基底節(jié)區(qū)腦出血破入腦室并發(fā)腦積水的手術(shù)治療

吳紅記 潘 勤 劉鐵彪 王會(huì)巖

1）河北保定市第一中心醫(yī)院神經(jīng)外科 保定 071000 2）河北安國市醫(yī)院神經(jīng)外科 安國 071200 3）河北曲陽縣第二人民醫(yī)院外科 曲陽 073100

基底節(jié)區(qū)腦出血常見發(fā)病原因?yàn)楦哐獕翰。l(fā)病后形成局部腦內(nèi)血腫，當(dāng)血腫破入腦室可致繼發(fā)性腦積水，常需急診手術(shù)治療。2005－08～2011－03對(duì)107例基底節(jié)區(qū)腦出血破入腦室繼發(fā)腦積水患者中54例行開顱腦內(nèi)血腫清除并溝通腦室引流腦脊液緩解腦積水，另53例患者僅行腦內(nèi)血腫清除術(shù)。結(jié)果表明腦內(nèi)血腫清除并溝通腦室引流腦脊液組取得了較好效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組納入標(biāo)準(zhǔn)的基底節(jié)區(qū)腦出血破入腦室繼發(fā)腦積水患者107例，約占我科同期腦出血病人的11%。男65例，女42例，年齡39～72歲，平均54歲。發(fā)病到入院時(shí)間1～33 h。107名患者均因突發(fā)頭痛、嘔吐、偏癱、神志不清入院。入院時(shí)朦朧34例，淺昏迷28例，中度昏迷27例，深度昏迷6例，其中腦疝形成12例。術(shù)前均行頭顱CT平掃檢查示基底節(jié)區(qū)腦出血并破入腦室，基底節(jié)區(qū)血腫量為30～90 mL。全腦室積血伴雙側(cè)腦室擴(kuò)張52例；患側(cè)側(cè)腦室、3腦室積血，對(duì)側(cè)腦室擴(kuò)張55例。3、4腦室均未見擴(kuò)張。

1.2 治療方法 107例患者隨機(jī)分為A、B 2組。A組54例患者均行開顱基底節(jié)區(qū)腦內(nèi)血腫清除與溝通腦室引流腦脊液，如血腫經(jīng)額角破入腦室取經(jīng)外側(cè)裂入路，經(jīng)三角區(qū)破入取經(jīng)顳入路。溝通腦室成功的關(guān)鍵在于對(duì)腦室破口的定位，據(jù)術(shù)前CT所示細(xì)心清除破入腦室部位血腫。對(duì)經(jīng)額角破入者予清除腦室破口局部及側(cè)腦室額角血腫。由于腦積水腦室內(nèi)壓力較高，當(dāng)打通腦室后，可見腦脊液涌出。對(duì)于經(jīng)三角區(qū)破入腦室患者，在溝通腦室引流腦脊液時(shí)，由于位置深且有脈絡(luò)叢，故清除腦室內(nèi)局部血腫時(shí)應(yīng)細(xì)心操作，予生理鹽水反復(fù)沖洗血腫腔，可見血性腦脊液流出。避免強(qiáng)行清除腦室內(nèi)血腫而發(fā)生腦室內(nèi)出血，出現(xiàn)止血困難。充分止血后，血腫腔置引流管一根。對(duì)合并腦疝患者還需行去骨瓣減壓術(shù)，均未行腦室穿刺外引流術(shù)。另53例B組患者僅行腦內(nèi)血腫清除術(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 11.5軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

A組54例開顱腦內(nèi)血腫清除和經(jīng)血腫腔將側(cè)腦室與其溝通引流腦脊液患者于術(shù)后復(fù)查頭顱CT示：腦內(nèi)血腫清除徹底，腦室積血減少，擴(kuò)張腦室減小，腦積水緩解。B組53例僅行腦內(nèi)血腫清除術(shù)患者，術(shù)后24 h內(nèi)復(fù)查頭顱CT示：19例術(shù)后擴(kuò)張腦室較術(shù)前變小，3、4腦室部分暢通，腦積水緩解；另34例患者示腦積水程度較術(shù)前無變化且3、4腦室閉塞，予行腦室外引流術(shù)，術(shù)后腦積水緩解。術(shù)后3月隨訪，ADL分級(jí)2組患者中開顱腦內(nèi)血腫清除和經(jīng)血腫腔將側(cè)腦室與其溝通引流腦脊液組效果優(yōu)于僅行腦內(nèi)血腫清除術(shù)組（見表1）。A組中有2例、B組中有8例患者術(shù)后發(fā)生腦積水而行分流手術(shù)。A組中有7例、B組中有10例患者術(shù)后因并發(fā)癥死亡。

表1 2組病人術(shù)后生活能力（ADL分級(jí)）的比較 ［例（%）］

3 討論

基底節(jié)區(qū)腦出血常見發(fā)病原因?yàn)楦哐獕?，發(fā)病后形成局部血腫，既可產(chǎn)生占位效應(yīng)，直接破壞腦組織，又能造成血腫周圍腦組織的缺血和腦水腫使顱內(nèi)壓增加。當(dāng)血腫破入腦室時(shí)可形成繼發(fā)性腦室出血，如血腫阻塞3、4腦室時(shí)可形成梗阻性腦積水而加重患者病情。其手術(shù)方式視血腫量及有無合并腦積水而定［1］，對(duì)于基底節(jié)區(qū)血腫量＞30 mL而不合并腦積水患者行血腫清除術(shù)，如腦疝還需去骨瓣減壓術(shù)；對(duì)局部血腫＞30 mL且合并腦積水患者行血腫清除術(shù)，同時(shí)行腦室穿刺外引流術(shù)，如腦疝還需去骨瓣減壓術(shù)。隨著手術(shù)技術(shù)提高和設(shè)備的改進(jìn)與創(chuàng)新，較傳統(tǒng)開顱治療基底節(jié)區(qū)腦出血的微創(chuàng)手術(shù)得到了不斷更新，包括小骨窗開顱經(jīng)外側(cè)裂入路腦內(nèi)血腫清除術(shù)、微創(chuàng)血腫穿刺術(shù)、神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)等，在清除腦內(nèi)血腫同時(shí)減少了創(chuàng)傷，取得了較好臨床效果［2－3］。但對(duì)腦室內(nèi)血腫合并梗阻性腦積水患者，為解除腦積水需采取腦室穿刺外引流或三腦室造漏術(shù)［5］。本組患者行腦內(nèi)血腫清除與經(jīng)血腫腔將側(cè)腦室與其溝通引流腦脊液，清除血腫減輕血腫的占位效應(yīng)，降低了顱內(nèi)壓，減輕腦水腫，減少了造成繼發(fā)性腦損害的毒性物質(zhì)。未行腦室穿刺外引流術(shù)治療腦積水，避免了腦室穿刺手術(shù)創(chuàng)傷。對(duì)比同期53例符合本納入條件僅行腦內(nèi)血腫清除未溝通腦室引流腦脊液患者中，19例術(shù)后擴(kuò)張腦室較術(shù)前變小、腦積水緩解，另34例患者示腦積水程度較術(shù)前無變化而行腦室外引流術(shù)。術(shù)后3月隨訪，生活能力ADL分級(jí)腦內(nèi)血腫清除與經(jīng)血腫腔將側(cè)腦室與其溝通引流腦脊液組好于僅行腦內(nèi)血腫清除術(shù)組。僅行腦內(nèi)血腫清除術(shù)組患者中有8例術(shù)后隨訪發(fā)生腦積水而行分流手術(shù)而多于血腫清除與溝通腦室引流腦脊液組。有此得出基底節(jié)區(qū)腦出血破入腦室患者，由于大量血腫的占位效應(yīng)壓迫使第三腦室狹窄，加之腦室內(nèi)積血將三腦室堵塞而形成腦積水。當(dāng)清除腦內(nèi)血腫緩解了占位效應(yīng)，溝通腦室引流腦脊液并清除腦室內(nèi)部分血腫減少了腦室內(nèi)積血，使患者腦積水達(dá)到了緩解。術(shù)中溝通引流，使腦室積血早期引出，減少了術(shù)后腦積水發(fā)生和腦血管痙攣腦缺血的發(fā)生，即在早期減輕了神經(jīng)系統(tǒng)的進(jìn)一步損害，改善了患者預(yù)后。另外，術(shù)后持續(xù)引流腦脊液，能有效降低顱內(nèi)壓，可減少脫水藥用量。由于腦脊液含有大量神經(jīng)遞質(zhì)、神經(jīng)激素和神經(jīng)調(diào)質(zhì)，如神經(jīng)生長因子等，具有促進(jìn)干細(xì)胞分化、抗凋亡、誘導(dǎo)神經(jīng)細(xì)胞成熟作用［5］。故腦脊液可經(jīng)側(cè)腦室進(jìn)入血腫腔對(duì)炎性液進(jìn)行稀釋、沖洗，減輕局部炎性反應(yīng)，還可對(duì)基底節(jié)區(qū)受損神經(jīng)組織起營養(yǎng)作用。

總之，基底節(jié)區(qū)腦出血破入腦室合并腦積水患者行腦內(nèi)血腫清除與經(jīng)血腫腔將側(cè)腦室與其溝通引流腦脊液，在清除腦內(nèi)血腫同時(shí)緩解腦積水，有效降顱壓，使患者避免了行腦室穿刺外引流術(shù)的手術(shù)創(chuàng)傷。術(shù)中溝通引流，使腦室積血早期引出，減少了術(shù)后腦積水發(fā)生，有助于改善患者預(yù)后。加之腦脊液對(duì)基底節(jié)區(qū)受損神經(jīng)組織起營養(yǎng)作用，取得了較好的治療效果。

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