呈高代謝狀態(tài)。上述結(jié)構(gòu)有無受累，均可直接改變腫瘤的TNM分期。通過PET/CT可以使鼻咽癌患者的臨床T分期更準(zhǔn)確。

2.2 N分期

影響N分期的因素主要有淋巴結(jié)受侵的部位、側(cè)數(shù)及淋巴結(jié)的大小。N分期共有4期。

2.2.1 N0：未檢測到陽性淋巴結(jié)

鼻咽是淋巴組織聚集的部位，淋巴引流豐富，故鼻咽癌有很高的淋巴轉(zhuǎn)移率。鼻咽癌最常見的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是咽后外側(cè)淋巴結(jié)、頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)上群(即頸上深淋巴結(jié))。臨床體檢在評估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面具有一定的局限性。CT和MRI是鼻咽癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的主要影像檢查手段。目前，多數(shù)學(xué)者認(rèn)可的頭頸腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的CT/MRI診斷標(biāo)準(zhǔn)，是頸淋巴結(jié)最短徑≥10 mm(咽后≥5 mm)，或淋巴結(jié)出現(xiàn)中心壞死、環(huán)形強(qiáng)化和包膜外侵犯［14-15］。

2.2.2 N1：鎖骨上窩以上的單側(cè)頸部、單側(cè)或雙側(cè)咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑<6 cm

咽后淋巴結(jié)為鼻咽癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的第一站。第7版UICC分期首次在N1中加入了咽后淋巴結(jié)。MRI顯示咽后淋巴結(jié)明顯優(yōu)于CT，有助于區(qū)分局部占位是莖突后間隙原發(fā)腫瘤的直接侵犯還是咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，從而影響鼻咽癌的T、N分期［16］。

2.2.3 N2：位于鎖骨上窩以上的雙側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑<6 cm與N1不同的是，N2強(qiáng)調(diào)雙側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。鼻咽癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的側(cè)數(shù)在預(yù)后中具有重要的意義［17］。N2與N3相比，主要的區(qū)別在于淋巴結(jié)的大小和累及部位，前者淋巴結(jié)最大徑<6 cm，且不累及鎖骨上窩。CT可以較好地顯示頸部淋巴結(jié)病變，尤其是在淋巴結(jié)壞死和包膜外浸潤時。雖然評估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移CT優(yōu)于MRI［18-19］，但在常規(guī)的臨床實(shí)踐中兩者都可以勝任。

2.2.4 N3：分為N3a和N3b兩個亞型，前者指轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)最大徑>6 cm，后者指淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移至鎖骨上窩第7版UICC分期中鎖骨上區(qū)是指鎖骨胸骨端上緣、鎖骨肩峰端上緣及頸肩匯合點(diǎn)所圍成的區(qū)域，中線淋巴結(jié)認(rèn)為是同側(cè)淋巴結(jié)［20］。鎖骨上窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移關(guān)系到全身轉(zhuǎn)移的危險性增加。

CT診斷鼻咽癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的標(biāo)準(zhǔn)是根據(jù)淋巴結(jié)的大小，如果轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)較小，CT往往不能作出正確的判斷。MRI雖在判斷軟組織、顱底骨質(zhì)侵犯及咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等方面有優(yōu)勢，但在判斷淋巴結(jié)性質(zhì)方面與CT類似，仍依賴形態(tài)學(xué)特征，難以區(qū)分病灶良惡性。雖中心壞死、環(huán)形強(qiáng)化和包膜外侵犯可認(rèn)為是腫瘤轉(zhuǎn)移的特異性表現(xiàn)，但這些特征少見于小淋巴結(jié)。由于良惡性淋巴結(jié)的直徑范圍常存在重疊，腫大淋巴結(jié)未必是轉(zhuǎn)移灶，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)不一定都增大，以大小為標(biāo)準(zhǔn)易致假陽性和假陰性判斷。18F-FDG PET是依據(jù)淋巴結(jié)的糖代謝水平判斷其性質(zhì)，因良惡性病灶的代謝活力常存在較大差異，故PET可檢出小的陽性淋巴結(jié)，排除增大的陰性淋巴結(jié)，較準(zhǔn)確判斷淋巴結(jié)性質(zhì)(圖1F, 1G)。PET在評估頭頸部腫瘤的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面優(yōu)于MRI及CT，敏感性及特異性分別為90%和94%，CT為82%和85%，MRI為80%和79%［21］。PET/CT可以發(fā)現(xiàn)直徑≤10 mm的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。Antoch等［4］對比研究了98例惡性腫瘤的MRI和PET/CT檢查結(jié)果，兩者N分期的準(zhǔn)確率分別為79%和93%。

雖然PET/CT對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的定性診斷有優(yōu)勢，但也存在假陽性和假陰性。炎癥或增生淋巴結(jié)，特別是含巨嗜細(xì)胞和粒細(xì)胞較多者，其PET常呈假陽性［22］。淋巴結(jié)壞死是腫瘤轉(zhuǎn)移的特異表現(xiàn)，若壞死面積過大以致活力細(xì)胞過少，PET亦常不顯影，但PET/CT中的融合CT會提示淋巴結(jié)存在大片低密度區(qū)，此時需結(jié)合其CT表現(xiàn)，而不局限于SUV值方可正確診斷。

圖1 CT、MRI及CT/PET在顯示鼻咽癌累及范圍中的應(yīng)用Fig.1 Application of CT, MRI and PET/CT on nasopharyngeal carcinoma extension

2.3 M分期

縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是鼻咽癌最常見的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，其次是肺、肝和骨。約30%的鼻咽癌患者最終會發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，只有1/6的患者在確診時檢查出遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，10%～20%的鼻咽癌在確診時沒能發(fā)現(xiàn)已經(jīng)存在的轉(zhuǎn)移病灶［23］。盡管在某些情況下可以行全身CT或MRI檢查，但臨床上并不現(xiàn)實(shí)。由于具備全身掃描技術(shù)，PET/CT可以較易探測到遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶。同機(jī)PET/CT的使用可以有效彌補(bǔ)單一PET或單一CT的局限性，在檢測鼻咽癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移中更具敏感性和特異性。

3 鼻咽癌復(fù)發(fā)時3種影像學(xué)檢查的優(yōu)缺點(diǎn)

鼻咽癌放療后復(fù)發(fā)是指腫瘤完全消退后又再出現(xiàn)。腫瘤復(fù)發(fā)是鼻咽癌重要的預(yù)后因素。復(fù)發(fā)的腫瘤也是用同一種TNM分類方法進(jìn)行分期。為了把復(fù)發(fā)的腫瘤分期分類法與初發(fā)腫瘤的分類法區(qū)分開來，便使用了字母“r”，如rT1或rN1。

鼻咽癌放療后局部出現(xiàn)纖維組織增生和瘢痕形成，可導(dǎo)致鼻咽部軟組織增厚、咽隱窩和咽鼓管口變平、咽側(cè)壁僵硬、咽旁間隙閉塞等影像學(xué)改變。此類病變與鼻咽癌早期復(fù)發(fā)或侵犯顱底的異常影像常難以區(qū)別，是目前影像診斷的難點(diǎn)。在鼻咽癌患者的隨訪中，CT發(fā)現(xiàn)腫塊明顯增大，則視為病灶復(fù)發(fā)。但在CT圖像上，放療后纖維化和腫瘤復(fù)發(fā)灶均表現(xiàn)為軟組織密度，兩者難以鑒別。MRI良好的軟組織分辨力有助于鑒別放療后纖維化和腫瘤復(fù)發(fā)灶。腫瘤復(fù)發(fā)在形態(tài)上表現(xiàn)為腫塊和占位效應(yīng)，T2WI圖像上呈偏高或高信號強(qiáng)度，Gd-DTPA增強(qiáng)后有中等度以上的強(qiáng)化，放療后的纖維疤痕是邊緣不清的彌漫性改變，隨病程的長短不一而呈不同的信號強(qiáng)度表現(xiàn)。成熟的纖維疤痕在T2WI圖像上呈低信號，增強(qiáng)后無明顯強(qiáng)化，隨訪過程顯示病灶是穩(wěn)定的；未成熟的纖維疤痕由肉芽組織構(gòu)成，其信號強(qiáng)度和增強(qiáng)后強(qiáng)化程度均與腫瘤復(fù)發(fā)灶相似，常規(guī)CT和MRI檢查難以鑒別［24］。功能MRI，如斜坡動態(tài)MRI檢查對于骨質(zhì)放療后纖維化、骨壞死與腫瘤復(fù)發(fā)的鑒別具有一定的價值［25］。

由于PET能夠動態(tài)、定量地從細(xì)胞分子水平觀察腫瘤組織特有的生化代謝等生物學(xué)特征，在腫瘤病變的定性診斷上不是基于病灶的大小而是基于病灶的代謝活性，因而具有較高的特異性和準(zhǔn)確性［26］。鼻咽癌復(fù)發(fā)或殘存病灶的18F-FDG的攝取較正常組織明顯增高，結(jié)合同機(jī)CT影像，可區(qū)分復(fù)發(fā)的腫瘤和周圍組織的纖維化。Yen等［27］研究顯示，PET在檢測鼻咽癌復(fù)發(fā)中優(yōu)于MRI。Liu等［28］分析了1990年至2007年的21個研究，結(jié)果表明，與CT及MRI相比，PET是診斷鼻咽癌局部復(fù)發(fā)最好的手段，PET/CT則更具優(yōu)勢。徐國增等［29］對符合納入標(biāo)準(zhǔn)的20篇中英文文獻(xiàn)共971例鼻咽癌放療后復(fù)發(fā)或殘留患者的PET(PET/CT)及MRI資料進(jìn)行薈萃分析，發(fā)現(xiàn)PET或PET/CT診斷鼻咽癌放療后局部殘留或復(fù)發(fā)的準(zhǔn)確性高于MRI，可為臨床實(shí)踐提供依據(jù)。對于鼻咽癌放療后復(fù)發(fā)再分期患者，PET/CT可以作為首選的影像學(xué)檢查手段［30］。

4 小結(jié)

與鼻咽癌第六版分期相比，第七版UICC分期將口咽和鼻腔受侵下調(diào)為T1，首次將咽后淋巴結(jié)歸類為N1。CT作為基本的鼻咽癌影像學(xué)評估手段，在鼻咽癌分期中發(fā)揮著重要作用。MRI具有較高的軟組織分辨率，在原發(fā)腫瘤的侵犯范圍、顱底骨質(zhì)破壞及咽后淋巴結(jié)的界定方面明顯優(yōu)于CT。PET/ CT融合了功能影像和解剖成像，對原發(fā)灶的累及范圍、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的篩查及腫瘤復(fù)發(fā)的診斷具有獨(dú)特的優(yōu)勢。明確這3種影像學(xué)檢查手段的特點(diǎn)及優(yōu)勢、合理選用影像學(xué)檢查方法對鼻咽癌分期及復(fù)發(fā)后再分期具有重要的價值。

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