新發(fā)涂陽肺結(jié)核患者各類延誤水平相關(guān)指標的探討

成詩明 王倪 周林 楊華林 許衛(wèi)國 何金戈

結(jié)核病控制策略中的關(guān)鍵措施是發(fā)現(xiàn)和治愈傳染性肺結(jié)核患者,患者的發(fā)現(xiàn)方式有主動發(fā)現(xiàn)和被動發(fā)現(xiàn)兩種,無論采取何種方式,從患者出現(xiàn)結(jié)核病臨床癥狀至開始規(guī)范的抗結(jié)核治療都會存在一定的時間間隔,即產(chǎn)生延誤。延誤的時間越長,疾病傳播的機會就越大,因此國內(nèi)外均較為重視對延誤進行相關(guān)的研究。但不同研究對延誤的定義和分類不同,本研究采取現(xiàn)場調(diào)查的方法,探討評價患者延誤需采取的指標、數(shù)據(jù)收集方法及其可行性,為制定減少延誤發(fā)生的干預(yù)措施提供科學依據(jù)。

對象和方法

一、研究對象

采取典型調(diào)查的方法,在東部、中部、西部各選擇1個省,每省各選擇1個縣,分別選擇江蘇省徐州市睢寧縣、湖南省湘潭市湘鄉(xiāng)市、四川省內(nèi)江市隆昌縣作為調(diào)查現(xiàn)場。研究對象為調(diào)查現(xiàn)場的結(jié)核病防治(簡稱“結(jié)防”)機構(gòu) 2010年5—9月登記的新發(fā)涂陽肺結(jié)核患者,即從未應(yīng)用過抗結(jié)核藥品治療或應(yīng)用抗結(jié)核藥品化療不足1個月(因其他疾病應(yīng)用抗結(jié)核藥品治療除外),或首次進行標準化療方案規(guī)律用藥而未滿療程,并從未在結(jié)防機構(gòu)登記過的痰涂片陽性肺結(jié)核患者。

二、研究方法

1.數(shù)據(jù)收集：采用編制的《新發(fā)涂陽肺結(jié)核患者診療過程調(diào)查表》對患者進行面對面的問卷調(diào)查,內(nèi)容包括患者的基本情況、從出現(xiàn)結(jié)核病相關(guān)癥狀至前往結(jié)防機構(gòu)就診期間的就診經(jīng)歷,以及在結(jié)防機構(gòu)進行的實驗室檢查結(jié)果,共納入患者329例,應(yīng)答率為100.0%。

2.指標定義：根據(jù)患者就醫(yī)過程中的關(guān)鍵節(jié)點(患者出現(xiàn)癥狀、首次就診、確診結(jié)核病、開始治療)定義了與延誤相關(guān)的不同指標(圖1)。(1)總延誤：為患者出現(xiàn)任何結(jié)核病主要癥狀之日起至開始抗結(jié)核治療的時間間隔;(2)就診延誤：為患者出現(xiàn)任何結(jié)核病主要癥狀之日起至任何醫(yī)療機構(gòu)就診的時間間隔;(3)診斷延誤：為患者因任何結(jié)核病主要癥狀至任何醫(yī)療機構(gòu)就診之日起至確診為涂陽肺結(jié)核患者的時間間隔;(4)治療延誤：為患者被確診為涂陽肺結(jié)核患者之日起至開始抗結(jié)核治療的時間間隔;(5)根據(jù)發(fā)生的原因,將診斷延誤分為患者因素和醫(yī)療機構(gòu)因素：患者因素指由于患者自身原因未遵從醫(yī)生轉(zhuǎn)診要求而導(dǎo)致的診斷延誤;醫(yī)療機構(gòu)因素指由于不合理的醫(yī)療行為導(dǎo)致的診斷延誤;(6)根據(jù)患者就醫(yī)中的關(guān)鍵節(jié)點,將診斷延誤分為結(jié)核病可疑者發(fā)現(xiàn)延誤和結(jié)核病可疑者轉(zhuǎn)診延誤：結(jié)核病可疑者發(fā)現(xiàn)延誤指患者因任何結(jié)核病主要癥狀至任何醫(yī)療機構(gòu)就診之日起至被發(fā)現(xiàn)為結(jié)核病可疑者的時間間隔;結(jié)核病可疑者轉(zhuǎn)診延誤指患者被發(fā)現(xiàn)為結(jié)核病可疑者之日起至被轉(zhuǎn)診到結(jié)核病防治定點機構(gòu)的時間間隔。

圖1 延誤相關(guān)定義

3.統(tǒng)計學分析：對調(diào)查資料進行統(tǒng)一編碼,用Epidata 3.1軟件建立數(shù)據(jù)庫,并使用Excel軟件對數(shù)據(jù)進行整理。使用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件對患者一般情況、不同延誤水平指標進行描述性分析,使用t檢驗比較兩個延誤指標間的差異,由于不符合方差分析的條件,使用非參數(shù)檢驗比較3個調(diào)查點間的不同延誤指標。以P＜0.05為有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

一、基本情況

2010年5—9月,共納入新發(fā)涂陽肺結(jié)核患者329例。其中男性占 81.5%(268/329),女性占18.5%(61/329),性別比為4.4∶1;平均年齡51.8歲(95%CI：49.9～53.8歲),25～65歲之間患者占61.4%(202/329);農(nóng) 民占 71.1%(234/329),初中及以下文化程度者占86.6%(285/329),年均純收入低于5000元者占81.2%(267/329);調(diào)查點當?shù)鼐用裾?7.3%(320/329),漢族占99.7%(328/329)。

3個調(diào)查點在性別、職業(yè)、收入方面的構(gòu)成差異無統(tǒng)計學意義,而在年齡、文化程度方面差異有統(tǒng)計學意義;隆昌縣 25～65歲患者所占比例最高(75.9%),睢寧縣25～65歲患者所占比例最低(50.8%),湘鄉(xiāng)市初中及以下文化程度的患者比例最低(80.3%),隆昌縣初中及以下文化程度的患者比例最高(94.9%)(表1)。

二、延誤指標

1.總延誤：總延誤時間為36 d(0～597 d),四分位數(shù)間距為59.5 d。經(jīng)統(tǒng)計學檢驗,各調(diào)查點總延誤時間的差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.664,P=0.435)(表2)。

2.就診延誤：就診延誤時間為15 d(0～594 d),四分位數(shù)間距為33 d,經(jīng)統(tǒng)計學檢驗,各調(diào)查點患者就診延誤水平間的差異有統(tǒng)計學意義(χ2=31.376,P=0.000);兩兩比較發(fā)現(xiàn)睢寧縣和隆昌縣之間的差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.570,P=0.750),但睢寧縣與湘鄉(xiāng)市之間(χ2=21.940,P=0.000)、隆昌縣與湘鄉(xiāng)市之間(χ2=23.530,P=0.000)的差異均有統(tǒng)計學意義(表2)。

3.診斷延誤：診斷延誤時間為10 d(0～429 d),四分位數(shù)間距為31 d。經(jīng)統(tǒng)計學檢驗,就診延誤與診斷延誤的差異無統(tǒng)計學意義(t=1.596,P=0.111)(表2)。

醫(yī)療機構(gòu)因素導(dǎo)致的診斷延誤為7 d(0～428 d),四分位數(shù)間距為29 d。經(jīng)統(tǒng)計學檢驗,各調(diào)查點間的差異有統(tǒng)計學意義(χ2=46.981,P=0.000);經(jīng)兩兩比較發(fā)現(xiàn)睢寧縣和隆昌縣之間的差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.720,P=0.670),但睢寧縣與湘鄉(xiāng)市之間(χ2=33.490,P=0.000)、隆昌縣與湘鄉(xiāng)市之間(χ2=34.570,P=0.000)的差異均有統(tǒng)計學意義?；颊咭蛩貙?dǎo)致的診斷延誤時間為 1 d(0～45 d),四分位數(shù)間距為1.5 d。經(jīng)統(tǒng)計學檢驗,患者因素和醫(yī)療機構(gòu)因素導(dǎo)致的診斷延誤間的差異有統(tǒng)計學意義(t=8.609,P=0.000)。

結(jié)核病可疑者的轉(zhuǎn)診延誤為4 d(0～267 d),四分位數(shù)間距為9 d,經(jīng)統(tǒng)計學檢驗,各調(diào)查點間的差異有統(tǒng)計學意義(χ2=11.339,P=0.003),經(jīng)兩兩比較發(fā)現(xiàn)睢寧縣和隆昌縣之間(χ2=6.780,P=0.030)、隆昌縣和湘鄉(xiāng)市之間(χ2=10.840,P=0.000)的差異有統(tǒng)計學意義,而睢寧縣與湘鄉(xiāng)市之間(χ2=0.660,P=0.720)的差異無統(tǒng)計學意義。結(jié)核病可疑者的發(fā)現(xiàn)延誤為0 d(0～428 d),四分位數(shù)間距為14.5 d,經(jīng)統(tǒng)計學檢驗,結(jié)核病可疑者的發(fā)現(xiàn)延誤和結(jié)核病可疑者的轉(zhuǎn)診延誤間的差異有統(tǒng)計學意義(t=3.235,P=0.001)。

表1 不同人口學特征在各調(diào)查點的情況比較

表2 不同延誤指標的延誤時間

討 論

一、研究對象的一般特征

結(jié)果顯示,患者以男性居多,年齡主要分布在25～65歲,農(nóng)民占絕大部分,同時患者文化程度和收入均較低。以上信息提示結(jié)核病威脅的是農(nóng)村地區(qū)的主要勞動力,患者延誤治療時間的增加,不僅可能導(dǎo)致患者自身病情的加重,更可能對其家庭造成更大的經(jīng)濟負擔。

二、評價患者延誤需采取的指標和方法

對于延誤時間的定義國內(nèi)外一直以來有兩種意見：其一為定義延誤時間,如我國在1992—2001年世界銀行貸款結(jié)核病控制項目期間定義了患者延誤、醫(yī)生延誤和總延誤的概念。此類方法的優(yōu)點是易于評價,可根據(jù)定義計算相應(yīng)的延誤率,但不足之處是難于判斷制定延誤標準的科學性和依據(jù),從數(shù)據(jù)分析方法上來看,簡單的將延誤劃分為延誤與非延誤,一定程度上也損失了部分信息。因此目前較為流行的方法是不定義延誤的時間[1-2],這類研究的共同點是取消了對延誤時間長短的定義,根據(jù)數(shù)據(jù)分布的特點使用中位數(shù)來描述延誤的水平。本研究采取的即為第2種方法,結(jié)合中位數(shù)和百分位數(shù)描述延誤水平的集中趨勢,使用四分位數(shù)間距描述不同患者延誤水平的離散趨勢。

以往對延誤影響因素的研究,一般按照患者因素和醫(yī)療機構(gòu)因素進行分類：患者因素包括性別、年齡、職業(yè)、文化程度、收入和醫(yī)療保障等[3-6];醫(yī)療機構(gòu)因素包括地理因素、服務(wù)的價格和醫(yī)務(wù)人員的診斷水平等[7-9]。但延誤可以發(fā)生在多個環(huán)節(jié),在每個環(huán)節(jié)中既有來自患者的原因,也來自醫(yī)療機構(gòu)的原因。本研究在計算患者的就診延誤時間、診斷延誤和治療延誤的基礎(chǔ)上,將診斷延誤按照發(fā)生原因分為患者因素和醫(yī)療機構(gòu)因素兩部分,又按照就醫(yī)關(guān)鍵節(jié)點分為結(jié)核病可疑者發(fā)現(xiàn)延誤和結(jié)核病可疑者轉(zhuǎn)診延誤,進一步解決了這一問題。通過實踐應(yīng)用,使用統(tǒng)一的調(diào)查表進行面對面的問卷調(diào)查可以獲得計算以上指標需要的信息。

三、不同地區(qū)的延誤水平

本研究獲得的總延誤水平為36 d,與以往研究相比延誤水平有所下降[4,6-8],分別代表東、中、西不同地域分布的3個調(diào)查點總延誤水平無統(tǒng)計學差異,但延誤的構(gòu)成不同,代表中部地區(qū)的湘鄉(xiāng)市與其他兩個調(diào)查點相比就診延誤較短而診斷延誤更長。同時,患者因素和醫(yī)療機構(gòu)因素共同影響了總延誤水平：患者因素主要作用于從出現(xiàn)結(jié)核病癥狀至就診的時間間隔,即就診延誤階段;醫(yī)療機構(gòu)因素主要作用于患者被發(fā)現(xiàn)為結(jié)核病可疑者之日起至被轉(zhuǎn)診到結(jié)核病防治定點機構(gòu)的時間間隔,即結(jié)核病可疑者的轉(zhuǎn)診延誤階段。

綜上所述,使用本研究制定的延誤指標可以更為深入的分析延誤產(chǎn)生的原因,考慮到不同國家或地區(qū)的文化背景、經(jīng)濟條件、疫情現(xiàn)狀和衛(wèi)生系統(tǒng)設(shè)置等因素不同,獲得的延誤水平差別很大,因此,建立本地區(qū)常規(guī)監(jiān)測延誤水平的工作機制,并深入了解延誤水平變化的原因是必要且可行的。

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