單側(cè)半椎板入路切除椎管內(nèi)多發(fā)神經(jīng)纖維瘤 9例

王艮衛(wèi),閆東明,馬繼偉

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科鄭州 450052

(2010-06-11收稿 責(zé)任編輯 王 曼)

從 2006年 1月至 2008年 12月,作者采用經(jīng)單側(cè)半椎板入路顯微切除椎管內(nèi)多發(fā)神經(jīng)纖維瘤 9例,術(shù)中顯露腫瘤充分,并且有效維持了術(shù)后脊柱的解剖生理功能,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 9例均為鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治病例,其中男 5例,女 4例,年齡 18～60歲,病程 10 d～33個(gè)月。首發(fā)癥狀:肢體根性疼痛 3例,腰腿痛 3例 ,肢體無力 2例,麻木 1例。伴感覺障礙 8例,肌力下降 4例,下肢腱反射減退 3例、亢進(jìn) 1例,肌肉萎縮 2例,巴氏征陽性 2例,大小便障礙 1例。其中 3例可見皮膚咖啡斑,2例有陽性家族史。

1.2 影像學(xué)資料 9例 MRI均示髓外硬膜下多發(fā)占位病變,邊界清楚,T1WI為等或稍低信號(hào),T2WI為高信號(hào),增強(qiáng)掃描呈多樣強(qiáng)化。9例的腫瘤部位及數(shù)目見表 1。

表 1 9例椎管內(nèi)多發(fā)神經(jīng)纖維瘤的資料

1.3 手術(shù)方法 術(shù)前均行 MRI軸位、冠狀位、矢狀位掃描,明確腫瘤大小、數(shù)目及位置,術(shù)前行 X線或MRI精確定位,根據(jù)腫瘤分布規(guī)劃手術(shù)切口位置、數(shù)目及長(zhǎng)度,腫瘤相隔超過 3個(gè)椎體可增加一個(gè)切口。俯臥位,后正中直切口,根據(jù)影像資料依腫瘤生長(zhǎng)的側(cè)別分離腫瘤側(cè)的椎旁肌暴露該側(cè)椎板,若兩側(cè)均有腫瘤,必要時(shí)分離兩側(cè)椎旁肌,分離過程中應(yīng)嚴(yán)格沿骨膜下分離以減少術(shù)中出血。保留棘突及棘間韌帶,根據(jù)腫瘤大小決定磨除的椎板數(shù)目、側(cè)別,內(nèi)側(cè)至棘突基底,外側(cè)保留小關(guān)節(jié)突,切除椎板寬度10～20 mm,若腫瘤之間相隔超過一個(gè)椎體,應(yīng)保留其間椎板。暴露并剪開硬膜,盡量靠近腫瘤剪開硬膜以免損傷脊髓。在顯微鏡下操作,力爭(zhēng)保留重要的載瘤神經(jīng)而將腫瘤自神經(jīng)上剔除,腫瘤較大時(shí)不必追求整體切除,可先電凝腫瘤表面,行囊內(nèi)切除使之縮小后,再從腫瘤一極逐漸分離腫瘤。術(shù)后嚴(yán)密縫合硬膜。

2 結(jié)果

9例中腫瘤全切 7例,未全切 2例,均因腫瘤較小,與其他腫瘤相隔較遠(yuǎn),且非責(zé)任病灶未行手術(shù),暫隨訪觀察。手術(shù)共切除腫瘤 41個(gè),直徑 0.2～3.0 cm。術(shù)后隨訪 18個(gè)月,患者疼痛、肢體麻木、肢體無力、感覺障礙等癥狀均明顯改善,肌肉萎縮改善不明顯。1例術(shù)后出現(xiàn)括約肌功能障礙,3個(gè)月后恢復(fù)正常。隨訪期間未見手術(shù)并發(fā)癥及脊柱畸形發(fā)生。

3 討論

脊柱是人體主要支撐結(jié)構(gòu),棘突、關(guān)節(jié)突及附著于脊柱的肌肉組織均對(duì)脊柱的穩(wěn)定性起重要作用。傳統(tǒng)的椎管內(nèi)腫瘤切除多采用后正中入路,通過切除棘上韌帶、棘間韌帶、棘突及全椎板來顯露腫瘤,此方法破壞脊柱的后部結(jié)構(gòu),影響脊柱的穩(wěn)定性[1]。一般認(rèn)為脊柱側(cè)彎為術(shù)后常見畸形,多見于行全椎板減壓術(shù)患者,尤其在脊柱移行部位如頸胸結(jié)合部、胸腰段多見。近年來的研究證實(shí)椎體后部結(jié)構(gòu)切除可降低脊柱的抗壓強(qiáng)度,加重神經(jīng)損傷。Degreif等[2]報(bào)道椎板開窗、半椎板切除及全椎板切除分別使腰椎喪失 6%、20%及 27%的抗扭轉(zhuǎn)能力。因此脊柱穩(wěn)定性與椎板減壓的范圍密切相關(guān)。生物力學(xué)研究[3]證實(shí),棘上、棘間韌帶富含神經(jīng)纖維,韌帶可以通過神經(jīng)反射來調(diào)節(jié)腰部肌肉的收縮,維持脊柱精細(xì)活動(dòng)和姿勢(shì),并協(xié)調(diào)兩者之間的負(fù)荷分配,不引起疲勞,有利于脊柱的穩(wěn)定。半椎板切除術(shù)可有效降低手術(shù)對(duì)脊柱穩(wěn)定性的影響[4-6],是多節(jié)段椎管內(nèi)腫瘤手術(shù)的較好選擇。作者采用單側(cè)半椎板入路切除椎管內(nèi)多發(fā)神經(jīng)纖維瘤,可將骨窗限制在一側(cè)椎板,保留棘上韌帶、棘間韌帶及對(duì)側(cè)肌肉附著點(diǎn),保留外側(cè)關(guān)節(jié)突。從椎體的橫斷面看,基本保留了椎管的環(huán)狀結(jié)構(gòu),從椎體后部的縱連接看,僅去處部分椎板及黃韌帶,這就最大限度地保留了椎體后部結(jié)構(gòu)的完整性,從而保證了術(shù)后脊柱的穩(wěn)定性。與全椎板切除治療椎管內(nèi)腫瘤比較,在手術(shù)過程中半椎板切除無任何不便,如果暴露不充分,術(shù)中可隨時(shí)改為全椎板切除[7]。對(duì)于髓外硬膜下腫瘤,半椎板入路甚至優(yōu)于全椎板[8],對(duì)脊柱穩(wěn)定性影響小,對(duì)脊髓、硬膜、神經(jīng)根管及椎管內(nèi)容物的影響也小,基本可避免術(shù)后術(shù)腔疤痕組織增生、黏連所引起的醫(yī)源性椎管狹窄。該組隨訪結(jié)果顯示,術(shù)后無椎體滑脫及脊柱彎曲并發(fā)癥。

單側(cè)半椎板入路棘突留在原位,對(duì)視線及操作都有一定影響,切除的椎板寬度僅 10～20 mm,術(shù)野相對(duì)狹小,因此只適合于生長(zhǎng)在腹外側(cè)、背外側(cè)或側(cè)方的腫瘤,或雖然位于中線但操作較為簡(jiǎn)單的腫瘤。這就要求術(shù)前術(shù)中精確定位。術(shù)前精確定位方法包括 X線與 MRI,術(shù)前根據(jù)影像學(xué)資料定位腫瘤所處椎體水平,依據(jù)脊柱明顯解剖學(xué)標(biāo)志定位椎體位置,同時(shí)在此位置的皮膚上貼上標(biāo)志物,再行 X線或MRI檢查(檢查時(shí)體位同術(shù)中體位),標(biāo)志物應(yīng)留至術(shù)前以指導(dǎo)手術(shù)切口位置的選擇。術(shù)中可根據(jù)解剖學(xué)標(biāo)志進(jìn)一步確認(rèn)打開椎板的位置。選用顯微手術(shù)方法可彌補(bǔ)術(shù)野狹小的不足。對(duì)于體積較大、術(shù)中顯露較差的腫瘤,可在顯微鏡下先行腫瘤囊內(nèi)切除,待腫瘤體積縮小后,往往可獲得滿意顯露。若術(shù)中確實(shí)顯露困難,切不可為保留脊柱穩(wěn)定性而強(qiáng)行切除腫瘤,導(dǎo)致脊髓損傷。必要時(shí)可切除棘突及部分對(duì)側(cè)椎板。

總之,單側(cè)半椎板入路手術(shù)切除椎管內(nèi)多發(fā)神經(jīng)纖維瘤具有手術(shù)創(chuàng)傷小,術(shù)后恢復(fù)快,對(duì)脊柱穩(wěn)定性影響小,遠(yuǎn)期效果好的顯著優(yōu)點(diǎn),值得臨床推廣應(yīng)用。

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