脛后動脈的內(nèi)踝上皮支雙軸點皮瓣的應(yīng)用解剖

王雪睿,王 祥,李幼瓊,王玉發(fā)

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院,吉林長春 130033）

腿足部皮膚軟組織缺損、骨外露的修復(fù)是臨床一大難題。但隨著顯微與微創(chuàng)技術(shù)在現(xiàn)代外科學(xué)的廣泛應(yīng)用,動脈穿支皮瓣已成為目前的研究熱點,但因為它血管蒂較短,旋轉(zhuǎn)易造成扭轉(zhuǎn)折疊而限制了其應(yīng)用。且目前對小腿內(nèi)側(cè)脛后動脈內(nèi)踝上皮支的穿出及其在深筋膜淺層的分布規(guī)律仍然缺乏系統(tǒng)和詳盡的解剖學(xué)資料,導(dǎo)致臨床對其的應(yīng)用依然存在一定的問題。為此我們利用血管鑄型后行分層堿腐蝕來研究脛后動脈的內(nèi)踝上穿支的淺出點、分支、分布、吻合及供血區(qū)的面積、形狀和血管密度。并設(shè)計脛后動脈內(nèi)踝上穿支雙軸點皮瓣為順行或逆行移植修復(fù)腿足部皮膚和軟組織缺損手術(shù)的設(shè)計和操作提供解剖學(xué)依據(jù)。

1 材料與方法

材料為10具新鮮成人尸體20側(cè)小腿標(biāo)本,先測量小腿的長度和皮膚面積,用15%的過氯乙烯進(jìn)行脛后動脈血管鑄型,然后行分層堿腐蝕,在保留淺層結(jié)構(gòu)的同時腐蝕掉皮膚,測出脛后動脈的內(nèi)踝上穿支的淺出點、分支、分布、吻合及供血區(qū)的面積、形狀和血管密度。對20側(cè)福爾馬林固定尸體小腿進(jìn)行解剖觀察和統(tǒng)計。另對20側(cè)正常成人(男女各半）進(jìn)行脛后動脈內(nèi)踝上穿支的彩色多普勒檢查。

2 結(jié)果

2.1 脛后動脈的內(nèi)踝上穿支的定義

脛后動脈在走行的過程中,沿趾長屈肌與比目魚肌間隙有多條穿支發(fā)出,實驗所見,多數(shù)是皮支或肌皮支,少數(shù)為直接皮支。脛后動脈皮支的數(shù)量與管徑并不恒定,在一定范圍內(nèi)皮支管徑與數(shù)量成反比,并且如果某處的皮支較細(xì)或缺如,則在其較遠(yuǎn)處必有一粗大皮支;相反的,如果某處出現(xiàn)一較為粗大的皮支,則在其附近很可能將不會再有另一粗大皮支。實際上,內(nèi)踝上皮支應(yīng)該定義為小腿內(nèi)側(cè)肌間隙皮支中最靠近下端的一個粗大的能夠安全的作為皮瓣蒂部的皮支[1]。

2.2 脛后動脈內(nèi)踝上皮支的淺出點的位置

2.2.1 脛后動脈內(nèi)踝上皮支的淺出點為皮瓣移植的旋轉(zhuǎn)點之一,對于設(shè)計皮瓣有重要意義。其淺出點多位于脛骨內(nèi)側(cè)緣中上1/3交點至內(nèi)踝后緣與跟腱間中點的連線上,而非脛后動脈主干的體表投影。從內(nèi)踝尖至脛骨內(nèi)側(cè)髁作一連線(踝髁連線）,其平均長度為32.87±1.82 cm。脛后動脈內(nèi)踝上皮支與內(nèi)踝尖的距離在此連線上的投影平均值為7.08±1.82 cm,投影長與連線長比值為0.21±0.08。本組對40側(cè)成人(包括鮮尸和固定標(biāo)本）小腿標(biāo)本測量脛后動脈內(nèi)踝上穿支的淺出點至內(nèi)踝尖的距離分布見表1。

表1 脛后動脈內(nèi)踝上穿支的淺出點的距離分布

2.2.2 使用彩色多譜勒對20個成人40側(cè)小腿的觀測結(jié)果見表2。

表2 脛后動脈內(nèi)踝上皮支的淺出點的多譜勒測量結(jié)果

2.3 內(nèi)踝上皮支雙軸點皮瓣血管蒂的長度

2.3.1 內(nèi)踝上皮支皮瓣 以脛后動脈內(nèi)踝上皮支淺出點為一軸點,根據(jù)需要確定的脛后動脈折返點為另一軸點設(shè)計雙軸點皮瓣。

2.3.2 逆行皮瓣血管蒂的長度:逆行皮瓣血管蒂的長度以從內(nèi)踝和跟骨連線與后脛動脈的交點至脛后動脈內(nèi)踝上穿支的穿出點距離為8.46±1.67 cm。

2.3.3 順行皮瓣軸線的最大長度:脛后動脈與腓動脈分叉處與脛后動脈內(nèi)踝上穿支的穿出點距離為21.58±3.76 cm。

2.4 內(nèi)踝上穿支的分支、分布、吻合及供血區(qū)的面積、形狀和血管密度。

現(xiàn)以脛后動脈內(nèi)踝上皮支的淺出點為坐標(biāo)原點,淺出點至內(nèi)踝后緣與跟腱中點的連線為坐標(biāo)系的縱軸(此軸為內(nèi)踝上穿支雙軸點皮瓣設(shè)計的軸線）,經(jīng)原點向縱軸作一垂線為坐標(biāo)系的橫軸,將內(nèi)踝上穿支的的供血區(qū)分成四個象限。

2.4.1 分支及分布 脛后動脈內(nèi)踝上皮支直徑為0.92±0.18mm,其分支見表3。由表3可見,分支在外上及內(nèi)下兩個象限分布較多,測量其軸向性為1.47±0.31。

表3 脛后動脈內(nèi)踝上穿支的分支分布

2.4.2 吻合情況(見表4）

表4 脛后動脈內(nèi)踝上穿支的吻合支

2.4.3 面積測定(見表5） 以灌注出的最細(xì)小分支的末稍為界線。但由于大量吻合的存在和邊界的界定原則,實際供血面積應(yīng)該比理論計算值大一些,主要是向內(nèi)上和下方適當(dāng)增加。經(jīng)坐標(biāo)紙測定法小腿皮膚面積約為520±26 cm2。

表5 脛后動脈內(nèi)踝上穿支的供血面積測定

2.4.4 形狀:大約為橢圓形,上界:淺出點上3.20±1.24 cm,下界:內(nèi)踝尖上 2.50±1.10 cm。內(nèi)界:不越過脛骨前緣。外界:越過小腿后正中線1.45±0.60 cm。

2.4.5 密度:外上、內(nèi)上、外下、內(nèi)下四象限血管密度依次增加。

3 討論

3.1 上世紀(jì)八十年代初有學(xué)者開始應(yīng)用以脛后血管為蒂的小腿內(nèi)側(cè)皮瓣移植修復(fù)皮膚及軟組織缺損[2],之后此類報道層出不窮[3-5]。但是,因其需切斷脛后動脈這一下肢重要血管而使其應(yīng)用受到限制。近年來由于臨床解剖學(xué)的發(fā)展,很多文獻(xiàn)報告脛后動脈于內(nèi)踝上存在為數(shù)不少的穿支血管來為小腿內(nèi)側(cè)皮膚及軟組織供血。后黃繼鋒[6]等研究發(fā)現(xiàn)脛后動脈在小腿上、中下段均發(fā)出肌間隙皮動脈,發(fā)出高度距內(nèi)踝尖5-12 cm、15-18 cm、22-24 cm,與Carriquiry[7]研究結(jié)果一致。黃繼鋒通過選擇性肌間隙皮動脈插管灌注墨汁的實驗,證明選擇上、中、下任何一肌間隙皮動脈為蒂均可在小腿內(nèi)側(cè)切取較大范圍的筋膜皮瓣。文質(zhì)君、鐘世鎮(zhèn)[8]等在30例成人下肢標(biāo)本經(jīng)脛后動脈逆行插管灌注明膠墨汁以實驗形態(tài)學(xué)的科學(xué)依據(jù)將皮瓣上界由膝下10 cm[9,10]擴(kuò)展到髕骨上緣。最重要的是各穿支之間上下存在廣泛的吻合,這是切取皮瓣時向小腿近端切取較大范圍的解剖學(xué)依據(jù)。但脛后動脈皮支皮瓣因蒂部較短,修復(fù)范圍有限而限制了其應(yīng)用。

3.2 對新鮮成人小腿標(biāo)本進(jìn)行血管鑄型后行分層堿腐蝕,在保留了淺筋膜的同時,能原位清晰的測得脛后動脈的內(nèi)踝上穿支的淺出點、分支、分布、吻合及供血區(qū)的面積、形狀和血管密度,與以往用墨汁灌注相比,效果更直觀清楚,測量值也更為精確。實驗所見的脛后動脈內(nèi)踝上皮支分布與王增濤等所見相似,供移植內(nèi)踝上皮支呈一定規(guī)律性分布,實際切取皮瓣時需先以多普勒血流儀進(jìn)行定位。

3.3 本術(shù)式設(shè)計了以脛后動脈及內(nèi)踝上皮支為蒂的雙軸點皮瓣,充分利用了恒定的血供及廣泛的吻合擴(kuò)大了可移植面積和轉(zhuǎn)移蒂長增加了其修復(fù)范圍。脛后動脈內(nèi)踝上穿支供應(yīng)小腿內(nèi)側(cè)皮膚,并發(fā)出吻合支參與隱神經(jīng)周圍營養(yǎng)血管網(wǎng)的構(gòu)成。因此可設(shè)計雙軸雙軸點皮瓣以脛后動脈內(nèi)踝上穿支淺出點為一軸點,根據(jù)需要確定的脛后動脈旋轉(zhuǎn)點為另一軸點,以脛后動脈內(nèi)踝上穿支體表投影為一條軸線,隱神經(jīng)的行徑為另一軸線。此設(shè)計充分利用了內(nèi)踝上穿支參與的廣泛吻合進(jìn)一步擴(kuò)大了可供移植的皮膚面積,并利用脛后動脈延長了可移植蒂長,特別是在受區(qū)缺乏可靠供吻合血管時將發(fā)揮重要作用。本實驗進(jìn)一步明確了脛后動脈內(nèi)踝上穿支的分支分布及基本血供,為臨床實際應(yīng)用提供了較為準(zhǔn)確的解剖學(xué)基礎(chǔ)。

3.4 脛后動脈內(nèi)踝上穿支皮瓣的優(yōu)點:①皮瓣血管蒂的位置相對恒定且表淺,易于切取和轉(zhuǎn)位。②在脛后動脈主干有損傷時仍可進(jìn)行穿支皮瓣的移植。③因為各穿支間存在廣泛的吻合而血供確實,故切取的范圍較大,可根據(jù)皮膚軟組織缺損的情況設(shè)計成相應(yīng)形狀的皮瓣。④右下延長了血管蒂的長度⑤皮支皮瓣以皮支血管為蒂,血運符合生理血供要求,皮瓣的動、靜脈循環(huán)平衡。⑥皮瓣切取面積較大時攜帶隱神經(jīng),將隱神經(jīng)近端與創(chuàng)面皮神經(jīng)做端-端或端-側(cè)縫合,此可一定程度保存皮瓣的感覺和神經(jīng)營養(yǎng)功能。⑦順行移植可不切斷大隱靜脈近端,保持蒂部大隱靜脈的連續(xù)性;逆行移植可將近端與創(chuàng)緣深靜脈端-側(cè)吻合而保護(hù)足部和皮瓣靜脈回流,甚至可直接結(jié)扎大隱靜脈兩端。⑧易于較廣泛應(yīng)用?；谏鲜鰞?yōu)點,脛后動脈內(nèi)踝上穿支雙軸點皮瓣有較廣泛地應(yīng)用范圍。

3.5 脛后動脈踝上穿支筋膜皮瓣的缺點:需要犧牲主干血管。

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