小兒高熱驚厥的診斷和治療

聶會(huì)軍,劉國(guó)英

高熱驚厥是小兒的常見(jiàn)病,是兒科常見(jiàn)的危重急癥。一般認(rèn)為驚厥初次發(fā)作是在1個(gè)月至 5～6歲之間?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,幼兒大腦發(fā)育尚不完善,一個(gè)較弱的刺激就能夠在大腦中引起強(qiáng)烈的興奮與擴(kuò)散,使大腦的神經(jīng)細(xì)胞突然異常放電,引發(fā)驚厥。排除中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染和其他器質(zhì)性或代謝性異常所致,而體溫在 38℃以上時(shí)出現(xiàn)驚厥就可診斷高熱驚厥。

1 病因和發(fā)病機(jī)制

1.1 高熱驚厥的首發(fā)年齡多見(jiàn)于6個(gè)月 ～3歲,6個(gè)月以下和6歲以上,發(fā)病者甚少,這種年齡特征與腦的解剖、生理、生化各方面成熟程度密切相關(guān),小兒腦發(fā)育不成熟,神經(jīng)細(xì)胞結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單,皮質(zhì)分化不全,髓鞘生成缺乏,樹(shù)突聯(lián)系缺乏,使之腦細(xì)胞代謝增加,耗氧量增高,而發(fā)育成熟的腦組織可以保護(hù)機(jī)體免于驚厥。伴高熱驚厥的常見(jiàn)病有呼吸道感染、胃腸炎、麻疹、猩紅熱、菌痢等。熱厥與某種特定感染或感染源無(wú)關(guān),與發(fā)熱程度有關(guān)。

1.2 高熱驚厥先有發(fā)熱,后有驚厥,多在體溫驟升至 40℃左右時(shí)發(fā)生驚厥,最常見(jiàn)于高熱后 2～6h以?xún)?nèi),一般不超過(guò)24h,發(fā)熱可改變神經(jīng)細(xì)胞的代謝,耗氧量和血流量,高熱使中樞神經(jīng)過(guò)度激惹,又使腦對(duì)外界刺激敏感性增加,影響小兒尚未發(fā)育成熟的丘腦,引起驚厥。

1.3 家庭遺傳因素 在高熱驚厥患兒家庭中有某種形式的驚厥發(fā)作的,說(shuō)明高熱驚厥有明顯的遺傳因素,遺傳是驚厥的一種傾向,高熱是驚厥條件,感染是導(dǎo)致高熱的原在。

2 臨床表現(xiàn)

高熱驚厥多發(fā)生于上呼吸道感染和傳染病初期。

2.1 高熱驚厥初次發(fā)作多在體溫驟升至 40℃左右發(fā)生,雖短暫驚厥,一般先有高熱,后有驚厥,驚厥常發(fā)生在高熱 24h內(nèi),驚厥后體溫上升更高,而體溫上升速度對(duì)驚厥的發(fā)生有影響。

2.2 高熱驚厥發(fā)作次數(shù)不等。發(fā)作時(shí)伴意識(shí)喪失,發(fā)作后恢復(fù)較快,多在十分鐘內(nèi)清醒,個(gè)別驚厥后有頭暈、腹痛、嘔吐等,神經(jīng)系統(tǒng)檢查多為正常。

2.3 大多數(shù)高熱驚厥表現(xiàn)為全身性,主要是不典型大發(fā)作,腦電圖檢查有異常波形,退熱 1周后腦電圖正常。

3 診斷與鑒別診斷

3.1 診斷 診斷高熱驚厥時(shí)首先要考慮年齡大小,驚厥初患兒體溫的高低,有無(wú)高熱驚厥史及家族中有無(wú)高熱驚厥史,有無(wú)嚴(yán)重的急性顱外感染,并排除顱內(nèi)感染,如患兒年齡在 6個(gè)月 ～3歲,驚厥初體溫 39℃以上,過(guò)去有高熱驚厥或家族中有高熱驚厥史,一般情況較好,無(wú)明顯中毒癥狀,驚厥發(fā)作僅 1～2次,驚厥停止后神經(jīng)系統(tǒng)無(wú)異常,熱退后驚厥也不再發(fā)作,即可診為高熱驚厥。而肺炎引起的驚厥是反復(fù)發(fā)作的,則首先考慮中毒性腦病,考慮顱內(nèi)感染時(shí),必須注意有無(wú)中毒癥狀,意識(shí)狀態(tài),嘔吐性質(zhì),出血點(diǎn)或瘀斑,流行情況,是否有腦膜刺激征,注意有無(wú)嬰兒的低鈣性驚厥,顱腦外傷,顱內(nèi)出血,電解質(zhì)紊亂,食物中毒,低血糖,腦瘤等病。要詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史,進(jìn)行仔細(xì)檢查,難以辨別,顱內(nèi)或顱外感染時(shí),應(yīng)查腦脊液,而高熱驚厥時(shí)腦脊液是正常的,總之必須詳細(xì)收集資料,進(jìn)行綜合分析,方能做出診斷。

3.2 鑒別診斷 (1)癲癇是由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)有異常放電而引起的綜合征,有反復(fù)發(fā)作傾向,發(fā)作時(shí)意識(shí)喪失,表情發(fā)呆而凝視,眼球上竄,頻頻點(diǎn)頭,四肢或軀干輕微地抽動(dòng)等,每天無(wú)論在何場(chǎng)合均可發(fā)生。 (2)嬰幼兒腦膜炎,腦炎時(shí),發(fā)熱和驚厥同時(shí)存在,這些疾病驚厥較重,反復(fù)發(fā)作,嘔吐及意識(shí)障礙也較明顯,可做腦脊液確診。 (3)低鈣性驚厥多見(jiàn)于嬰幼兒,驚厥初起時(shí)不發(fā)熱,驚厥后意識(shí)清楚,靜脈注射鈣劑后驚厥常立即停止。 (4)全身性代謝性紊亂引起的驚厥,除低血鈣外,低血鎂、低血糖都是引起嬰兒驚厥的常見(jiàn)原因。(5)先天發(fā)育異常,畸形遺傳性疾病以及其他腦血管畸形,常有驚厥發(fā)生。(6)應(yīng)與化學(xué)藥品導(dǎo)致的驚厥相鑒別,有機(jī)磷殺蟲(chóng)劑廣泛應(yīng)用而發(fā)生中毒者,臨床癥狀出現(xiàn)驚厥、昏迷、腹瀉,但體溫通常是正常的。

4 治療

4.1 高熱驚厥發(fā)作時(shí)治療,任何驚厥都是急癥,必須立即控制發(fā)作以減少腦損壞,在控制驚厥的同時(shí),給予退熱及抗感染處理。(1)抗驚厥藥物首選地西泮,其作用快,可用 0.3～0.5mg/(kg?次),靜脈緩慢注射,或肌肉注射,6個(gè)月以下小兒慎用,因可引起呼吸驟停。(2)高熱驚厥持續(xù)狀態(tài)時(shí),立即采取急救措施,除選用快速有效的抗驚厥藥及迅速降低體溫外,當(dāng)因缺氧而導(dǎo)致腦水腫時(shí)應(yīng)靜注地塞米松,起始量 2～6mg,以后每6h用 1～4mg,必要時(shí)靜注甘露醇 1～1.5g/(kg?次),1次 /6～8h,或呋塞米 1mg/kg/次。 (3)疑有低血糖時(shí)給 25%葡萄糖靜注。(4)給氧時(shí)應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理,患兒取側(cè)臥位,保持呼吸道通暢,痰多時(shí)應(yīng)經(jīng)常吸痰,詳細(xì)觀察病情變化,如驚厥次數(shù)、發(fā)作持續(xù)時(shí)間、體溫變化等,必要時(shí)作氣管插管,行人工呼吸。

4.2 發(fā)作間期預(yù)防驚厥的措施 (1)單純性高熱驚厥,發(fā)作短暫,造成腦損壞者少見(jiàn),可采用短程服藥法,其關(guān)鍵是平時(shí)預(yù)防熱性病,一旦發(fā)熱盡快降溫以防驚厥發(fā)生。 (2)復(fù)雜性高熱驚厥,如驚厥持續(xù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng),復(fù)發(fā)過(guò)頻等,應(yīng)長(zhǎng)期規(guī)律性服用抗癲癇藥物,多選用苯巴比妥 3～5mg/(kg?d),分兩次口服或 4～5mg/kg,睡前頓服。

高熱驚厥預(yù)防原則是避免高熱的發(fā)生,出現(xiàn)高熱時(shí)要立即控制,以防驚厥的發(fā)生。講究衛(wèi)生,增強(qiáng)體質(zhì)預(yù)防炎癥性疾病,減少發(fā)熱,是預(yù)防高熱驚厥的根本方法。在初次高熱驚厥后,每當(dāng)有發(fā)熱就應(yīng)盡快降溫,給予抗驚厥藥,以預(yù)防驚厥。積極預(yù)防驚厥性腦損傷是降低小兒癲癇和智力低下發(fā)病率的有力措施。