介入治療單純性肝囊腫合并感染致肝膿腫1例

馬彥高 韓新巍 吳 剛

(鄭州大學第一附屬醫(yī)院放射介入科，鄭州 450052)

腹腔鏡肝囊腫開窗引流術是處理體積較大且伴有臨床癥狀肝囊腫的微創(chuàng)治療方法［1］。我們通過介入方法治療1例肝右后葉肝囊腫合并感染致肝內膿腫患者，取得較好的療效，現(xiàn)給予報道。

1 臨床資料

患者男，16歲，以“右上腹痛、腹瀉伴發(fā)熱1周”為主訴于2010年3月17日入院?；颊哂?周前大量進食后出現(xiàn)腹瀉、水樣便，伴嘔吐，嘔吐物為胃內容物，為咖啡色液體;后出現(xiàn)右上腹疼痛、發(fā)熱癥狀，體溫波動在38.5～39.2℃，時有寒戰(zhàn)，無黃疸、血便等癥狀。入院體格檢查:右上腹壓痛，無反跳痛，腹肌輕度緊張，墨菲征陰性;肝脾肋下未觸及，腸鳴音略減弱。影像學檢查:超聲顯示右上腹有一大小為83 mm×75 mm的低回聲包塊;CT平掃與增強掃描顯示肝臟右后下緣、結腸肝曲可見一類圓形囊性低密度影，其內可見液氣平面，增強可見囊壁呈雙環(huán)征，病變內側囊壁連續(xù)性中斷，并多房，囊壁毛糙，呈輕中度強化(圖1～3)。實驗室檢查:血白細胞22.47×109/L，中性粒細胞比率88.8%，淋巴細胞比率5.4%，天冬氨酸轉氨酶26 U/L(正常值0～40 U/L)，丙氨酸轉氨酶45 U/L(正常值0～40 U/L)，白蛋白32 g/L(正常值35～50 U/L)。綜合考慮為肝右后葉囊腫合并感染。遂在血管造影機(DSA)下經右腋中線10～11肋間穿刺引入F8.5膽道引流管至病灶內，術中抽吸出黃色濃稠膿性液體共30 ml，留置引流管持續(xù)引流，每日經引流管用20%甲硝唑100 ml和阿米卡星0.4 g加入生理鹽水中沖洗膿腔，引流液逐漸由膿性變?yōu)榈S色;12天后無引流液流出，再次復查CT(圖4)，肝右后葉病灶消失，血象恢復正常(白細胞8.9×109/L)。繼續(xù)觀察至術后2周，患者體溫持續(xù)5天穩(wěn)定在37.0℃以下，引流管未再引流出滲出液，再次在血管造影機下經引流管注入無水乙醇反復沖洗囊腔，將沖洗液徹底抽吸干凈后再次注入無水乙醇約5 ml保留后拔除引流管。術后1、3個月門診復查彩超，肝實質未見異常回聲，囊腔完全消失。

2 討論

單純性肝囊腫是一種常見的良性疾病，是由膽管生長和發(fā)育障礙所致，囊壁襯以分泌液體的上皮細胞［2］，多數病人無臨床癥狀，偶爾體檢時經CT、超聲發(fā)現(xiàn)。一般而言，較小的肝囊腫可不處理，若囊腫較大壓迫腹腔臟器，或合并囊內出血、感染等情況則需及時處理。本例即為肝右后葉囊腫合并感染致肝膿腫，臨床上頗不多見。分析其原因，可能與囊腫位于肝右后葉，部分囊體呈外生性位于腹腔內，且與結腸段關系緊密;患者前期有急性胃腸炎病史，腸道炎癥侵及囊腫，致囊腔內感染(CT可見囊內液氣平面與囊壁增厚征象)有關。

單純性肝囊腫的介入治療首選在超聲、CT或DSA下經皮穿刺囊腫硬化的介入治療，尤以前者臨床應用最為廣泛。無水乙醇作為最常用的硬化劑，其治療肝囊腫的機理在于使囊壁細胞蛋白凝固變性，細胞破壞，囊壁硬化閉合，停止分泌囊液以達到囊腫縮小或消失的治療目的。通常的原則是在抽盡囊液后注入無水乙醇多次沖洗，以避免囊液對無水乙醇的稀釋，降低其療效，沖洗后將無水乙醇抽出再注入無水乙醇適量留置于囊腔內［3］。由于該例合并囊內感染，先期留置引流管充分引流膿腔，按肝膿腫的引流原則，每日沖洗膿腔，待膿液引流完畢，體溫及血象檢查恢復正常，引流液呈持續(xù)的清亮色再行無水乙醇硬化治療。

需要注意的一點是，肝膿腫和肝囊腫在引流結束后引流管拔出的時機大有不同。對于肝膿腫，一般要求在患者體溫恢復正常后繼續(xù)沖洗3天及持續(xù)引流，觀察3～7天體溫仍正常即可拔除外引流管［4］;而單純性囊腫只要硬化結束即可撤出穿刺針，完成治療后一般不需留置引流管。該例前期引流按肝膿腫治療，膿液引流結束后即按囊腫的原則進行硬化，臨床效果良好。

圖1 CT平掃可見肝右后葉類圓形囊性病灶，其內可見有液氣平面 圖2 增強掃描顯示肝動脈期囊壁輕度強化，囊腔內密度未見變化 圖3 增強掃描顯示肝門脈期表現(xiàn)與動脈期表現(xiàn)相同 圖4 留管引流12天后復查CT囊性膿腔已消失

1 詹世林，陳建雄，汪邵平，等.腹腔鏡肝右后葉囊腫開窗引流術35例報告.中國微創(chuàng)外科雜志，2007，7(6):516－517.

2 鹿文靜，劉紀蓉.肝囊腫介入治療的臨床應用.臨床和實驗醫(yī)學雜志，2008，7(12):114.

3 郭 佳，楊甲梅，吳孟超.B型超聲普通探頭引導經皮肝穿刺無水酒精注射治療非寄生蟲性肝囊腫.中國超聲醫(yī)學雜志，1998，14(7):35－36.

4 陳漢威，唐郁寬，郭真真.肝膿腫的介入處理.廣州醫(yī)學院學報，2008，36(2):65 －67.