上海市長寧區(qū)外來流動孕產婦保健管理現(xiàn)狀與對策

白雪林，陸 敏

流動人口孕產婦的保健水平是衡量一個國家和地區(qū)衛(wèi)生健康水平的重要指標，隨著城市化進程快速推進，現(xiàn)有外來務工人員中孕產婦管理工作面臨著新的挑戰(zhàn)，外來流動孕產婦保健水平不僅影響到社會安全與發(fā)展，而且關系到人口素質和民族繁榮，是一個迫切需要改善和提高的公共衛(wèi)生管理問題。據(jù)文獻報道，上海市1996—2005年平均孕產婦死亡率為26.92/10萬，其中本市戶籍者為11.58/10萬，外來孕產婦為57.98/10萬，外來孕產婦死亡率為本市戶籍者的5倍［1］。本研究對上海市新涇鎮(zhèn)外來流動人口孕產婦保健管理的現(xiàn)狀進行調查，分析其存在的問題，為完善外來孕產婦保健管理政策、制度提出合理化建議，創(chuàng)造健康支持環(huán)境，提供公平、安全、有效的全程管理和服務，提高孕產婦保健意識和水平。

1 資料與方法

1.1 資料來源 收集2006—2010年上海市長寧區(qū)新涇鎮(zhèn)本市戶籍孕產婦與外來流動孕產婦保健報表等管理資料，同時采用定性訪談方法，與計生部門、民政部門、社區(qū)衛(wèi)生服務中心、婦幼保健院、外口辦等相關機構的管理者與工作人員20名及外來流動育齡婦女150名進行訪談取得資料。

1.2 方法 回顧性分析孕產婦早孕 (妊娠＜12周)建冊、產前檢查、住院分娩、產后訪視等情況，對本市戶籍孕產婦與外來流動孕產婦保健現(xiàn)況、服務需求和服務利用度，進行社會公平性分析。采用定性訪談的方法，與相關機構的管理者、工作人員及外來流動育齡婦女進行訪談，了解流動孕產婦管理體制、獲得服務的現(xiàn)狀等，分析現(xiàn)行管理體制的運作難點，對本市及外來孕產婦衛(wèi)生服務需求與利用情況進行分析和客觀評價。針對外來孕產婦的保健現(xiàn)狀，就如何完善公共衛(wèi)生管理職能提出合理化建議。

1.3 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 11.0軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料用相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗。同組內構成比比較，采用多個構成比比較的χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 戶籍和外來人口孕產婦保健管理基本情況 2006—2010年長寧區(qū)新涇鎮(zhèn)外來流動人口平均總數(shù)為34 912人，其中育齡婦女占流動人口總數(shù)的44.3%，有2.62%的育齡婦女妊娠建冊，平均早孕建冊率為22.5%，遠低于本市戶籍的92.7%，差異有統(tǒng)計學意義 (χ2=469.90，P＜0.001);平均產前檢查次數(shù)為6.3次，低于戶籍人口的10.2次;產后訪視率為93.5%，低于戶籍產婦的99.8%，差異有統(tǒng)計學意義 (χ2=28.51，P＜0.01)。育齡婦女早孕建冊率戶籍人口年平均增長速度為1.36%，而流動人口年平均增長速度為4.26%。產后訪視率戶籍人口年平均增長速度為0.25%，而流動人口年平均遞減速度為0.82%(見表1)。

表1 2006—2010年長寧區(qū)新涇鎮(zhèn)戶籍和外來流動孕產婦保健管理狀況Table 1 Health management status of city residents and floating pregnant women in Xinjing town of changning district(2006—2010)

2.2 服務供方訪談 服務供方都認為隨著城市化進程的快速推進，現(xiàn)有的外來流動人口的計劃生育、孕產婦管理工作面臨著新的挑戰(zhàn)。要積極探索外來流動人口孕產婦“同宣傳、同服務、同管理”的現(xiàn)居住地工作模式，加強孕產婦管理，有效控制兩個“死亡率”的發(fā)生，保障孕產婦和圍生兒的身體健康和生命安全。目前管理模式中值得肯定的一是各部門都在逐步健全和完善各項管理制度，加強溝通與協(xié)作。二是各部門的經費投入逐年增加，服務項目逐步增多，新涇社區(qū)衛(wèi)生服務中心作為試點單位，承擔了市婦保所項目《全覆蓋孕產婦系統(tǒng)保健管理》，提供服務趨向于全覆蓋、全過程管理。

服務供方提出存在的問題，一是經費投入不均等，衛(wèi)生、計生等部門孕產婦管理重點在戶籍人口，社區(qū)基本公共衛(wèi)生管理經費投入也以戶籍人口為測算基數(shù)，忽視了外來流動人口獲得服務的公平性。對貧困流動人口保障經費投入尤為不足，導致許多流動孕產婦由于考慮費用問題，選擇不進行正規(guī)產前檢查、不在專業(yè)醫(yī)院分娩。二是外來流動孕產婦基數(shù)不明確，在流動人口集聚地現(xiàn)場觀察訪談，發(fā)現(xiàn)她們流動性大，居住地不確定，不便于掌握基礎信息和跟蹤管理，給連續(xù)孕期保健帶來很多困難。三是體制尚不健全，制度落實不完全到位，外來流動人口孕產婦保健管理涉及衛(wèi)生、計生、公安、民政、婦聯(lián)、社區(qū)等多個政府相關部門，必須建立一個各管理部門和醫(yī)療機構相互聯(lián)系的系統(tǒng)管理和有效運行的管理機制，但目前未能有效統(tǒng)籌協(xié)調，責任不到位。

2.3 流動孕產婦保健現(xiàn)狀訪談 流動育齡婦女150人，其中有居住證100人，無居住證50人。年齡20～47歲，平均32.8歲;來上海時間約為6年;有57.0%的婦女來自安徽，來自山東、江蘇、河南的分別占11.0%、10.0%、9.0%。孕胎次1～5次，平均1.6次，接受產前檢查平均4.4次，外來流動孕婦不同產前檢查次數(shù)的構成比比較，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=50.5，P＜0.01)。其中檢查1～3次與0次構成比比較，差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05);而檢查1～3次與4～6次構成比比較，差異無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05，見表 2)。有22.0%的孕婦未進行產前檢查，未進行產前檢查者中53.5%不知道產前檢查的意義，38.1%認為費用貴，8.4%覺得交通不方便;接受產前檢查的孕婦有47.6%選擇在家鄉(xiāng)進行產前檢查，有37.4%在上海進行產前檢查，余15.0%同時在家鄉(xiāng)和上海進行檢查;產前檢查平均費用1 085.31元，最高達4 000.00元 (包括治療);生育的最小子女平均年齡7.9歲 (1個月～24歲);分娩地點選擇在家鄉(xiāng)者達68.6%，25.1%在上海生育，尚有6.3%選擇在家里接生婆接生;產婦均認為醫(yī)院生育費用貴，平均分娩費用2 524.49元，最高7 000.00元，最低0元。38名在上海生育的流動孕婦僅有1例享受平價分娩;孕婦接受健康宣教平均1.5次，有52.1%的孕婦孕期未接受過健康宣教。妊娠期間孕產婦期望的平均產前檢查費用為459.00元，期望的平均分娩費用為1 563.00元。對產前檢查醫(yī)院的選擇，分別有24.5%、42.5%、33.0%的孕婦希望在三級、二級、一級醫(yī)院進行產前檢查，選擇在三級醫(yī)院住院分娩者為70.5%。孕產婦均表示醫(yī)院應進行有關檢查項目及收費標準的合理調整，既可吸引她們到醫(yī)院進行必須的產前檢查，又不會使她們有過重的經濟負擔。表示希望通過各種媒體、計生部門、醫(yī)院接受健康宣教者分別占40.3%、19.6%和33.2%，宣教形式可以是宣傳海報、折頁、講座等，宣教內容集中在科學育兒和優(yōu)生優(yōu)育方面。

表2 外來流動孕產婦產前檢查次數(shù)的分布Table 2 Distribution of prenatal examination times among floating pregnant women

3 討論

孕產婦保健管理屬于基本公共衛(wèi)生服務范疇，均等地享受公共衛(wèi)生服務是城鄉(xiāng)居民的基本權利，但是我國城鄉(xiāng)間公共衛(wèi)生服務差距尚較懸殊，公共衛(wèi)生服務明顯失衡，表現(xiàn)在一是基本社會保障失衡:部分無暫住證的外來流動人口未能享受基本社會保障，未納入社會綜合保險體系。二是衛(wèi)生管理經費投入失衡:社區(qū)基本公共衛(wèi)生管理經費投入是以戶籍人口為測算基數(shù)，忽視了外來流動人口獲得衛(wèi)生服務的公平性。三是宣傳教育覆蓋失衡:外來流動孕產婦在接受孕產期系統(tǒng)保健服務方面存在明顯劣勢，自身保健意識淡薄，政府提供的健康宣教覆蓋面低，外來流動孕產婦接受健康宣教平均僅1.5次，有52.0%的孕產婦孕期未接受過健康宣教。四是提供衛(wèi)生服務失衡:生活在城市的外來流動人口醫(yī)療保健需求未被滿足，正規(guī)醫(yī)院的產前檢查和住院分娩費用高，本研究結果顯示，外來流動人口孕產婦早孕建冊率為22.5%，平均產前檢查次數(shù)為6.3次，與戶籍婦女公平享有基本公共衛(wèi)生服務還是有一定的差距。國內有關流動孕產婦保健方面的文獻顯示保健現(xiàn)狀也不容樂觀，據(jù)中國西部地區(qū)5省孕產婦保健服務狀況調查顯示，孕產婦產前受檢率為73.0%，產前檢查次數(shù)的中位數(shù)為3次，首次檢查時間的中位數(shù)為4個月，住院分娩率僅28.3%，因費用問題致非住院率達55.9%［2］。針對外來孕產婦的保健管理現(xiàn)狀，就如何完善公共衛(wèi)生管理職能提出合理化建議，完善外來流動孕產婦管理模式，提高孕產婦保健意識和水平。

3.1 多部門聯(lián)動，建立健全管理模式的組織體系 在提供公共衛(wèi)生服務中要發(fā)揮社區(qū)政府引導作用，建立管理模式的組織體系，健全全覆蓋孕產婦系統(tǒng)保健工作網絡和工作流程，確定服務目標，定期開展效果評估，由政府牽頭，衛(wèi)生、計生、公安、民政、婦聯(lián)等部門緊密配合，形成社區(qū)衛(wèi)生與社區(qū)計生辦、外口辦、房屋協(xié)管社等部門聯(lián)動機制，完善長效動態(tài)的孕產婦保健管理制度，落實管理網絡中各部門職責。

3.2 從立足社會公平正義的高度統(tǒng)籌公共服務供給

3.2.1 要加快公共財政立法，使基本公共服務均等化成為公共財政的主要目標。均等化服務必須是政府的統(tǒng)一制度安排，通過政府強有力的領導和法律法規(guī)的保障，強化政府財政轉移支付對于公共服務均等化的作用，加大各級政府對農村的財政轉移支付力度，以增強基層政府提供基本公共服務的能力［3］。有學者認為有關生存的公共服務應遵循結果均等的原則［4］，全體公民享有基本公共衛(wèi)生服務的機會和結果應該大體相等，在城市公共衛(wèi)生服務經費成本測算中要充分考慮公平性，涵蓋外來流動人口，出臺優(yōu)惠服務政策，使外來流動孕產婦和戶籍居民享受同等待遇，如為育齡婦女提供免費孕檢和計劃生育技術服務;對早孕的育齡婦女免費提供計劃生育政策法規(guī)、宣傳教育、避孕節(jié)育、生殖保健、家庭計劃指導跟蹤服務;為產婦提供平產分娩和產后訪視，保障母嬰安全。

3.2.2 建立多元化的公共產品供給模式和機制。構建多元化的公共產品供給機制，引入民間資本，動員社會各方力量，形成以公共財政為主體、社會各方共同參與的公共產品供給機制。

3.3 構建社區(qū)服務網絡，提供有效衛(wèi)生服務

3.3.1 加強服務網點建設，完善服務功能 衛(wèi)生和計生部門應在社區(qū)合理布置服務網點，完善服務功能，積極探索外來流動人口孕產婦和兒童的“同宣傳、同服務、同管理”的現(xiàn)居住地服務模式。據(jù)上海南匯區(qū)流動人口特約分娩點孕產婦保健狀況調查顯示，1 152例流動孕產婦中剖宮產組平均住院費用為3 387.18元，平均住院時間為9 d，陰道分娩組平均住院費用為1 104.63元，平均住院時間為3 d，剖宮產組平均住院費用及住院時間明顯多于陰道分娩組［5］。相對于流動人口的收入水平，分娩費用仍然偏高，導致許多流動孕產婦由于考慮費用問題，選擇不在專業(yè)醫(yī)院分娩。本研究顯示長寧區(qū)平產分娩點運作情況亦不甚理想，2006—2010年享受平產分娩的人數(shù)占建冊總人數(shù)的比例分別為0、2.56%、1.49%、0、0，2009年起無人享受平產分娩。政府應加大投入，推廣平產分娩醫(yī)院的設置，增加服務項目、制訂分級享受標準，實行政府補貼、醫(yī)院讓利和個人承擔相結合的政策，精選服務項目，設計流程便捷，以縮短住院時間，提高外來流動人口孕產婦的住院分娩率?；I集救助資金，與慈善機構合作設立扶困基金，對貧困危重孕產婦實施醫(yī)療救助。

3.3.2 創(chuàng)造健康支持環(huán)境，提高保健意識 首先要加大宣傳力度，本次訪談絕大部分育齡婦女表示希望通過各種媒體、計生部門及醫(yī)院接受健康宣教，宣教形式可以是宣傳海報、折頁、講座等，宣教內容集中在科學育兒和優(yōu)生優(yōu)育方面［6］，因此要充分發(fā)揮社區(qū)人口學校的宣傳陣地作用，為新婚、孕產婦、生育后的社區(qū)流動人口育齡婦女宣傳保健知識，宣講流動人口計劃生育、孕產婦管理服務指南、孕產婦保健服務流程，提高孕產婦的保健意識和能力，探索建立健康教育新模式，成立由區(qū)婦幼保健院婦產科及兒科專家、孕婦學校老師和社區(qū)衛(wèi)生服務中心婦幼醫(yī)師組成的高素質孕產期健康教育師資隊伍，依托區(qū)婦幼保健網絡，根據(jù)需求為孕產婦提供健康教育［7］。其次不斷發(fā)展社區(qū)服務技能，明確相關部門職責，分工協(xié)作，提高社區(qū)衛(wèi)生服務技能，社區(qū)要依托三級醫(yī)院或婦幼保健院的優(yōu)質資源，為外來流動人口提供便捷服務，為患婦科疾病的外來育齡婦女進行健康導醫(yī)，為社區(qū)篩查出的危重孕產婦提供轉診服務開辟綠色通道。

志謝:本論文的設計、實施和撰寫過程中得到了復旦大學社會發(fā)展與公共政策學院社會管理與社會政策系研究員王菊芬、長寧區(qū)衛(wèi)生局副局長江萍、長寧區(qū)婦幼保健所所長黃璧琨和長寧區(qū)新涇鎮(zhèn)副鎮(zhèn)長龔勤英及長寧區(qū)衛(wèi)生局、新涇鎮(zhèn)相關部門工作人員的大力支持，特此表示衷心的感謝!

1 朱麗萍，賈萬梁，華嘉增.上海市外來孕產婦保健管理現(xiàn)況與政策研究［J］.中國生育健康雜志，2006，17(5):271－274.

2 路平，鄭全慶，田玉.西部5省孕產婦保健服務狀況的調查研究［J］.中國婦幼保健，2000，15(10):648－650.

3 王靜.完善政府間轉移支付制度，實現(xiàn)公共服務均等化［J］.華東經濟管理，2006，20(5):48－51.

4 劉新建，劉彥超.論城鄉(xiāng)公共服務供給平等與和諧社會建設［J］.燕山大學學報 (哲學社會科學版)，2007，8(1):40－44.

5 高軼，陳夢如.流動人口特約分娩點孕產婦保健狀況調查 ［J］.中國婦幼保健，2008，23(1):95－97.

6 李惠霞，巫云輝，麥艷冰.深圳市光明新區(qū)全人口孕產婦社區(qū)全程陪護健康管理模式效果評價［J］.中國全科醫(yī)學，2011，14(5):1741.

7 仇葉龍，韓優(yōu)莉，李力，等.北京市某區(qū)流動婦女和兒童的醫(yī)療保障現(xiàn)狀及參保意愿調查 ［J］.中國全科醫(yī)學，2011，14(4):1339.