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    新生兒Ⅲ型食管閉鎖的手術(shù)治療

    2011-08-15 00:44:46高云鵬
    云南醫(yī)藥 2011年4期
    關(guān)鍵詞:盲端瘺管胃管

    曹 辛,吳 駿,洪 偉,張 鴻,高云鵬

    (昆明市兒童醫(yī)院 心胸外科,云南 昆明 650034)

    食管閉鎖(CEA)是新生兒期需要緊急處理的外科疾病,現(xiàn)將我科2008年6月~2010年5月手術(shù)治療的5例報(bào)告如下。

    資料和方法 本組患兒5例,其中男3例,女2例。入院日齡1~5d,體重2500~3200g,其中早產(chǎn)兒2例。5例均行食管造影確診并確定食管盲端位置。3例合并先心病、室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉。Gross分型均為Ⅲ型。臨床表現(xiàn):入院時(shí)均有不同程度的肺炎、肺不張、口腔分泌物多、口吐白沫、嗆咳、發(fā)紺、氣促,雙肺羅音、營(yíng)養(yǎng)不良。入院時(shí)插胃管在8~12cm處有受阻感。

    手術(shù)方法 本組均在氣管插管、靜脈復(fù)合麻醉下手術(shù)。先行胃造瘺術(shù),然后取右側(cè)第4肋間后外側(cè)切口進(jìn)胸,結(jié)扎切斷奇靜脈,顯露食管及食管氣管瘺管,適當(dāng)游離近遠(yuǎn)端食管,將瘺管結(jié)扎切斷,食管做端端吻合4例、端側(cè)吻合1例。1例的上、下盲端相距2cm,游離后牽引二端仍難以吻合,行環(huán)形切開(kāi)近端食管肌層的Livaditis法吻合。術(shù)后2周拔出胃造瘺管。

    結(jié) 果 4例治愈,1例術(shù)后肺炎加重,家屬放棄治療;3例獲隨訪3月~2年,恢復(fù)順利,無(wú)吞咽困難及狹窄。

    討 論 CEA是新生兒消化系統(tǒng)較嚴(yán)重的發(fā)育畸形,死亡率較高,手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大,我們有如下的體會(huì)。

    早期準(zhǔn)確的診斷極為重要,本組患兒均因呼吸道癥狀就診,因進(jìn)食困難和肺炎難以控制作進(jìn)一步檢查而確診本病并手術(shù)治療,其中2d內(nèi)確診2例,3d確診3例。CEA合并食管瘺管時(shí),由于呼吸運(yùn)動(dòng)使大量氣體進(jìn)入胃腸道,導(dǎo)致胃腸脹氣,腹部膨隆,腹壓升高,酸性胃液容易通過(guò)瘺管反流到氣管和支氣管,產(chǎn)生化學(xué)性肺炎,同時(shí),由于唾液不能下咽,引起吸入性肺炎,甚至肺不張。因此,CEA的早期診斷很重要。由于CEA患兒在胎兒期子宮內(nèi)羊水較多,提高產(chǎn)科和兒科醫(yī)師對(duì)本病的早期認(rèn)識(shí)就很重要。臨床上對(duì)于出生后出現(xiàn)口腔分泌物增多、或口吐白沫樣液、進(jìn)食后嗆咳、發(fā)紺、氣促、甚至窒息者,應(yīng)考慮CEA的可能,可以診斷性插入胃管,如果插管8~12cm有受阻感或反復(fù)折返回口腔,應(yīng)考慮本病。使用水溶性碘劑做食管造影可確診本病,但造影畢應(yīng)吸盡造影劑,以免反流引起窒息。本組均經(jīng)食管造影確診為CEAⅢ型。本病確診后應(yīng)及時(shí)手術(shù),術(shù)前要控制肺炎,糾正水電解質(zhì)紊亂及營(yíng)養(yǎng)支持治療,取半位臥,于食管近端置入導(dǎo)管,每15~30min做口腔吸引,翻身拍背,適當(dāng)給氧吸入。

    本組手術(shù)方式均采用經(jīng)胸入路,認(rèn)為該方法手術(shù)視野好。術(shù)中先行胃造瘺術(shù),以保證麻醉及手術(shù)的安全,然后取右側(cè)第4肋間后外側(cè)切口進(jìn)胸,結(jié)扎切斷奇靜脈,根據(jù)食管造影及胃管的位置尋找閉鎖的食管近端,閉鎖的食管遠(yuǎn)端位于氣管分叉處,顯露食管及瘺管,將瘺管結(jié)扎切斷,食管做端端或端側(cè)吻合,吻合食管后將胃管經(jīng)吻合口插入胃腔內(nèi)。減少食管吻合口張力是提高治愈率的關(guān)鍵[1]。如果盲端距離>2cm,吻合口張力大,可行環(huán)形切開(kāi)近端食管肌層的Livaditis法吻合,以減少吻合口張力。本組1例采用此術(shù)式,術(shù)后未發(fā)生吻合口瘺或狹窄。我們認(rèn)為,提高手術(shù)技巧,保證吻合口血運(yùn),減少吻合口張力,是預(yù)防吻合口瘺的關(guān)鍵。

    術(shù)后處理應(yīng)注意 ⑴護(hù)理:新生兒體溫調(diào)節(jié)功能弱,術(shù)后極易發(fā)生硬腫癥,應(yīng)將患兒放入嬰兒暖箱或輻射臺(tái)保暖;及時(shí)翻身、拍背、吸痰、霧化吸入,預(yù)防肺炎和肺不張。⑵預(yù)防感染及營(yíng)養(yǎng)支持:由于患兒術(shù)前多有肺炎及營(yíng)養(yǎng)不良,且術(shù)中對(duì)肺的壓迫作用,因此,CEA術(shù)后呼吸管理及營(yíng)養(yǎng)支持十分重要,術(shù)后常規(guī)行呼吸機(jī)輔助呼吸,本組術(shù)后呼吸機(jī)輔助呼吸2~4d;術(shù)后就開(kāi)始靜脈高營(yíng)養(yǎng)(TPN),術(shù)后4~5d可經(jīng)胃管注入牛奶;選用合適的抗生素,維持水電解質(zhì)和酸堿平衡。術(shù)后2周拔出胃造瘺管。

    [1]馬汝柏,葉蓁蓁,馬繼東,等.先天性食道閉鎖17例治療體會(huì)[J].中華小兒外科雜志,1997,18(2) :76-78.

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