羊膜植入在鼻腔淚囊吻合術(shù)中的應(yīng)用 34例

鄧志峰,張洪娟

1)菏澤醫(yī)學(xué)?？茖W(xué)校眼科教研室菏澤 274030 2)菏澤市立醫(yī)院菏澤 274000

(2009-03-02收稿 責(zé)任編輯 徐春燕)

慢性淚囊炎是一種常見(jiàn)的眼科淚道疾病。在目前的治療手段中,鼻腔淚囊吻合術(shù)是一種經(jīng)典手術(shù),然而隨著時(shí)間的推移,仍有部分患者發(fā)生淚道再次阻塞,究其原因,多為吻合口瘢痕組織形成堵塞了再造的管道。作者對(duì)該術(shù)式進(jìn)行了改良,于施行傳統(tǒng)鼻腔淚囊吻合術(shù)時(shí),在吻合口處植入羊膜組織,利用羊膜抗纖維化的生物活性預(yù)防新建淚道的阻塞,效果較好,報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集 2006年至 2009年慢性淚囊炎患者 60例 67眼,女 53例 60眼,男 7例 7眼,年齡 41～70歲,術(shù)前查體排除嚴(yán)重鼻腔疾病和全身性疾病。按隨機(jī)數(shù)字表分為鼻腔淚囊吻合聯(lián)合羊膜植入術(shù)組(改良術(shù)式組)和傳統(tǒng)鼻腔淚囊吻合術(shù)組(傳統(tǒng)術(shù)式組),分別有34眼和 33眼。該研究經(jīng)菏澤市立醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 羊膜預(yù)處理 羊膜經(jīng)孕婦(菏澤市立醫(yī)院)同意取自健康剖宮產(chǎn)孕婦胎盤,均經(jīng)血清學(xué)檢查排除HIV、HBV、HCV及梅毒感染,置慶大霉素 24萬(wàn) U中浸泡 15 min,上皮面朝上平鋪于硝酸纖維素膜上,剪成 5 cm×5 cm,密封于無(wú)菌甘油瓶中,4℃冰箱中存放。手術(shù)前 30 min取出,復(fù)水 30 min使用。

1.3 手術(shù)方法 改良術(shù)式組:消毒手術(shù)區(qū)皮膚,體積分?jǐn)?shù) 2%利多卡因 5 mL和體積分?jǐn)?shù)0.1%腎上腺素 0.1 mL的混合液阻滯麻醉,皮膚浸潤(rùn)麻醉。切開(kāi)皮膚約 2.0 cm,依次鈍性分離皮下組織、淺筋膜和眼輪匝肌,暴露淚囊筋膜前表面,尖刀片劃開(kāi)鼻骨骨膜,用骨膜剝離器將骨膜連同淚囊一起游離,顯露淚囊窩,戳開(kāi)淚囊窩薄骨,用咬骨鉗擴(kuò)大骨孔,骨孔垂直徑約 20 mm,左右徑約 15 mm,上方齊內(nèi)眥韌帶,下方至鼻淚管上端,前界不超過(guò)鼻骨左右徑的 1/4,后界不越過(guò)淚后嵴,暴露鼻黏膜,拔出鼻腔填塞的紗條,以“工”字形切開(kāi)內(nèi)側(cè)壁淚囊和對(duì)應(yīng)部位鼻黏膜,形成淚囊和鼻黏膜的前后葉,用碘仿紗條填塞鼻腔,以 5號(hào)絲線縫合后葉 2針,將制備好的羊膜片取出,修剪后長(zhǎng)度同后葉垂直徑大小、寬約 75 mm,上皮面朝上平鋪于吻合好的后葉之上,在手術(shù)顯微鏡下以 10號(hào)縫線于羊膜的四個(gè)角將羊膜和后葉縫合在一起,5號(hào)絲線將前葉間斷縫合 2針,皮內(nèi)縫合皮膚,稍加壓包扎。傳統(tǒng)術(shù)式組:縫合羊膜之前及之后的手術(shù)步驟及處理同改良術(shù)式組。術(shù)后口服抗生素3 d,加抗生素激素滴眼液滴眼 2周。術(shù)后第 1天換藥,之后隔日換藥,術(shù)后第 7天拆除皮內(nèi)縫線。術(shù)后第 3天取出鼻腔碘仿紗條填充物,以生理鹽水沖洗淚道,隔 2 d沖洗 1次,連續(xù) 1個(gè)月,之后改為每半個(gè)月沖洗 1次,連續(xù) 2次,然后每個(gè)月沖洗 1次,至術(shù)后 6個(gè)月。

1.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 所有病例術(shù)后均隨訪 1 a,評(píng)價(jià)療效。治愈:術(shù)后淚道沖洗通暢,患者無(wú)溢淚癥狀,結(jié)膜囊無(wú)黏液性分泌物。好轉(zhuǎn):淚道沖洗時(shí)沖洗液有少量反流,患者感到咽部有沖洗液,部分有輕微溢淚。上述 2種情況均視為有效。無(wú)效:淚道沖洗液全部反流,患者溢淚,結(jié)膜囊有多量黏液性分泌物。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用 SPSS 13.0對(duì) 2組治療有效率行校正 χ2檢驗(yàn),檢驗(yàn)水準(zhǔn) α=0.05。

2 結(jié)果

2組療效比較見(jiàn)表 1。2組術(shù)后均無(wú)明顯不良反應(yīng)。

表 1 2組療效比較

3 討論

目前,鼻腔淚囊吻合術(shù)仍是治療慢性淚囊炎的首選術(shù)式,該術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)在無(wú)需摘除病變組織,而是通過(guò)再造一條新的淚液排出系統(tǒng),解決患者溢淚和結(jié)膜囊黏液物質(zhì)增多等問(wèn)題?？傮w上可分為鼻內(nèi)窺鏡之內(nèi)路和經(jīng)皮膚切開(kāi)之外路兩大手術(shù)方式[1],然而上述兩種鼻腔淚囊吻合術(shù)均可能由于吻合口肉芽組織增殖形成瘢痕,阻塞新建淚道而造成手術(shù)失敗。以往有人嘗試放置淚道擴(kuò)張管,然而終須取出,之后仍可能阻塞;而局部應(yīng)用絲裂霉素,又要冒組織愈合不良的風(fēng)險(xiǎn)。

羊膜在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域應(yīng)用廣泛,很大程度上是由于它可以明顯抑制血管新生,減輕纖維化。首先,羊膜可抑制轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子(transforming growth factor,TGF)信號(hào)系統(tǒng)的表達(dá)[2-3]。其次,羊膜可調(diào)節(jié)基質(zhì)金屬蛋白酶(matrix metalloproteinase,MMP)及其組織抑制因子(tissue inhibitor matrix metalloproteinase,TIMP)的表達(dá)。MMP和 TIMP的平衡在組織創(chuàng)傷修復(fù)、血管和纖維化等過(guò)程中扮演著重要角色[4-5]。病理性瘢痕過(guò)程中存在不同程度的成纖維細(xì)胞外基質(zhì)合成增加和降解減少,因此,MMP和 TIMP在很大程度上決定著組織修復(fù)的結(jié)果?；诖?作者分別采用植入羊膜的改良術(shù)式和傳統(tǒng)術(shù)式治療慢性淚囊炎。有文獻(xiàn)[6]報(bào)道稱,鼻腔淚囊吻合術(shù)后因吻合口出現(xiàn)瘢痕阻塞,致使的手術(shù)失敗,多在術(shù)后 1～15個(gè)月發(fā)生,該研究的隨訪時(shí)間設(shè)為 1 a,基本滿足了研究的需要。隨訪 1 a的結(jié)果顯示,改良術(shù)式的治療有效率高于傳統(tǒng)術(shù)式。

術(shù)中應(yīng)注意:將淚囊的后葉和鼻黏膜的后葉吻合在一起后,應(yīng)將羊膜組織展平,貼放在后葉之上,以 10號(hào)縫線仔細(xì)縫合羊膜的四個(gè)角,爭(zhēng)取將羊膜和后葉組織緊密貼合,以充分發(fā)揮羊膜對(duì)淚囊和鼻黏膜組織的抗纖維化、抗新生血管及抗炎效應(yīng),并且這種組織間無(wú)縫隙的特點(diǎn)也可在某種程度上抑制成纖維細(xì)胞的生長(zhǎng),即所謂無(wú)空間即無(wú)生長(zhǎng)。研究中有1例因淚囊后葉過(guò)小而只能吻合前葉,所以將羊膜縫合在前葉的下方;另有 1例因鼻黏膜撕裂,故只將淚囊后葉縫合在骨膜上,羊膜組織也僅僅縫合于淚囊后葉之上,術(shù)后這 2例患者淚道沖洗仍比較通暢。

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