可吸收螺釘在粉碎性髖臼骨折關(guān)節(jié)面重建修復(fù)手術(shù)中的應(yīng)用

康 錦，張緒斌，張全順，張立軍，張正孟，恩 和

(解放軍第 251醫(yī)院，河北張家口 075000)

在髖臼復(fù)雜粉碎性骨折手術(shù)治療中，關(guān)節(jié)面重建一直是難點，常因不能達到理想解剖復(fù)位、骨質(zhì)缺損、固定不堅強、不能早期進行關(guān)節(jié)功能鍛煉，發(fā)生嚴重的創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)內(nèi)游離體、異位骨化、關(guān)節(jié)內(nèi)粘連、關(guān)節(jié)僵硬或強直等并發(fā)癥或關(guān)節(jié)退行性變提前，過早影響關(guān)節(jié)功能。2006年 4月 ～2010年 5月，我們將可吸收螺釘用于粉碎性髖臼骨折關(guān)節(jié)面重建修復(fù)手術(shù)中，效果明顯?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 髖臼粉碎性骨折患者 88例(90髖 )，男 68例 ，女 20例;年齡 16～ 70歲，平均 38.2歲。86例單髖，2例雙髖，均為交通事故，車內(nèi)坐位受傷，累及臼頂?shù)年P(guān)節(jié)內(nèi)粉碎性骨折;術(shù)前常規(guī)骨盆正位和閉孔斜位、髂骨斜位 X線片及 64排 CT斷層掃描顯示均存在臼內(nèi)深部碎骨、閉合性骨折，根據(jù)AO[1]分類法 A1.3 28例，A2.3 15例，A2.3 6例，B1.3 8例，B2.3 8例 ，B2.3 6例 ，C1.3 9例 ，C2.3 7例，C3.3 3例。其中合并股骨頭后脫位 42例，不同程度中心性脫位 37例，股骨頸骨折 3例，股骨頭骨折 16例(12例損傷輕微只進行了修復(fù)，4例進行了固定治療)，股骨干骨折 6例;坐骨神經(jīng)損傷 8例。66例輸注去白懸浮紅細胞 2～8 U(400～1 600 ml)，平均 680 ml，20例未輸血。

1.2 手術(shù)方法 入院后先急診行手法復(fù)位及骨牽引進行復(fù)位治療，分別于 3～7 d行關(guān)節(jié)面重建手術(shù)。根據(jù)骨折類型選擇手術(shù)入路，以前柱、前壁骨折為主的選擇前方髂腹股溝入路[2]，以后柱后壁為主的采用髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路，單純前路或后路無法完成手術(shù)的雙柱壁骨折采用前后聯(lián)合入路。術(shù)中患者采用側(cè)臥位，根據(jù)情況調(diào)整手術(shù)床向側(cè)方傾斜，前路應(yīng)用仰(向后傾斜 30°左右)側(cè)臥位，后路應(yīng)用俯(向前傾斜 30°左右)側(cè)臥位。骨折復(fù)位采用牽引結(jié)合AO復(fù)位器械，利用大粗隆旋入螺紋釘式提拉器提拉顯露關(guān)節(jié)腔，盡量避免再次脫位;術(shù)中清理粉碎關(guān)節(jié)面(碎裂軟骨下骨及未游離的關(guān)節(jié)軟骨)游離骨折塊、復(fù)位撬撥塌陷的骨軟骨折塊時，注意避免軟骨與軟骨下骨的分離，一定要保留盡可能多的骨質(zhì)與軟骨相連。滿意后采用可吸收皮質(zhì)骨螺絲釘(聚左旋乳酸可吸收骨固定系統(tǒng) 3.5、4.5 mm系列)將軟骨骨折塊于側(cè)方鉆孔予以固定;對于較薄的關(guān)節(jié)面骨折塊，為防止固定時碎裂，于貼緊骨折塊折面處鉆孔旋入可吸收螺絲釘阻擋、卡壓折塊，完成折塊間或分部間一體化，螺釘數(shù)量據(jù)骨折粉碎情況而定(一般 1～2枚即可);部分因為體積效應(yīng)影響主骨折塊復(fù)位的釘尾，可用咬骨鉗咬除，后再應(yīng)用合適長度的Smith-Nephew3.5 mm系列骨盆重建接骨板固定。術(shù)后即進行肌肉舒縮鍛煉，48～72 h拔除負壓引流管，根據(jù)固定情況給予穿矯形鞋或皮牽引限制髖部活動 4～6周。

1.3 療效判定 術(shù)后 18個月采用 Matta[3]標(biāo)準(zhǔn)評價骨折復(fù)位質(zhì)量、影像學(xué)情況，評價髖關(guān)節(jié)功能采用Aubigne-Postel[4]標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

88例(90髖)隨訪 11～22個月，平均 14.3月。63例分別于術(shù)后 11～18個月行內(nèi)固定材料取出術(shù)，21例關(guān)節(jié)囊開放觀察髖臼愈合情況，20例關(guān)節(jié)面平整、光滑，無明顯瘢痕愈合(軟骨修復(fù)瓷實、無脫落、皺摺;損傷線不明顯，無明顯隆起;色澤接近正常)，1例合并股骨頭骨折、髖關(guān)節(jié)后脫位患者，位于髖臼窩后上方軟骨表面被血管翳覆蓋，軟骨萎縮、干癟、龜裂，軟骨下骨粗糙，股骨頭發(fā)生壞死。本組術(shù)后出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)周圍骨化(異位骨化)21例，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎 3例，股骨頭壞死 1例。X線片示骨折全部愈合，關(guān)節(jié)面平整，無明顯塌陷及骨性游離體形成。未發(fā)生切口感染，髖關(guān)節(jié)功能評價優(yōu) 86髖、良 3髖、差1髖。

3 討論

3.1 可吸收螺釘固定的適應(yīng)證 髖臼為單側(cè)深內(nèi)凹結(jié)構(gòu)，近似半球，在嚴重碎裂的復(fù)雜關(guān)節(jié)內(nèi)骨折病例中，關(guān)節(jié)面多塊粉碎的骨軟骨折塊以擠壓、塌陷、重疊、分離、翻轉(zhuǎn)等各種移位狀態(tài)同時存在，因其解剖部位特殊、位置深在，用克氏針向?qū)?cè)臨時穿出固定等方法，容易損傷周圍血管神經(jīng)束或盆腔內(nèi)臟器;單純應(yīng)用 AO現(xiàn)有復(fù)位器械又難以完成多個深在骨軟骨折塊解剖復(fù)位后位置的維持;應(yīng)用金屬螺釘愈合后又無法順利取出;所以在復(fù)雜粉碎性髖臼骨折治療手術(shù)中，重建鋼板固定前設(shè)法穩(wěn)定復(fù)位良好的粉碎骨軟骨折塊至關(guān)重要[5]。近年來可吸收螺釘應(yīng)用于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折固定屢有報道，但因受其硬度及堅強程度等諸多因素的限制，不能廣泛用于臨床。我們總結(jié)其應(yīng)用指征:①粉碎性軟骨骨折塊位于臼頂負重區(qū)(高位髖臼骨折);②有一塊以上粉碎性骨軟骨骨折塊存在，主骨折塊復(fù)位過程中或重建接骨板固定時無法穩(wěn)定碎骨;③被固定的骨軟骨骨折塊或變形、壓碎的骨軟骨復(fù)合體體積應(yīng)大于 1 cm3，最少進釘?shù)膫?cè)方骨性折面厚度大于可吸收螺釘直徑1.5倍以上(不低于 1 cm)，否則容易碎裂，造成無法修復(fù)的缺損;④小于以上標(biāo)準(zhǔn)較小或較薄的骨折塊可將可吸收螺釘作為阻擋釘應(yīng)用，依賴重建接骨板擠壓作用。

3.2 可吸收螺絲釘固定術(shù)中應(yīng)注意的問題 可吸收螺釘相對于目前臨床上廣泛使用成熟的金屬螺釘來說，仍存在以下問題:①質(zhì)軟、強度弱、螺紋鈍，因其旋入時的熱效應(yīng)，往往膨脹，造成進入澀滯、困難，容易產(chǎn)生對位良好的折塊間再移位或較大形變甚至碎裂。應(yīng)用時需良好確切穩(wěn)定的臨時固定，攻絲后沖洗干凈釘?shù)?，需快速旋?②作為阻擋釘應(yīng)用的可吸收螺釘因體積作用，造成后續(xù)骨軟骨損傷體難以完成“嚴絲合縫”連接;應(yīng)用時需適當(dāng)按比例去除相應(yīng)后續(xù)骨軟骨折塊的部分骨質(zhì)，以利于對合;③加壓力量小，無法完成折塊對位后的滿意加壓作用;必要時先用同型號金屬螺釘旋入加壓后再旋入。

3.3 可吸收螺釘固定術(shù)的禁忌證及并發(fā)癥 高能量損傷導(dǎo)致髖臼骨折粉碎嚴重，粉碎的關(guān)節(jié)面單純軟骨可完全剝脫、游離，但所占面積并不一定均達到足以完全影響整個關(guān)節(jié)面的修復(fù)(1～1.5 cm2);大多數(shù)塌陷的關(guān)節(jié)面及軟骨只要認真撬拔，均可形成與軟骨下骨保持良好聯(lián)系的復(fù)合體，予以固定，修復(fù)愈合后的關(guān)節(jié)面更接近正常。目前關(guān)節(jié)軟骨的眾多組織工程修復(fù)治療方法中，最接近關(guān)節(jié)面透明軟骨的方法是骨軟骨柱狀體的移植，但一直被無法可靠固定所困擾。我們認為在該類骨折中應(yīng)用可吸收螺釘暫時穩(wěn)定骨軟骨折塊，利于重建鋼板的固定，但單純應(yīng)用難以達到堅強內(nèi)固定的標(biāo)準(zhǔn)。本組 25例髖術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥:21例異位骨化無明顯癥狀及功能障礙，3例創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，1例股骨頭壞死，均與可吸收螺釘?shù)膽?yīng)用無直接相關(guān)性。

本研究結(jié)果證實，可吸收螺釘內(nèi)固定治療髖臼粉碎性骨折效果確切。

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