改良腸系膜下神經(jīng)叢毀損術(shù)治療左下腹晚期癌痛的臨床觀察

張 河，賈和平，金瑞林

(解放軍二五一醫(yī)院麻醉科，河北張家口 075000)

腹部癌癥晚期常引發(fā)劇烈的腹痛，應(yīng)用麻醉性鎮(zhèn)痛藥常不足以緩解疼痛，患者極度痛苦，生活質(zhì)量極低。腹腔神經(jīng)叢乙醇?xì)p治療是效緩解腹部癌性內(nèi)臟神經(jīng)源性疼痛的有效方法，其中治療左半結(jié)腸和直腸上段腫瘤癌痛最常用方法是腸系膜下神經(jīng)叢毀損術(shù)［1］。本研究擬經(jīng)蛛網(wǎng)膜下腔及L3～4椎間盤(pán)入路行此神經(jīng)叢毀損治療左下腹部晚期癌痛，以探索其可行性、安全性及有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 晚期結(jié)腸癌患者36例，其中左側(cè)結(jié)腸癌14例，乙狀結(jié)腸癌19例，直腸上段癌3例。男22 例，女14 例，年齡(62.5 ±6.5)歲，主要表現(xiàn)為左下腹部劇烈疼痛，伴有程度不同的便秘及腹脹等不完全低位腸梗阻等癥狀。隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組各18例。試驗(yàn)組行腸系膜下神經(jīng)叢毀損，對(duì)照組服用口服阿片類鎮(zhèn)痛藥。

1.2 治療方法 試驗(yàn)組:患者取俯臥位，腹下墊枕，確定L3～4椎間隙，以此間隙正中線向右或左側(cè)旁開(kāi)0.5～1 cm為穿刺點(diǎn)，CT定位，以7號(hào)12 cm穿刺針進(jìn)行穿刺，CT引導(dǎo)下穿刺針經(jīng)過(guò)蛛網(wǎng)膜下腔、L3～4椎間盤(pán)，再沿腹主動(dòng)脈右緣或左緣達(dá)其前緣水平，針尖偏向腹主動(dòng)脈側(cè)和頭側(cè)，回抽無(wú)血及腦脊液，緩慢注入碘海醇3 mL，見(jiàn)造影劑于腹主動(dòng)脈前緣擴(kuò)散，注入1%利多卡因3 mL，觀察10 min，患者左下腹部疼痛明顯減輕，緩慢注入無(wú)水乙醇8 mL，3 min注完，注畢再注入碘海醇0.5 mL后拔針(圖 1)。術(shù)畢，仰臥3 h。術(shù)后應(yīng)用抗生素3 d。對(duì)照組給予口服嗎啡鎮(zhèn)痛治療。

1.3 療效評(píng)定 ①疼痛程度，采用視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)。②便秘控制率。③口服嗎啡日用量(mg/d)。④生活質(zhì)量評(píng)分(0～10分)，采用疼痛簡(jiǎn)明記錄量表:0分無(wú)影響，10分為最嚴(yán)重影響。⑤并發(fā)癥。

圖1 CT引導(dǎo)下穿刺針經(jīng)蛛網(wǎng)膜下腔及L3～4椎間盤(pán)達(dá)腸系膜下神經(jīng)叢

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 以SPSS 13.0軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間各時(shí)間點(diǎn)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，治療前后生活質(zhì)量評(píng)分比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

與治療前比較，試驗(yàn)組在治療后第1天、1個(gè)月、3個(gè)月，VAS評(píng)分顯著下降，與對(duì)照組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)(表1)。試驗(yàn)組患者便秘緩解者為16例，緩解率為87.5%，2例未緩解。對(duì)照組隨嗎啡用量增加而使原來(lái)便秘癥狀加重。試驗(yàn)組日用嗎啡量明顯減少，而對(duì)照組逐漸增加(P＜0.05)(表2)。試驗(yàn)組治療后3個(gè)月生活質(zhì)量評(píng)分諸項(xiàng)指標(biāo)明顯降低，生活質(zhì)量顯著提高(P＜0.05)(表3)。試驗(yàn)組18例結(jié)腸癌痛患者均未發(fā)生椎間盤(pán)炎、腹主動(dòng)脈損傷。有4例于術(shù)后出現(xiàn)血壓輕度降低，降幅為20/10 mm Hg左右，術(shù)后臥床，補(bǔ)液，第2天血壓恢復(fù)正常，3例出現(xiàn)排便次數(shù)明顯增多，腹瀉，應(yīng)用止瀉藥1周之內(nèi)恢復(fù)正常。

表1 兩組治療前后VAS評(píng)分比較 (分)

表2 兩組治療前后口服嗎啡日需量比較 (mg)

表3 治療前后生活質(zhì)量評(píng)分比較 (分)

3 討論

頑固性腹部癌性疼痛的主要原因是腹腔神經(jīng)叢受癌腫侵犯，是典型的神經(jīng)源性疼痛，對(duì)阿片類藥物反應(yīng)不佳，屬于腹腔神經(jīng)叢毀損的最佳適應(yīng)證［2，3］。左下腹部因左半結(jié)腸和直腸上段的癌癥引起的晚期癌痛可行腸系膜下神經(jīng)叢阻滯或毀損［4］。傳統(tǒng)神經(jīng)叢毀損方法是經(jīng)椎旁后入路穿刺，即選擇L3棘突左側(cè)旁開(kāi)7 cm作為穿刺點(diǎn)，穿刺針到達(dá)L3椎體前緣前2 cm或經(jīng)L3，4椎間盤(pán)(外側(cè))沿腹主動(dòng)脈達(dá)其前緣［5］，此穿刺路徑較長(zhǎng)，易誤傷腹主動(dòng)脈及神經(jīng)根。本研究受上腹下叢毀損可經(jīng)蛛網(wǎng)膜下腔及L5S1椎間盤(pán)穿刺［6］的啟發(fā)，經(jīng)蛛網(wǎng)膜下腔及L3～4椎間盤(pán)穿刺以毀損腸系膜下神經(jīng)叢，從而使穿刺路徑縮短，位置更準(zhǔn)確，副損傷減少。治療組術(shù)后疼痛明顯緩解，嗎啡日用量明顯減低，生活質(zhì)量評(píng)分明顯降低，生活質(zhì)量顯著提高，對(duì)照組疼痛程度有一定緩解，兩組相比有顯著性差異(P＜0.05)。

術(shù)后未發(fā)生明顯的并發(fā)癥，4例患者血壓輕度下降考慮是腸系膜下神經(jīng)叢的交感纖維阻滯后血管擴(kuò)張，下腹部的血流量增加而上肢血流相對(duì)減少所致，第2天血壓恢復(fù)正常。3例排便次數(shù)增多、腹瀉為術(shù)后腸蠕動(dòng)增加所致，應(yīng)用止瀉藥均于1周內(nèi)恢復(fù)。

綜上所述，改良腸系膜下神經(jīng)叢毀損術(shù)治療左下腹晚期腸癌患者癌痛創(chuàng)傷小，簡(jiǎn)便易操作，安全有效，可顯著提高患者的生活質(zhì)量，且無(wú)明顯不良反應(yīng)，值得臨床推廣。

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［6］ 賈和平，金瑞林，李英杰，等.蛛網(wǎng)膜下腔入路上腹上神經(jīng)叢毀損術(shù)治療頑固性盆腔癌癥痛的效果［J］.中華麻醉學(xué)雜志，2006，26(5):469-470.