三維成形環(huán)治療老年風(fēng)濕性心臟瓣膜病繼發(fā)性三尖瓣關(guān)閉不全的療效

王智偉 李 哲 林柏松 張秀和 (吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院心臟外科，吉林 長春 130033)

在老年風(fēng)濕性二尖瓣和主動脈瓣膜疾病中，常常繼發(fā)三尖瓣關(guān)閉不全(tricuspid insufficiency)，發(fā)病率在25% ～30%〔1〕。目前，三尖瓣成形術(shù)是治療繼發(fā)性三尖瓣關(guān)閉不全的首選外科手術(shù)方法。經(jīng)典的三尖瓣成形術(shù)為Kay法及De Vega成形術(shù)，該方法操作簡單、費(fèi)用低，但遠(yuǎn)期效果不確定。近年隨著科技進(jìn)步，人工瓣環(huán)逐漸應(yīng)用于臨床。我科自2008年1月至2010年7月手術(shù)治療69例老年繼發(fā)性三尖瓣關(guān)閉不全患者(其中16例采用Kay法，20例采用De Vega成形術(shù)，33例行人工瓣環(huán)成形術(shù))，現(xiàn)就此69例患者術(shù)后中期情況進(jìn)行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 對象 將我科2008年1月至2010年7月69例老年風(fēng)濕性心臟瓣膜病三尖瓣關(guān)閉不全患者分為縫線成形組和人工瓣環(huán)組，縫線成形組36例，采用Kay法16例，De Vega成形術(shù)20例;33例行人工瓣環(huán)成形術(shù)，為人工瓣環(huán)組。兩組患者術(shù)前基本臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表1)。于手術(shù)前、后多次行心臟多普勒超聲檢查評價(jià)三尖瓣反流程度，三尖瓣最大反流束面積/右房面積＜20%為輕度反流，20% ～40%為中度反流，＞40%則為重度反流。三尖瓣反流合并主動脈瓣病變的患者及60歲以上的老年患者常規(guī)行冠狀動脈造影，以明確冠脈情況。

1.2 手術(shù)方法 69例患者均在全麻、淺低溫至中度低溫體外循環(huán)下行手術(shù)治療。手術(shù)取常規(guī)胸骨正中切口，升主動脈及上、下腔靜脈插管，經(jīng)冠狀動脈開口或主動脈根部灌注冷4∶1含血高鉀心臟停搏液(10～15 ml/kg)，每20 min復(fù)灌一次(10 ml/kg)。心臟表面覆蓋冰泥以保護(hù)心肌。兩組患者均先處理左心系統(tǒng)瓣膜病變，左心系統(tǒng)瓣膜病變處理完畢后，常規(guī)直視探查三尖瓣，觀察瓣葉病變程度、瓣環(huán)擴(kuò)大程度及三尖瓣反流情況。兩組患者三尖瓣瓣環(huán)均有不同程度擴(kuò)大，但未見明顯瓣葉黏連、增厚或鈣化，右心室注水觀察見三尖瓣口中至重度反流?？p線成形組36例中行Kay成形術(shù)16例，De Vega成形術(shù)20例。人工瓣環(huán)組33例均采用美國愛德華Cosgrove-Edwards成形環(huán)行人工瓣環(huán)成形術(shù)。

表1 兩組患者術(shù)前臨床資料比較(±s)

表1 兩組患者術(shù)前臨床資料比較(±s)

58.1±10.2 57.3±9.7 15/21 16/17 1.65 ±0.17 1.64±0.15 47.5±14.6 48.6±15.3 3 7 0 0 13 9 18 17 5 7病變 25 20動脈瓣病變 11 13纖顫 22 18度 5 3度 19 17重度 12 13肺動脈收縮壓(mmHg) 41.5±9.2 43.6±10.8心胸比(%) 0.63±0.10 0.65±0.12心排出量(L/min)5.2±1.9 5.0±1.9

1.3 觀察指標(biāo) 69例患者均在術(shù)前、術(shù)后1 w、術(shù)后6個月行心臟彩色超聲心動圖檢查，經(jīng)心尖四腔心切面上測量三尖瓣反流面積(TVR)，右心室長軸切面測右心室前后徑(RVD)，心尖四腔心切面測定右心房內(nèi)徑(RAD)，并觀察術(shù)前、術(shù)后的心排出量(CO)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS17.0軟件包。計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行組內(nèi)和組間數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

兩組患者(69例)圍術(shù)期均無死亡。所有患者出院時復(fù)查心臟超聲，縫線成形組中有8例輕度殘余反流(Kay術(shù)5例，De Vega術(shù)3例)，3例中度反流(Kay術(shù)1例，De Vega術(shù)2例);人工瓣環(huán)組5例有輕度殘余反流。兩組間患者術(shù)前RAD、RVD、TVR、CO差別均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組患者組內(nèi)術(shù)后1 w、術(shù)后6個月RAD、RVD、TVR均較術(shù)前有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05，P＜0.01);CO比較早期無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，術(shù)后6個月有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。組間比較術(shù)后1 w、術(shù)后6個月RAD、RVD差別均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);TVR差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);CO比較早期無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，術(shù)后6個月比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)。見表2。

隨訪6個月，縫線成形組中3例Kay成形術(shù)患者及1例De Vega術(shù)患者三尖瓣重度反流并反復(fù)出現(xiàn)右心衰竭、肝淤血、下肢水腫，死亡1例(術(shù)后7個月)，余經(jīng)強(qiáng)心、利尿治療緩解;人工瓣環(huán)組3例(3/33)患者三尖瓣中度反流，本組患者心功能改善明顯，未出現(xiàn)明顯右心衰竭。

表2 兩組術(shù)前、術(shù)后RAD、RVD、TVR、CO比較(±s)

表2 兩組術(shù)前、術(shù)后RAD、RVD、TVR、CO比較(±s)

與同組術(shù)前比較:1)P＜0.05，2)P＜0.01;與同組術(shù)后1 w比較:3)P＜0.05，4)P＜0.01;與人工瓣環(huán)組同時點(diǎn)比較:5)P＜0.05，6)P＜0.01

組別 nRAD(mm) RVD(mm) TVR(cm2)CO(L/min)縫線成形組術(shù)前 36 53.9±6.1 36.6±5.3 12.5±2.9 5.2±1.9術(shù)后1 w 51.0±6.11)34.3±4.21)3.5±1.32)6) 5.7±1.4術(shù)后6個月 47.6±6.02)3)32.4±2.82)3)3.2±2.82)5)6.0±1.31)5)人工瓣環(huán)組術(shù)前 33 53.5±6.5 35.7±4.7 13.0±2.7 5.0±1.9術(shù)后1 w 50.3±6.11)33.5±3.91) 2.4±0.92) 5.5±1.5術(shù)后6個月 45.7±6.02)4)31.6±2.82)3)2.1±1.82)6.6±1.02)4)

3 討論

風(fēng)濕性左心瓣膜病患者中有超過30%的合并功能性三尖瓣關(guān)閉不全，繼發(fā)性三尖瓣關(guān)閉不全的主要病變是瓣環(huán)擴(kuò)張，導(dǎo)致三尖瓣對合不良，但瓣膜本身及瓣下結(jié)構(gòu)并無明顯器質(zhì)性病變，如處理不當(dāng)將直接影響患者的預(yù)后〔2〕。三尖瓣反流的修復(fù)可以改善術(shù)后早期效果和遠(yuǎn)期生活質(zhì)量〔3〕。ACC/AHA〔4〕主張?jiān)谛凶笮陌昴な中g(shù)的同時，行三尖瓣成形術(shù)，以改善右心功能，提高手術(shù)療效。三尖瓣病變無論是功能性還是器質(zhì)性病變，絕大多數(shù)患者都可以用三尖瓣成形手術(shù)，取得滿意的療效，只有瓣膜不能修復(fù)時才考慮三尖瓣置換〔5〕。

采用Kay法折疊后瓣瓣環(huán)而使三尖瓣轉(zhuǎn)變?yōu)槎~瓣，縮小擴(kuò)張瓣環(huán)直徑，使前瓣和隔瓣良好對合，達(dá)到消除關(guān)閉不全的目的。因此主要適用于后瓣環(huán)顯著擴(kuò)大的患者。本研究中，術(shù)后隨訪6個月，3例Kay成形術(shù)患者遠(yuǎn)期出現(xiàn)三尖瓣重度反流，考慮為對這部分患者擴(kuò)張之三尖瓣環(huán)環(huán)縮范圍不足，引起三尖瓣殘余反流或三尖瓣環(huán)持續(xù)擴(kuò)張。

De Vega成形術(shù)主要是縫合擴(kuò)大的前后瓣環(huán)，將附著于右心室游離壁的瓣環(huán)縮小，從而糾正三尖瓣的關(guān)閉不全。有報(bào)道，術(shù)后10年，超過10%患者術(shù)后發(fā)生中至重度三尖瓣殘余反流，超過40%患者復(fù)發(fā)中至重度反流〔6〕。本研究中1例De Vega成形術(shù)患者遠(yuǎn)期出現(xiàn)三尖瓣大量反流可能為此原因，考慮應(yīng)對這部分患者，在縫線成形同時加用成形環(huán)。

人工瓣環(huán)成形術(shù)經(jīng)過數(shù)十年的發(fā)展，成形環(huán)由最初的Carpentier硬環(huán)發(fā)展到現(xiàn)在的Cosgrove軟環(huán)，更符合心臟的生理要求。有研究顯示，Cosgrove軟環(huán)在所有的三尖瓣成形術(shù)中效果最好〔6〕。Cosgrove成形環(huán)順應(yīng)天然瓣膜瓣環(huán)括約肌在心動周期中的運(yùn)動，可以隨心動周期改變瓣環(huán)的大小和形狀，更符合正常的生理狀況和解剖結(jié)構(gòu)順應(yīng)性，同時避免位于前隔交界處的傳導(dǎo)束的損傷，故臨床使用越來越多。本研究使用的人工瓣環(huán)均為Cosgrove-Edwards人工瓣環(huán)，術(shù)后隨訪6個月，無重度反流發(fā)生，手術(shù)效果滿意。

本研究認(rèn)為，老年繼發(fā)性三尖瓣關(guān)閉不全的外科手術(shù)方法首先選擇三尖瓣成形術(shù)，Kay成形術(shù)、De Vega成形術(shù)及人工瓣環(huán)成形術(shù)均是治療三尖瓣關(guān)閉不全的有效方法。關(guān)于手術(shù)的適應(yīng)證，認(rèn)為對于中度以上的繼發(fā)性三尖瓣關(guān)閉不全均應(yīng)行三尖瓣環(huán)成形術(shù)。更積極的意見認(rèn)為輕度的繼發(fā)性三尖瓣關(guān)閉不全患者也應(yīng)行三尖瓣環(huán)成形術(shù)，不能單獨(dú)依據(jù)三尖瓣反流程度來決定是否行三尖瓣修復(fù)，只要舒張期末三尖瓣環(huán)最大直徑＞40 mm就應(yīng)行三尖瓣環(huán)成形術(shù)。從術(shù)后及遠(yuǎn)期效果來看，在右室高負(fù)荷下可能導(dǎo)致Kay成形術(shù)、De Vega成形術(shù)的縫線松脫、斷裂或沿瓣環(huán)分離、切割瓣環(huán)使瓣環(huán)再次擴(kuò)大，而人工瓣環(huán)受力均勻，抗張力能力明顯加強(qiáng)，故人工瓣環(huán)成形術(shù)明顯優(yōu)于縫線成形術(shù)。因此，我們建議對瓣膜條件尚好、三尖瓣中重度以上關(guān)閉不全者、有中重度以上肺動脈高壓者應(yīng)積極應(yīng)用人工瓣環(huán)對三尖瓣進(jìn)行成形。

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