影響乳腺癌術(shù)中冰凍診斷準(zhǔn)確性的病理與臨床因素分析

汪 鋒,宋曉燕,賀慧杰,武 慧,張 帆,郭彥,圖門烏力吉

(1.內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院病理科,內(nèi)蒙古呼和浩特 010020;2.內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院蒙醫(yī)科）

乳腺癌是婦女常見的惡性腫瘤,2000-2005年,5年中女性乳腺癌患者增加了38.5%,每年因乳腺癌死亡的婦女達(dá)1.3萬人,乳腺癌發(fā)病率已躍居我國婦女癌癥發(fā)病首位[1]。術(shù)中冰凍切片技術(shù)是惟一能夠在手術(shù)中診斷乳腺癌病理類型、病理組織學(xué)分級(jí)及腫瘤組織學(xué)大小的病理檢查手段,其結(jié)果幫助術(shù)者術(shù)中判斷是否有必要實(shí)施詳細(xì)的手術(shù)病理分期及能否實(shí)施保乳手術(shù)。然而迅速冰凍病理檢查中,由于技術(shù)條件的限制,不可避免的影響了診斷的準(zhǔn)確性,有可能使部分患者過度治療或者治療不足。本研究回顧性比較了乳腺癌患者術(shù)中冰凍和術(shù)后乳腺病理在診斷細(xì)胞級(jí)別及癌腫組織學(xué)大小的準(zhǔn)確性,并對(duì)其影響臨床病理因素進(jìn)行了分析。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象本研究回顧性分析了2006年1月至2010年12月內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)院病理科診斷的乳腺癌患者95例,同時(shí)含有詳細(xì)的術(shù)中病理和術(shù)后乳腺病理信息?；颊吣挲g32-74歲,平均年齡51.22歲,其中絕經(jīng)后患者53例。合并高血壓15例,合并糖尿病9例,合并乳腺癌家族史者7例,合并其他腫瘤家族史者4例。未孕者3例。所有患者的診斷是根據(jù)最終石蠟包埋切片病理結(jié)果而定,部分結(jié)合免疫組化結(jié)果。

1.2 研究方法所有95例患者均由術(shù)后乳腺病理確診。所有患者術(shù)前沒有接受放療或化療。保乳手術(shù)或乳腺改良根治術(shù)是所選術(shù)式,全部患者均行術(shù)中冰凍病理檢查,腫瘤病理類型,組織學(xué)分級(jí)與大小,對(duì)術(shù)中術(shù)式及切除范圍有一定的參考價(jià)值。乳腺標(biāo)本以4-5mm間距依次切開切面先交由病理醫(yī)生進(jìn)行肉眼大體觀察。刻度尺記下肉眼尺寸,鏡下檢查項(xiàng)目為病理組織學(xué)類型、組織分級(jí)以及腫瘤組織學(xué)大小。乳腺癌組織學(xué)分類以WHO2003年新版乳腺腫瘤組織學(xué)分類[2]為標(biāo)準(zhǔn),此次分類明確提出了組織學(xué)分級(jí)在判斷乳腺癌預(yù)后中的重要性。保乳手術(shù)治療患者的選擇[3]:腫瘤大小:一般考慮腫瘤直徑3 cm以內(nèi)。若腫瘤直徑大于3 cm,新輔助化療后腫瘤縮小,仍可實(shí)施保乳手術(shù)[4]。癌腫大小測定以澳大利亞國家乳腺癌中心網(wǎng)站模式圖為參考分析,見圖1,進(jìn)行肉眼與鏡下對(duì)照,取最大徑。

本研究比較分析冰凍和術(shù)后乳腺病理在腫瘤組織學(xué)級(jí)別和組織學(xué)大小的符合率,同時(shí)針對(duì)影響冰凍診斷準(zhǔn)確性的臨床病理因素和腫瘤標(biāo)志表達(dá)進(jìn)行分析。

圖1 示意如何定義浸潤性癌的邊緣。虛線環(huán)繞著浸潤性癌主體,小圓圈內(nèi)為廣泛導(dǎo)管內(nèi)癌(EIC）

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法對(duì)于術(shù)中冰凍和乳腺手術(shù)病理的有序分類變量使用秩和檢驗(yàn),對(duì)無序變量使用似然比卡方檢驗(yàn)。分析連續(xù)性變量使用t檢驗(yàn)。所用的統(tǒng)計(jì)學(xué)處理過程均由SPSS統(tǒng)計(jì)軟件包完成。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中冰凍切片與術(shù)后乳腺病理在腫瘤組織級(jí)別診斷的符合率

隨著組織級(jí)別增加,冰凍與乳腺手術(shù)后分級(jí)符合率增加。Ⅰ級(jí)符合率68.2%,Ⅱ級(jí)符合率 75%,Ⅲ級(jí)符合率85.7%。兩者的整體符合率75.8%(72/95）。與術(shù)后石蠟病理結(jié)果相比較,16例冰凍病理級(jí)別是上升的,占16.8%,僅有7.4%(7/95）分級(jí)是下降的。研究結(jié)果提示,術(shù)中冰凍提示的乳腺癌組織級(jí)別較術(shù)后乳腺切除病理結(jié)果相對(duì)較低。見表1。

2.2 術(shù)中冰凍切片及術(shù)后病理診斷的組織學(xué)大小比較

共有95例進(jìn)行了冰凍切片與術(shù)后乳腺病理關(guān)于腫瘤組織學(xué)大小的檢測。74例組織學(xué)大小≤3 cm,62例患者的組織學(xué)大小是一致的。同時(shí),在組織學(xué)大?。? cm的病例中,21例中有20例兩者診斷是相符的。整體符合率為86.3%。其中在大于3 cm的患者中,診斷符合率為95.2%,兩者相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05）。見表2。

表1 術(shù)中冰凍切片及術(shù)后石蠟病理診斷的病理分級(jí)結(jié)果比較〔例(%）〕

2.3 影響冰凍診斷正確性的臨床因素分析

根據(jù)冰凍切片及術(shù)后石蠟病理中腫瘤組織分級(jí)或組織學(xué)大小的結(jié)果將病例分為相符組和不相符組。冰凍與術(shù)后石蠟病理相比較,絕經(jīng)后乳腺癌患者和X線鉬靶多發(fā)鈣化點(diǎn)減少,其冰凍判斷組織學(xué)級(jí)別準(zhǔn)確性提高,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05）。見表3。

表2 術(shù)中冰凍切片與術(shù)后石蠟癌腫組織學(xué)大小比較〔例(%）〕

表3 影響術(shù)中冰凍診斷準(zhǔn)確性的臨床因素(例）

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn),術(shù)中冰凍和術(shù)后病理在乳腺癌組織學(xué)分級(jí)診斷方面存在差異,腫瘤級(jí)別越高,分級(jí)診斷符合率越高。本研究發(fā)現(xiàn)Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ組織分級(jí)符合率依次遞增的。組織學(xué)大小整體符合率86.3%,但是在大于3 cm的患者中,診斷符合率為95.2%。這表明腫瘤越大,符合率越高。

一般情況下,冰凍切片與術(shù)后乳腺病理組織學(xué)分級(jí)的差異可能與下列因素有關(guān):標(biāo)本量的多少,取材者的經(jīng)驗(yàn),冰凍切片的質(zhì)量,及病理醫(yī)生的個(gè)人判斷。目前可靠的診斷要依靠術(shù)后病理組織學(xué)檢查[5],如果不將冰凍切片結(jié)果同石蠟病理進(jìn)行比較,將難以判斷這些診斷是否可靠。雖然現(xiàn)在細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查可以進(jìn)行穿刺后檢查,但是由于這項(xiàng)技術(shù)檢驗(yàn)水準(zhǔn)與操作者經(jīng)驗(yàn)以及本身乳腺取材所獲得的細(xì)胞量少等因素,導(dǎo)致病理檢查中假陽性、假陰性率較高,文獻(xiàn)顯示報(bào)道的誤檢率相對(duì)較高[6]。盡管冰凍切片較細(xì)針穿刺、細(xì)胞學(xué)檢查獲得的組織更多,但與石蠟病理相比,準(zhǔn)確率仍較低。因?yàn)樵谳^低溫度的環(huán)境中,腫瘤細(xì)胞可能因?yàn)榧?xì)胞內(nèi)形成細(xì)小冰晶而被拉長或破壞,從而導(dǎo)致病理醫(yī)生診斷切片中腫瘤分級(jí)發(fā)生困難。關(guān)于冰凍切片中診斷腫瘤組織學(xué)大小發(fā)生的偏差,受廣泛導(dǎo)管內(nèi)癌(EIC）是否有微小浸潤影響較大,用術(shù)后免疫組化(SMA、Laminin、p63、CK34Β E12等）確定。EIC 的涵義是指環(huán)繞在浸潤性癌病灶周圍的導(dǎo)管內(nèi)癌成分呈現(xiàn)優(yōu)勢傾向的病理概念,而不是僅僅基于局部解剖[7].其二可能是由于乳腺切片的數(shù)量及切片是否完整、厚薄、是否有刀痕所造成的。本研究的切片數(shù)量為2-4片。因?yàn)檫^多的取組織將大大影響術(shù)后石蠟的診斷,冰凍過的組織將發(fā)生明顯的變形。另外一個(gè)診斷失誤的原因可能是開始不全面或者不準(zhǔn)確大體觀察。

那么,影響對(duì)腫瘤病理分級(jí)、組織學(xué)大小的臨床因素有哪些呢?我們比較了相符組與不相符組的一些臨床資料。在冰凍與石蠟病理的比較中,相符組中絕經(jīng)后病例更多,且X線提示多發(fā)性鈣化點(diǎn)減少一致性更大,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在冰凍與石蠟病理組織學(xué)大小的比較中,沒有發(fā)現(xiàn)影響一致性的重要預(yù)測因素。

本研究可以為手術(shù)及病理醫(yī)生提供一些有用的信息,資料顯示保乳手術(shù)與改良根治手術(shù)相比,其長期無病生存率、無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存率和總生存率均無明顯差異,如術(shù)后加行胸壁輔助放療的話,可使局部復(fù)發(fā)率明顯下降,因此保乳手術(shù)是乳腺癌女病人的合適治療方式[8]。在決定年輕女性乳腺癌手術(shù)方式時(shí)應(yīng)該綜合腫瘤的分期,級(jí)別和其他一些相關(guān)的預(yù)后指標(biāo)和患者的意愿[9],近年來很多研究的焦點(diǎn)多集中于確立乳腺癌的預(yù)后指數(shù)[10],而且有多種預(yù)后因子被研究。NPI(諾丁漢預(yù)后指數(shù)）是最為廣泛應(yīng)用的預(yù)后指數(shù),是1982年諾丁漢市醫(yī)院研究小組從9個(gè)因素的多因素分析中總結(jié)出來的。此后對(duì)于NPI值與乳腺癌預(yù)后的相關(guān)性研究多源自白種人,我國此方面的報(bào)道尚少。北京大學(xué)第一醫(yī)院病理科尹洪芳等人一項(xiàng)研究483例國人女性進(jìn)行NPI值評(píng)估。NPI值低、中、高 3組 10年總生存率分別為97.24%、89.39%、60.0%,統(tǒng)計(jì)學(xué)上有顯著差異[11]。NPI值越高預(yù)后越差,與國際其它國家報(bào)道相符[12]。本研究所選的兩項(xiàng)主要指標(biāo)腫物組織學(xué)大小及組織學(xué)分級(jí),是NPI值(NPI值=0.2x腫瘤大小(cm）+組織學(xué)分級(jí)(1-3級(jí)）+淋巴結(jié)分期(1-3期）[12]）計(jì)算的重要參數(shù)。希望本研究能為保乳手術(shù)的實(shí)施提供一些術(shù)中冰凍病理診斷的有價(jià)值的參考。

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