多層螺旋CT 薄層掃描對活動性肺結(jié)核的診斷價值

趙廣成 張健 何燕

活動性肺結(jié)核的診斷依賴于痰抗酸桿菌檢測及系列X線胸片的改變或抗結(jié)核化療的療效表現(xiàn)。但抗酸桿菌僅在20%～55%的活動性肺結(jié)核患者痰中發(fā)現(xiàn);而結(jié)核的支氣管內(nèi)播散僅見于20%繼發(fā)性肺結(jié)核患者的X線胸片中[1],且發(fā)現(xiàn)這種X線胸片多數(shù)常被歸類為不確定;因此,結(jié)核活動性的診斷常常很困難。常規(guī)CT雖能顯示較明顯的影像改變,但對細(xì)微改變顯示欠佳,當(dāng)據(jù)此判定病變是否具有活動性時,常令觀察醫(yī)生處于兩難境地。

筆者總結(jié)了山東省濱州市結(jié)核病防治院200例活動性肺結(jié)核患者行多層螺旋CT薄層掃描的資料,旨在揭示肺結(jié)核治療前后薄層CT征象及其基本的病理基礎(chǔ),從而評價薄層CT檢查在活動性肺結(jié)核診斷中的作用。

資料和方法

一、一般資料

從2007年初到2009年底,本院門診可疑活動性肺結(jié)核患者650例,均行多層螺旋CT檢查;經(jīng)篩選,資料完整患者總計200例,均行薄層掃描,其中男128例,女 72例;年齡范圍 16～73歲(平均36歲)。按其為初發(fā)或復(fù)發(fā)分為2組：第1組初診肺結(jié)核132例,此前無結(jié)核病史,有其最后(至該研究前5 d至3周)活動性肺結(jié)核的影像學(xué)和實驗室檢查結(jié)果;第2組可疑復(fù)發(fā)肺結(jié)核68例,之前已接受抗結(jié)核藥物治療9個月至6年(平均2年)。痰抗酸桿菌檢出(150例),包括痰涂片確定(92例)或痰培養(yǎng)確定(58例);其中114例為初診肺結(jié)核患者,36例為接受過治療的患者;胸部影像(X線片或CT)征象顯示肺部病變依療程而范圍明顯縮小和(或)密度明顯減淡,邊界漸清晰,病灶大部可吸收,其中病灶完全吸收50例,32例為初診患者,18例為復(fù)發(fā)患者。

活動性肺結(jié)核的診斷依據(jù)[2]：(1)痰找抗酸桿菌包括痰涂片和痰培養(yǎng);(2)胸部影像(X線片或CT)征象及抗結(jié)核治療期間病變的系列變化。

二、檢查方法和判讀標(biāo)準(zhǔn)

所有200例臨床擬診肺結(jié)核患者在診斷后(132例)3周內(nèi)及懷疑復(fù)發(fā)(68例)2周內(nèi)用CT掃描儀(型號Somatom Emotion16)先行常規(guī)胸部CT掃描(層厚、層距均為5 mm,137 kVp,125 mA,掃描時間0.7 s,矩陣512×512,標(biāo)準(zhǔn)算法);視野35 cm×35 cm,范圍從肺尖至肺底。而后視胸廓大小以18 cm×18 cm～21 cm×21cm的視野在病變區(qū)再行薄層CT(1.5 mm準(zhǔn)直,1～3 mm層距,137 kVp,195 mA,掃描時間0.7 s,矩陣512×512)回顧性靶掃描。

本組所有患者常規(guī)胸部CT掃描及薄層CT掃描均不使用對比劑。

三、解釋薄層CT征象的主要術(shù)語[3]

(1)小葉中心結(jié)節(jié)或線狀結(jié)構(gòu)：嚴(yán)格限于厚約2～4 mm,并距離胸膜面或葉間隔大于2 mm的病變;(2)“樹芽”狀結(jié)構(gòu)：多于1個連續(xù)分枝點的分枝狀線性結(jié)構(gòu);(3)不確定結(jié)節(jié)：直徑5～8 mm的性質(zhì)難確定結(jié)節(jié)。

四、統(tǒng)計學(xué)方法

采用 Excel整理數(shù)據(jù),SPSS18.0統(tǒng)計軟件分析,運用 χ2檢驗對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)檢驗,P＜0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、初次接受抗結(jié)核化療患者的薄層CT征象檢出率

患者在診斷之初呈現(xiàn)的CT征象摘要如表1。

132例初次診斷的活動性肺結(jié)核中,128例為支氣管源性播散;其薄層CT征象中按檢出率高低分類：(1)檢出率較高(≥70%)者依次為：小葉中心結(jié)節(jié)或分枝狀線性結(jié)構(gòu)(95.5%)、斑片狀(77.3%)、支氣管壁增厚(72.7%)及空洞性改變(69.7%)(圖1)。平均檢出率為78.8%;(2)檢出率較低(＜50%)者依次為：葉間裂增厚(30.3%)、肺氣腫(27.3%)、支氣管血管扭曲(21.2%)、纖維帶(21.2%)、磨玻璃樣改變(4.5%),其平均檢出率為20.9%;(3)檢出率介于50%～70%者分別為：直徑5～8 mm的不確定結(jié)節(jié)(66.7%)、小葉實變(50.0%)及支氣管擴張(50.0%),其平均檢出率為55.6%(表1)。另4例粟粒性肺結(jié)核患者薄層掃描,見多個不連續(xù)粟粒樣結(jié)節(jié)彌漫分布于全肺,結(jié)節(jié)大小相同。

二、復(fù)發(fā)肺結(jié)核患者各種薄層CT征象的檢出率

68例可疑復(fù)發(fā)肺結(jié)核患者中：(1)檢出率≥70%的薄層CT征象依次為：小葉中心結(jié)節(jié)或分枝樣線性病變(88.2%)、斑片狀表現(xiàn)(73.5%),顯然,這些征象與伴發(fā)的其他部位纖維鈣化截然不同,在≥74%的復(fù)發(fā)肺結(jié)核患者中呈現(xiàn),可作為復(fù)發(fā)依據(jù)。其平均檢出率為80.9%;(2)檢出率≤50%的征象依次為：肺氣腫(50.0%)、空洞性改變(41.2%)、直徑5～8 mm的不確定結(jié)節(jié)(41.2%)、葉間裂增厚(17.6%)、小葉實變(11.8%)及磨玻璃樣改變(2.9%)。其平均檢出率為20.9%;(3)檢出率介于50%～70%的薄層CT征象分別為：支氣管壁增厚(64.7%)、支氣管擴張(61.8%)、支氣管血管扭曲(61.8%)及纖維帶(61.8%)。其平均檢出率為62.5%(表 1)。

表1 各種薄層CT征象在兩組患者中的檢出率

圖1 薄層CT掃描結(jié)果

討 論

一、特異性薄層CT征象及其病理基礎(chǔ)

(一)小葉中心病變、斑片狀表現(xiàn)與支氣管壁增厚

在繼發(fā)性或再感染性肺結(jié)核中,支氣管源性播散是最常見的結(jié)核播散方式;其前提是支氣管壁壞死及干酪樣物質(zhì)的軟化、液化壞死;其中,干酪樣物質(zhì)在多數(shù)病變中非常黏滯,以致不易流入支氣管腔,在病理上,小葉中心結(jié)節(jié)為細(xì)支氣管和其周圍肺泡炎的改變,分枝狀結(jié)構(gòu)為干酪樣物質(zhì)占據(jù)了細(xì)支氣管和肺泡管[4]。盡管其體積小,但這種病變邊界清楚,相對高密度;這些小葉中心病變由位于終末或呼吸細(xì)支氣管內(nèi)及其周圍的實質(zhì)性干酪樣物質(zhì)組成;而斑片狀結(jié)構(gòu)終端叢可代表細(xì)支氣管和肺泡管內(nèi)的病變。

第1組128例初診肺結(jié)核的薄層CT征象中檢出率最高(≥70%)者為：小葉中心結(jié)節(jié)或分枝樣線性結(jié)構(gòu)(95.5%)、斑片狀(77.3%)與支氣管壁增厚72.7%)。其中,小葉中心結(jié)節(jié)或分枝樣線性結(jié)構(gòu)出現(xiàn)于幾乎所有的本組患者中,僅4例粟粒性結(jié)核例外。第2組68例可疑復(fù)發(fā)肺結(jié)核的患者中,小葉中心結(jié)節(jié)或分枝樣線性結(jié)構(gòu)(88.2%)、斑片狀(73.5%)與支氣管壁增厚(64.7%)的檢出率雖與第1組中的檢出率相比稍低,但在第2組中仍然為最高的檢出率。上述薄層掃描CT征象兩組間不同檢出率相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P值均＞0.05),提示無論在初診抑或復(fù)發(fā)肺結(jié)核中其出現(xiàn)有一定必然性,或稱特異(征)性。

Itoh等[5]曾觀察到,在多數(shù)腺泡結(jié)節(jié)結(jié)核患者中,先是源于外圍細(xì)支氣管而與腺泡無直接關(guān)系的小結(jié)節(jié)增長,融合為直徑幾乎與肺泡相等的大結(jié)節(jié),其后才通過孔氏孔擴展;而最先由Aschoff[6]提出的結(jié)核支氣管源性播散的典型影像學(xué)表現(xiàn)中,則把由結(jié)核炎性滲出或肉芽腫形成的單個腺泡實變描述為“肺泡結(jié)節(jié)“病變。本研究在2個方面支持Itoh等的觀察：(1)界限不清的結(jié)節(jié)常位于次級肺小葉的中央部分;(2)小葉實變區(qū)內(nèi)的空腔出現(xiàn)于小葉中央。據(jù)此,筆者認(rèn)為這些征象提示最初的病變是在細(xì)支氣管腔及周圍區(qū)域,病理上應(yīng)由位于終末或呼吸細(xì)支氣管內(nèi)及周圍的實質(zhì)性干酪樣物質(zhì)組成,與充填小支氣管的干酪樣物及合并干酪壞死的小葉中心氣腔實變相對應(yīng);之后,若病變進一步發(fā)展融合為較大模糊結(jié)節(jié),才可如Aschoff[6]稱謂的由孔氏孔擴展。

(二)空洞

空洞形成于干酪化壞死物質(zhì)液化并通過連接氣道排空之時,且多開始于小葉中央;幾個小空洞可融合成較大的空洞;洞壁可從光滑、薄壁到結(jié)節(jié)狀、厚壁。薄層CT掃描能顯示X線胸片上看不到或常規(guī)CT難以清晰顯示的實變區(qū)的小空洞。本研究中,初診患者薄層CT掃描中小空洞檢出率較高(69.7%),而在復(fù)發(fā)患者中檢出率較低(41.2%)。2組間檢出率相比,差異有統(tǒng)計意義學(xué)(P＜0.05)。表明盡管小空洞出現(xiàn)是表明初診肺結(jié)核病變活動性的重要跡象,然而在復(fù)發(fā)肺結(jié)核中其特異(征)性減低。

二、非特異性薄層CT征象的影像分析

初診與復(fù)發(fā)肺結(jié)核患者其他非特異性薄層CT征象,根據(jù)檢出率高低其重要性(特異性)也依次減低。(1)在初診肺結(jié)核與可疑復(fù)發(fā)肺結(jié)核患者2組薄層CT征象中,直徑5～8 mm的不確定(模糊)結(jié)節(jié)(66.7%與41.2%)、支氣管擴張(50.0%與61.8%)及小葉實變(50.0%與11.8%)的檢出率都較高：但不是最高,單一(組)征象應(yīng)不具診斷意義。(2)與初診肺結(jié)核患者組薄層CT征象中支氣管血管扭曲(21.2%)、纖維帶(21.2%)和肺氣腫(27.3%)較不常見相比,可疑復(fù)發(fā)肺結(jié)核患者組薄層CT征象中支氣管血管扭曲(61.8%)、纖維帶(61.8%)和肺氣腫(50.0%)則更為常見。(3)初診與復(fù)發(fā)2組薄層CT征象間的差異在小葉實變(P=0.000)、支氣管血管扭曲(P=0.000)、纖維帶(P=0.000)及不確定(模糊)結(jié)節(jié)(P=0.014)等薄層CT征象中差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義,表明其在復(fù)發(fā)肺結(jié)核中較具診斷意義。

三、多層螺旋CT薄層掃描對活動性肺結(jié)核診斷的適應(yīng)證及其局限性

(一)適應(yīng)證

X線胸片發(fā)現(xiàn)病灶,但不能確定肺結(jié)核是否有活動性;抗酸桿菌陰性,臨床癥狀明顯,常規(guī)CT雖能顯示較明顯的影像改變,但對細(xì)微改變顯示欠佳,當(dāng)據(jù)此判定病變是否具有活動性非常困難。多層螺旋CT薄層掃描征象較特異,如支氣管壁增厚及小空洞形成共同判讀并結(jié)合臨床資料,將有助于活動性肺結(jié)核的診斷。

(二)局限性

掃描方法僅適于高精度多層螺旋CT;小葉中心結(jié)節(jié)或分枝線樣結(jié)構(gòu)僅適用于肺結(jié)核播散某一方式(經(jīng)支氣管源)或特定階段(早期或復(fù)發(fā))的診斷或鑒別診斷。在另外一些情況下,憑借 X線胸片和(或)常規(guī)CT掃描,當(dāng)發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核播散或復(fù)發(fā)的經(jīng)典影像學(xué)征象即可明確診斷為活動或復(fù)發(fā)。

總之,在諸種肺結(jié)核薄層CT征象中,線狀、直徑2～4 mm的結(jié)節(jié)狀或樹芽狀小葉中心病變是新的播散性或復(fù)發(fā)性肺結(jié)核患者最常見和具最特異性的影像學(xué)征象,多層螺旋CT薄層掃描對活動性肺結(jié)核具有可靠的診斷價值。

多層螺旋CT薄層掃描可提供不能見于X線胸片和不能清晰顯示于常規(guī)CT的活動性肺結(jié)核的有價值的影像信息;即使在懷疑疾病為繼發(fā)性肺結(jié)核的患者中也是如此。若進一步與其他較高檢出率的薄層CT的征象及臨床資料密切結(jié)合,則無疑有助于提高活動性肺結(jié)核的診斷水平。

[1] Woodring JH,Vandiviere HM,F ried AM,et al.Update：the radiog raphic features of pulmonary tuberculosis.AJR Am J Roentgenol,1986,146(3)：497-506.

[2] 曹全明,王曉博.肺結(jié)核并存肺癌的影像診斷分析.內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2006,28(6)：19-20.

[3] Murata K,Itoh H,Todo G,et al.Centrilobular lesions of the lung：demonstration by high-resolution CT and patologic correlation.Radiology,1986,161(3)：641-645.

[4] Heitzman ER.T he Lung：radiologic-pathologic correlations.St Louis：Mobsy,1984：4-9.

[5] Itoh H,Tokunaga S,Asamoto H,et al.Radiologic-pathologic correlations of small lung nodules with special reference to peribronchial nodules.AJR Am J Roentgenol,1978,130(2)：223-231.

[6] Aschoff L.Lectures on Pathology. New York：Hoeber,1964：53-57.

[7] Giron J,Lavayssiere J,Fajadet P,et al.High resolution chest CT in tuberculosis：evolutive patterns and sighs of activity.J Comput Assist T omogr,1997,21(4)：601-607.

[8] Parks S,Hong YK,Joo SH,et al.CT findings of pulmonary tuberculosis presenting as segmental consolidation.Comput Assist Tomogr,1999,23(5)：736-742.

[9] 王成勇,李益榮.3479例肺結(jié)核病人痰標(biāo)本抗酸桿菌檢查結(jié)果分析.臨床肺科雜志,2004,9(6)：43-44.