經(jīng)肱動(dòng)脈入路治療高位下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥

陳 磊，劉建夏

(蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院，江蘇蘇州215002)

下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥行介入治療的常規(guī)手術(shù)入路是經(jīng)股動(dòng)脈路徑［1］，可以選擇患側(cè)穿刺或健側(cè)穿刺，但是在工作中部分患者無論經(jīng)健側(cè)還是患側(cè)穿刺均無法順利開通閉塞的髂股動(dòng)脈，尤其是髂總動(dòng)脈起始段有狹窄閉塞者。我們對(duì)這部分患者采用經(jīng)肱動(dòng)脈入路，取得了滿意效果?，F(xiàn)將26例患者的診治情況報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析我科2008年3月～2010年6月經(jīng)皮經(jīng)肱動(dòng)脈穿刺入路治療下肢髂動(dòng)脈或股淺動(dòng)脈起始段狹窄閉塞的26例患者，男22例、女4例，年齡56～81歲、平均68歲。臨床表現(xiàn)以間歇性跛行為主，12例患者有明顯靜息痛癥狀，無下肢遠(yuǎn)端肢體缺血壞死病例。其中21例患者合并2型糖尿病，14例患者合并高脂血癥，均無冠心病和中風(fēng)病史。查體有患肢皮膚顏色蒼白和皮溫下降，患肢足背動(dòng)脈和脛后動(dòng)脈搏動(dòng)無法觸及或明顯變?nèi)?。術(shù)前常規(guī)行踝肱指數(shù)和下肢血管彩超、下肢CTA等檢查明確病情。全部選擇左側(cè)肱動(dòng)脈為穿刺入路，共38側(cè)患肢，其中12例患者同時(shí)治療雙側(cè)下肢。19例患者系嘗試經(jīng)患側(cè)或健側(cè)股動(dòng)脈入路治療失敗者，另7例患者術(shù)前CTA檢查提示患側(cè)髂總動(dòng)脈起始段至股淺動(dòng)脈完全閉塞，無法穿刺患側(cè)股動(dòng)脈逆向開通，同時(shí)髂總動(dòng)脈開口不明確，評(píng)估經(jīng)健側(cè)股動(dòng)脈路徑成功率較低。本組所有患者股淺動(dòng)脈遠(yuǎn)端動(dòng)脈均無需介入治療。

1.2 治療方法 術(shù)前予常規(guī)檢查排除介入手術(shù)禁忌證，行腹主動(dòng)脈及雙下肢動(dòng)脈CTA檢查評(píng)估血管病變，避免單純?cè)\斷性血管造影檢查，術(shù)前常規(guī)腸溶阿司匹林和(或)氯吡格雷祛聚治療?；颊呷∑脚P位，左上肢外展近90度并充分外旋，取左側(cè)肘窩皮膚肘橫紋線上方1cm肱動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)行改良Seldinger法穿刺放置6 F規(guī)格導(dǎo)管鞘，經(jīng)靜脈團(tuán)注肝素(1 mg/kg體質(zhì)量)行全身肝素化后，經(jīng)導(dǎo)管鞘送入4 F規(guī)格100cm長單彎導(dǎo)管和0.035 in規(guī)格超滑導(dǎo)絲，經(jīng)左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈進(jìn)入降主動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈，使用導(dǎo)管和導(dǎo)絲反復(fù)輕柔試探進(jìn)入閉塞側(cè)的髂總動(dòng)脈，利用導(dǎo)管自上而下的支撐力和導(dǎo)絲輕柔旋轉(zhuǎn)的力量向下方遠(yuǎn)端試探，階段性進(jìn)導(dǎo)絲和跟進(jìn)導(dǎo)管，至4 F規(guī)格單彎導(dǎo)管長度無法到達(dá)處交換5 F規(guī)格125cm長MPA導(dǎo)管，并繼續(xù)向遠(yuǎn)端動(dòng)脈試探直至導(dǎo)管導(dǎo)絲進(jìn)入遠(yuǎn)端正常股淺動(dòng)脈內(nèi)，造影確認(rèn)閉塞段長度，用球囊導(dǎo)管進(jìn)行預(yù)擴(kuò)后再向閉塞段植入合適規(guī)格血管支架，其中32例患肢支架膨開不滿意，行球囊后擴(kuò)直至造影確認(rèn)下肢血流恢復(fù)情況滿意后，拔除導(dǎo)管和導(dǎo)管鞘，壓迫止血15 min后無菌敷料加壓包扎。術(shù)后予水化，檢測肝腎功能、電解質(zhì)，使用低分子肝素抗凝3 d，氯吡格雷口服3個(gè)月～1 a，長期口服腸溶阿司匹林。術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月分別行彩色多普勒超聲檢查隨訪穿刺部位肱動(dòng)脈情況，于術(shù)后6個(gè)月時(shí)行下肢動(dòng)脈CTA檢查隨訪下肢動(dòng)脈通暢情況。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中及術(shù)后恢復(fù)情況 本組26例肱動(dòng)脈穿刺的一針技術(shù)成功率為80.77%(21/26)，38條患肢閉塞的髂動(dòng)脈或股淺動(dòng)脈起始段術(shù)中開通率為100%，共放置血管內(nèi)支架45枚，使用球囊32枚，平均每條患肢開通所需時(shí)間為47.1 min，內(nèi)支架植入術(shù)后即刻血管造影顯示閉塞血管血流通暢，管腔內(nèi)造影劑均勻。

2.2 并發(fā)癥 本組病例術(shù)中、術(shù)后近期并發(fā)癥主要有穿刺部位皮下血腫1例(3.85%)，予局部微波理療后逐漸吸收;穿刺部位較明顯的疼痛17例(65.38%)，予消炎鎮(zhèn)痛藥物對(duì)癥處理后1～5 d逐漸減輕消失。本組26例患者均無腦梗塞癥狀，無正中神經(jīng)損傷癥狀，無橈動(dòng)脈、尺動(dòng)脈閉塞癥狀;術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月分別使用彩色超聲跟蹤隨訪穿刺部位肱動(dòng)脈情況，發(fā)現(xiàn)穿刺部位肱動(dòng)脈管腔直徑、管壁厚度無明顯變化，未發(fā)現(xiàn)肱動(dòng)脈血栓形成、狹窄或閉塞。

2.3 治療效果隨訪 本組病例術(shù)后患肢皮溫升高，間歇性跛行和靜息痛癥狀均有明顯改善。6個(gè)月隨訪時(shí)，38條患肢有2例患肢出現(xiàn)左下肢股淺動(dòng)脈起始段再狹窄，狹窄程度超過50%，半年血管通暢率為 94.74%。

3 討論

介入治療下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的手術(shù)常規(guī)以經(jīng)股動(dòng)脈入路為首選，因?yàn)楣蓜?dòng)脈管徑較粗，位置表淺，穿刺成功率高，局部并發(fā)癥少。對(duì)于經(jīng)肱動(dòng)脈入路，通常認(rèn)為該動(dòng)脈管徑細(xì)，易致血管狹窄甚至閉塞，同時(shí)因伴行神經(jīng)常存在變異，易造成神經(jīng)損傷，臨床工作中應(yīng)用極為謹(jǐn)慎。但是我們?cè)诠ぷ髦邪l(fā)現(xiàn)部分患者從健側(cè)或患側(cè)股動(dòng)脈入路都無法成功完成手術(shù)，而選擇橈動(dòng)脈作為手術(shù)入路則受到目前介入器械長度的限制，故經(jīng)肱動(dòng)脈入路成為惟一的介入治療途徑。杜湘珂等總結(jié)了40例成人尸體中80側(cè)肱動(dòng)脈解剖情況，認(rèn)為穿刺范圍不要高于肘橫紋上方2.2cm，以便于術(shù)后壓迫止血;常用的5 F導(dǎo)管鞘(外徑 l.7 mm)、6 F導(dǎo)管鞘(外徑2 mm)均能使用;最好使用前壁穿刺針，以免傷及因變異而走行于肱動(dòng)脈后方的正中神經(jīng)。

在穿刺左側(cè)或右側(cè)肱動(dòng)脈的選擇方面，王健等［1］、Gan 等［2］主張穿刺左側(cè)肱動(dòng)脈，而 Zeller等［3］則主張左右側(cè)無差別，Grollmann等和 Basche等［4］則認(rèn)為應(yīng)選擇非優(yōu)勢側(cè)肱動(dòng)脈。我們認(rèn)為左側(cè)肱動(dòng)脈更佳，理由是盡量避免經(jīng)過右側(cè)頭臂干和左側(cè)頸總動(dòng)脈開口，同時(shí)避免經(jīng)右側(cè)頭臂干進(jìn)入降主動(dòng)脈的插管難度。本組經(jīng)肱動(dòng)脈入路取得了滿意的效果，下肢閉塞動(dòng)脈開通率為100%。我們認(rèn)為，與對(duì)側(cè)股動(dòng)脈入路相比，經(jīng)肱動(dòng)脈入路導(dǎo)管導(dǎo)絲扭控力更易傳導(dǎo)，選擇性更好，同時(shí)對(duì)于雙側(cè)髂或股動(dòng)脈病變優(yōu)勢更加明顯。但因受到目前球囊導(dǎo)管和支架輸送裝置等長度的限制，本組患者尚僅限于下肢高位病變者。有多項(xiàng)研究［1～5］已報(bào)道肱動(dòng)脈穿刺入路介入治療后產(chǎn)生的并發(fā)癥。本組26例中術(shù)后并發(fā)癥除1例穿刺部位血腫和17例較明顯的穿刺部位疼痛外，未發(fā)生腦梗塞、正中神經(jīng)損傷、肱動(dòng)脈閉塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。

總之，我們認(rèn)為，經(jīng)肱動(dòng)脈入路治療高位下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥，嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率低，是一種安全的手術(shù)入路，同時(shí)其下肢動(dòng)脈開通率較高，有效性好，可以作為股動(dòng)脈穿刺入路無法成功時(shí)的一種補(bǔ)充。

［1］王健，鄒英華，宋莉，等.經(jīng)肱動(dòng)脈腎動(dòng)脈支架置入術(shù)技術(shù)分析［J］.介入放射學(xué)雜志，2007，16(7):452-454.

［2］Gan HW，Yip HK，Wu CJ.Brachial approach for coronary angiography and intervention:totally obsolete，or afeasible alternative when radial access is not possible［J］.Ann Acad Med Singapore，2010，39(5):368-373.

［3］Zeller T.Endovascular revascularization of renal artery stenosis:pro［J］.Dtsch Med Wochenschr，2010，135(48):2420.

［4］Basche S，Eger C，Aschenbach R.The brachial artery as approach for catheter interventions--indications，results，complications［J］.Vasa，2004，33(4):235-238.

［5］柳高，曹劍，朱平，等.經(jīng)肱動(dòng)脈入路治療高齡老年雙下肢動(dòng)脈彌漫性閉塞1 例［J］.解放軍保健醫(yī)學(xué)雜志，2007，9(1):3.