十二指腸鏡在治療膽胰疾病合并肝硬變中的價(jià)值

吳正奇 范志寧 王 敏*

① (甘肅省武威腫瘤醫(yī)院，武威 733000)

② (南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中心 南京醫(yī)科大學(xué)消化內(nèi)鏡研究所，南京 210011)

肝硬化是消化系統(tǒng)的常見病，常合并膽胰疾病。據(jù)報(bào)道，肝硬化合并膽石癥的發(fā)生率為23% ～50%，是非肝硬化患者的2～3倍［1］。此類患者由于長期肝臟病史，肝功能異常，免疫力低下，凝血功能障礙，外科手術(shù)后易感染，易出血，甚至出現(xiàn)器官功能障礙等并發(fā)癥［2］。因此，對于術(shù)前明確合并肝硬化的膽胰疾病患者，國外報(bào)道已經(jīng)明確該類手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，包括術(shù)中出血、較高的病死率等［3，4］。當(dāng)合并有膽胰疾病時(shí)，發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)更大，繼而使這部分患者在臨床的診治受到了限制。經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)及乳頭括約肌切開(EST)、膽道內(nèi)引流(ERBD)等在臨床的應(yīng)用，為這部分患者提供了一個(gè)微創(chuàng)的治療方法。本文對武威腫瘤醫(yī)院(7例)和南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院(40例)2002年6月～2010年11月收治的膽胰疾病合并肝硬化患者行十二指腸鏡診治的臨床資料進(jìn)行回顧性總結(jié)，旨在為肝硬變合并膽胰疾病患者的治療提供借鑒。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組47例，男28例，女19例。年齡(61.2±12.1)歲。均經(jīng)腹部彩超、上腹部CT平掃或MRCP診斷有膽胰疾病合并肝硬化［5］。

入院主要臨床表現(xiàn):黃疸伴腹痛或發(fā)熱39例，腹痛或腹痛伴發(fā)熱7例，腹脹、納差1例。26例合并食管靜脈曲張，輕度16例，中度3例，重度7例。

單純性膽總管結(jié)石28例(1例合并急性化膿性膽管炎)，其中單發(fā)結(jié)石17例(巨大結(jié)石2例，結(jié)石直徑最大達(dá)2.5 cm)，多發(fā)結(jié)石11例(結(jié)石大小0.3 ～1.5 cm)，膽總管擴(kuò)張直徑1.0 ～3.0 cm;肝門部膽管癌6例，均伴黃疸，其中4例合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，另2例因年齡較大，患者及家屬不同意行開腹手術(shù)，其中1例合并膽總管結(jié)石;急性膽源性胰腺炎合并膽總管結(jié)石2例;硬化性膽管炎4例;膽總管下段炎性狹窄3例;肝移植術(shù)后吻合口狹窄3例;膽胰管合流異常1例。

乙型肝炎后肝硬化20例(其中5例合并原發(fā)性肝癌)，血吸蟲性肝硬化6例，乙型肝炎合并酒精性肝硬化2例，丙型肝炎合并酒精性肝硬化1例，膽汁淤積性肝硬化8例，不明原因肝硬化10例。

按Child-Pugh標(biāo)準(zhǔn)［6］分級，A級9例，B級24例，C級14例。

病例排除標(biāo)準(zhǔn):①合并嚴(yán)重心肺功能障礙，不能耐受ERCP者;②對造影劑過敏者;③術(shù)前行MRCP示膽總管結(jié)石合并肝內(nèi)膽管結(jié)石，或結(jié)石＞3 cm者。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 十二指腸鏡前均常規(guī)行胃鏡檢查，判斷有無食管或胃底靜脈曲張，明確是否合并消化性潰瘍等情況，然后經(jīng)內(nèi)鏡下十二指腸乳頭插管行ERCP?；颊呷「┡P位，術(shù)前常規(guī)肌內(nèi)注射地西泮5 mg或10 mg，山茛菪堿10 mg，哌替啶50 mg。治療過程中持續(xù)吸氧，監(jiān)測血氧飽和度和心率、呼吸等生命體征變化。

1.2.2 器械 十二指腸側(cè)視鏡(Olympus TJF-240，日本)，附件為 Olympus(日本)、Cook(美國)、Boston(美國)等公司生產(chǎn)的造影導(dǎo)管、導(dǎo)絲、氣囊、切開刀、取石網(wǎng)籃、碎石網(wǎng)籃、鼻膽引流管、鼻胰引流管、塑料膽道內(nèi)支架、金屬膽道支架、高頻電發(fā)生器、島津X光機(jī)等。

1.2.3 手術(shù)方法 先行ERCP，造影成功后進(jìn)一步明確病變部位、性質(zhì)及程度，然后根據(jù)病變不同進(jìn)行不同的處理。①對膽總管結(jié)石，行EST，再用取石網(wǎng)籃取出結(jié)石。對直徑≥2 cm的結(jié)石先用碎石網(wǎng)籃進(jìn)行機(jī)械碎石，再用網(wǎng)籃取出結(jié)石。在膽總管內(nèi)放置鼻膽管引流。膽總管巨大結(jié)石未能一次取盡者，可根據(jù)病情直接放置塑料膽道內(nèi)支架［7，8］或于鼻膽外引流1～2周后再行內(nèi)鏡下取石。合并食管靜脈曲張者不放置鼻膽管。②對膽總管下段炎性狹窄者，根據(jù)其狹窄長短不同，于EST后給予膽管擴(kuò)張治療，并根據(jù)患者病情放置塑料膽道內(nèi)支架或鼻膽管，促使膽汁引流減壓減輕黃疸。③對失去手術(shù)機(jī)會的膽胰腫瘤、惡性狹窄者，膽道擴(kuò)張后根據(jù)腫瘤侵犯膽管的范圍及程度放置塑料或金屬膽道內(nèi)支架。

1.2.4 術(shù)后處理和觀察指標(biāo) 常規(guī)禁食，給予抗感染、抑制胰酶分泌及止血等治療，第1天血淀粉酶正常且無腹痛等并發(fā)癥者，第2天進(jìn)食，異常者監(jiān)測至正常。嚴(yán)密觀察腹部癥狀、體征及有無出血、發(fā)熱等情況;放置鼻膽管者，觀察鼻膽管外引流物的情況;術(shù)前、術(shù)后3 h及第2天檢查血常規(guī)、血淀粉酶，第7天復(fù)查肝功能、膽紅素及C反應(yīng)蛋白等生化指標(biāo)。

1.2.5 并發(fā)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn) ①出血:術(shù)后出現(xiàn)明顯的嘔血、黑便或便血，并需要及時(shí)補(bǔ)充紅細(xì)胞懸液≥2 U。②感染:術(shù)前無明顯感染臨床表現(xiàn)，術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱，血白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞高于正常值。③ERCP術(shù)后胰腺炎:非急性胰腺炎患者術(shù)后血清淀粉酶大于正常值3倍以上并伴有發(fā)熱、腹痛、惡心、嘔吐等癥狀。

2 結(jié)果

2例膽道插管失敗，插管成功率 95.7%(45/47)。術(shù)后1周丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)(表1)。39例以黃疸為首發(fā)臨床表現(xiàn)者中，7例術(shù)后1周黃疸較術(shù)前加深，總膽紅素水平升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。

表1 47例膽胰疾病合并肝硬變者治療前后肝功能的比較(±s，n=47)

表1 47例膽胰疾病合并肝硬變者治療前后肝功能的比較(±s，n=47)

ALT，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶;TBIL，總膽紅素;ALB，白蛋白

時(shí)間 ALT(IU/L) TBIL(μmol/L) ALB(g/L)術(shù)前112.32 ±97.59 197.11 ±155.65 32.37 ±5.56術(shù)后1 周 66.87 ±42.84 148.62 ±167.09 30.11 ±4.49 t值3.653 1.246 1.126 P值0.001 0.222 0.271

表2 7例術(shù)后黃疸加深者治療前后肝功能比較(±s，n=7)

表2 7例術(shù)后黃疸加深者治療前后肝功能比較(±s，n=7)

ALT，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶;TBIL，總膽紅素;ALB，白蛋白

時(shí)間 ALT(IU/L) TBIL(μmol/L) ALB(g/L)術(shù)前156.33 ±157.81 316.90 ±91.63 28.72 ±5.89術(shù)后1 周 74.00 ±24.54 483.50 ±74.26 28.40 ±4.96 t值1.335 －5.345 0.178 P值0.239 0.003 0.868

28例膽總管結(jié)石中，1例插管失敗，插管成功27例。單發(fā)結(jié)石17例，2例巨大結(jié)石其中1例經(jīng)碎石后取凈結(jié)石，另1例術(shù)前已表示不同意行外科手術(shù)，故行十二指腸鏡治療，放置塑料雙支架內(nèi)引流;多發(fā)結(jié)石11例，其中3例應(yīng)用碎石器碎石后用網(wǎng)籃取凈結(jié)石。14例合并食管或胃底靜脈曲張者，術(shù)后均未放置鼻膽引流管，其中4例于十二指腸鏡治療結(jié)束時(shí)放置塑料支架內(nèi)引流以預(yù)防ERCP術(shù)后胰腺炎。2例急性膽源性胰腺炎合并膽總管結(jié)石不合并靜脈曲張，取石后放置鼻膽引流管，術(shù)后恢復(fù)良好。3例膽總管下段炎性狹窄均放置塑料支架內(nèi)引流，術(shù)后恢復(fù)良好。3例肝移植術(shù)后吻合口狹窄，其中1例插管失敗，另2例放置塑料支架內(nèi)引流，術(shù)后恢復(fù)良好。6例行EST聯(lián)合膽道金屬支架植入術(shù)。1例膽胰管合流異常，插管成功后放置鼻膽引流管，術(shù)后恢復(fù)良好。

并發(fā)癥6例(12.8%):出血3例，均為Child C級患者，其中術(shù)中出血1例，術(shù)后出血2例，經(jīng)治療出血均停止;術(shù)后感染3例，其中2例膽道感染，經(jīng)抗感染治療后好轉(zhuǎn)，1例因重癥肺部感染繼發(fā)肝性腦病于術(shù)后第3天死亡。無一例并發(fā)ERCP術(shù)后胰腺炎。

隨訪:6例失訪。41例中10例于術(shù)后1個(gè)月～6年死于原發(fā)惡性腫瘤或肝硬化相關(guān)并發(fā)癥，其中5例死于原發(fā)惡性腫瘤，3例死于上消化道大出血，2例死于繼發(fā)重癥感染;其余31例仍存活且繼續(xù)行保肝等對癥治療，仍在隨訪中。

3 討論

肝硬化患者由于幾乎沒有肝臟儲備功能，因此肝膽手術(shù)、麻醉、術(shù)中過多出血都會使功能障礙的肝臟功能進(jìn)一步惡化，目前認(rèn)為［9］，對于肝功能處在Child A、B級水平的肝硬化患者，腹腔鏡膽囊切除術(shù)是安全可行的，但是關(guān)于合并肝硬化的膽胰疾病患者何時(shí)應(yīng)行十二指腸鏡治療報(bào)道較少。Sugiyama等［10］認(rèn)為，合并肝硬化的膽總管結(jié)石患者Child A、B、C級均可行ERCP及其隨后治療，但B及C級患者應(yīng)當(dāng)在內(nèi)科保守治療待肝功能和一般狀態(tài)改善后行十二指腸鏡治療，除非急診患者。本組47例中，Child-Pugh A級9例，B級24例，C級14例，1例術(shù)后第3天合并重癥感染死亡，其余患者術(shù)后無明顯的大出血及穿孔、死亡等重大并發(fā)癥，因此我們認(rèn)為，Child A、B、C級患者均可行十二指腸鏡治療，但術(shù)前的內(nèi)科保守治療是必要的。此外，術(shù)后對患者病情的觀察和處理也很重要。

肝硬化患者行十二指腸鏡治療手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，主要原因有:①肝硬化后，肝臟合成凝血酶原、凝血因子和纖維蛋白原減少，加上脾功能亢進(jìn)加劇對血小板的破壞，增加EST的出血機(jī)會;②EST術(shù)中出血，輸液后稀釋血漿，血漿滲透壓降低及肝滅活功能降低，血中醛固酮、抗利尿素水平升高，引起水鈉潴留而加重腹水;③膽胰疾病、ERCP術(shù)中應(yīng)用造影劑及肝硬化的多重打擊，加重肝功能損害，使術(shù)后并發(fā)癥增加。因此，合并肝硬化的膽胰疾病患者行十二指腸鏡治療的原則是簡單、安全、有效，可根據(jù)具體情況決定手術(shù)方式。

本組病例根據(jù)具體情況采取了不同的處理措施，如對于合并有食管靜脈曲張者不放置鼻膽管，而改放塑料膽道支架內(nèi)引流，避免壓迫曲張的食管靜脈繼發(fā)出血;對于膽管巨大結(jié)石放置塑料支架，縮短手術(shù)時(shí)間，避免外科手術(shù)，二次取石的時(shí)候更容易。這些措施均收到了較好的效果。我們體會，對合并肝硬化的膽胰疾病患者，重視ERCP的操作技巧及處理方法，是減少及預(yù)防術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)并發(fā)癥的關(guān)鍵。①術(shù)前正確診斷及準(zhǔn)確評估肝功能:術(shù)前診斷正確，做好術(shù)前準(zhǔn)備，同時(shí)于術(shù)前常規(guī)行胃鏡檢查以明確是否合并食管、胃底靜脈曲張及其程度，在行ERCP插鏡時(shí)仔細(xì)、輕柔，避免在插鏡過程中出現(xiàn)曲張靜脈破裂出血的情況。本組26例合并輕～重度食管靜脈曲張，無一例在插鏡過程中出現(xiàn)出血。②術(shù)中視野要清楚，插管及取石、放置支架等過程中動作輕柔，不宜粗暴;同時(shí)要注意在插管成功后注射造影劑顯影的過程中盡量少用造影劑，以防造影劑進(jìn)一步加重肝功能損傷。③對于凝血功能較差者應(yīng)在術(shù)前輸新鮮血漿、血小板及維生素K等，以糾正凝血缺陷。在插管成功后行EST時(shí)，盡量行中小切開;如膽總管結(jié)石小，也可選擇氣囊擴(kuò)張乳頭口后再取石。④對于結(jié)石較大，合并黃疸或耐受性差的患者，建議行塑料支架植入術(shù)先緩解膽道梗阻，待感染控制、黃疸消退后，擇期再行進(jìn)一步有效治療。本組31例膽總管結(jié)石，4例由于膽總管結(jié)石較大行塑料支架植入，術(shù)后恢復(fù)良好，無出血、感染等并發(fā)癥。

肝硬化患者肝功能障礙較為常見，加上ERCP及術(shù)中造影劑的應(yīng)用，都可進(jìn)一步損傷肝功能，導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生。本組主要的并發(fā)癥為出血、感染，因此積極處理并發(fā)癥對治療效果有重要意義。

膽胰疾病合并肝硬化患者本身機(jī)體抵抗力、免疫力下降，再加上ERCP創(chuàng)傷及術(shù)中造影劑的應(yīng)用等打擊，更容易發(fā)生術(shù)后感染。常見的術(shù)后感染包括膽道感染、肺部感染等。嚴(yán)重的膽道感染還可繼發(fā)肝膿腫。本組3例術(shù)后出現(xiàn)感染，其中1例由于重癥肺部感染并發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)于術(shù)后第3天死亡。因此，術(shù)前、術(shù)后要選擇敏感的抗生素，且盡量選擇對肝、腎功能影響小的抗生素，對于合并肺部感染的患者要及時(shí)給予霧化吸入化痰。此外還要注意防止二重感染、真菌感染。

術(shù)后出血及遲發(fā)性出血是肝硬化患者中最常見也最難處理的并發(fā)癥之一，尤其EST過程中。周益峰等［11］報(bào)道，即使PT輕度延長，接受ERCP診治后也可導(dǎo)致嚴(yán)重的出血。本組發(fā)生3例出血，其中2例為術(shù)中行EST時(shí)出血，于內(nèi)鏡下止血后出血停止，另1例為術(shù)后出血，行急診內(nèi)鏡見EST切緣處出血，于內(nèi)鏡下行電針止血，出血均得到有效控制。此3例均為Child C級。因此我們認(rèn)為，對于Child C級患者行EST時(shí)要特別注意出血這一問題。Park等［12］報(bào)道，與EST相比，內(nèi)鏡下乳頭氣囊擴(kuò)張可以明顯降低合并肝硬化的膽總管結(jié)石患者出血的風(fēng)險(xiǎn)，我們尚未對此進(jìn)行相關(guān)研究，但也提示我們，對于肝硬化的患者盡量不做或少做乳頭括約肌切開是有益的。

本組47例中39例以黃疸為首發(fā)臨床表現(xiàn)，術(shù)后7例黃疸較術(shù)前加深。此時(shí)應(yīng)考慮黃疸加深的原因，如是否合并膽管炎或肝膿腫，是否肝臟損傷加重導(dǎo)致黃疸加深，因此，術(shù)后應(yīng)常規(guī)給予保肝治療，輸白蛋白，退黃，避免使用肝損害的藥物。本組7例術(shù)后黃疸加深者，1例于黃疸加深的同時(shí)合并重癥肺部感染，繼而出現(xiàn)肝性腦病，給予積極治療無效，于術(shù)后第3天死亡，其余6例經(jīng)治療好轉(zhuǎn)，考慮是ERCP術(shù)中造影劑的使用導(dǎo)致了肝臟損傷加重。因此，肝硬化患者行ERCP，術(shù)中盡量少用造影劑，尤其是合并黃疸時(shí)。

總之，肝硬化患者由于膽道梗阻和逆行性膽管炎，常引起肝臟功能障礙，繼發(fā)肝功能衰竭及患者一般情況惡化，因此，肝硬化是影響膽胰疾病患者行十二指腸鏡治療的安全性及增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率的危險(xiǎn)因素之一。術(shù)前對肝功能的充分評估，重視術(shù)前準(zhǔn)備，嚴(yán)格選擇適應(yīng)證，盡量減少出血及手術(shù)創(chuàng)傷，術(shù)后保肝、抗感染、加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，有助于減少肝損害及肝衰竭的發(fā)生，可使更多的肝硬化膽胰疾病患者接受內(nèi)鏡微創(chuàng)治療。

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