75例彌漫性軸索損傷的臨床護(hù)理體會

劉興風(fēng),陳鎖紅

(江蘇省興化市人民醫(yī)院,江蘇興化,225700)

彌漫性軸索損傷(DAI)屬于彌漫性腦損傷,是頭部遭受加速性旋轉(zhuǎn)外力作用時(shí),因剪切力而造成的以腦內(nèi)神經(jīng)軸索斷裂和毛細(xì)血管損傷為主要特征的原發(fā)性腦損傷,多數(shù)病情危重,是顱腦損傷后植物生存、重殘和死亡的最常見原因之一,也是臨床救治的重點(diǎn)和難點(diǎn)[2]。本科2007年5月～2010年5月共收治DAI患者75例,經(jīng)臨床救治及精心護(hù)理,效果滿意?，F(xiàn)進(jìn)行回顧性總結(jié),將護(hù)理體會報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組75例患者中,男性65例,女性10例;年齡18～68歲,平均45歲。其中交通事故傷61例,墜落傷10例,打擊傷4例,均行頭顱CT及MRI檢查確診,合并顱內(nèi)血腫18例予以手術(shù)治療,術(shù)后均帶有頭部引流。所有患者均給予鼻伺飲食和留置尿管,27例行氣管切開,56例合并偏癱,27例并發(fā)嚴(yán)重肺部感染和消化道出血。住院時(shí)間27～185 d,平均42 d。在傷后6個(gè)月根據(jù)格拉斯哥預(yù)后分級[1],恢復(fù)良好 27例(36%),中殘28例(37.3%),重殘12例(16%),植物生存3例(4%),死亡5例(6.7%)。

2 護(hù) 理

2.1 基礎(chǔ)護(hù)理

體位:給予頭高位,抬高床頭15～30°,以利顱內(nèi)靜脈回流,減輕腦水腫[3]。對伴有腦脊液耳鼻漏的患者,應(yīng)將頭偏向患側(cè),以利于血性腦脊液的流出及腦膜破裂口的修復(fù)。皮膚護(hù)理:2 h翻身1次,可使用氣墊床或骨隆突處墊氣圈的方法減少皮膚受壓,防止壓瘡的發(fā)生。本組病例住院時(shí)間長、昏迷時(shí)間長,此點(diǎn)護(hù)理特別重要。

頭面部護(hù)理:對有腦脊液漏的患者及時(shí)清除鼻前庭或外耳道內(nèi)污垢,用氧氟沙星滴眼液滴入鼻腔或外耳道內(nèi),禁忌做耳道填塞、沖洗,口腔護(hù)理2～3次/d。

鼻飼管的護(hù)理:鼻飼前,抽取胃液,觀察顏色、性狀,如抽出胃液顏色呈咖啡樣,應(yīng)暫停鼻飼,及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生處理。

氣管套管的護(hù)理:應(yīng)及時(shí)吸痰,吸痰時(shí)嚴(yán)格無菌操作。先吸氣管內(nèi)的痰,再吸口鼻[4],注意保持套管覆蓋紗布濕潤。

頭部引流管的護(hù)理:應(yīng)定時(shí)擠捏,防止引流管受壓、扭曲、打折,保持通暢。引流袋24 h更換1次。

尿管的護(hù)理:用消毒棉球擦洗尿道口2次/d,更換抗返流引流袋1次/周,每2周更換1次尿管。注意尿管不能從髖上跨過,以免殘余尿增多或尿液返流,增加感染的機(jī)會。

2.2 重癥期護(hù)理

病情觀察:①觀察生命體征變化:血壓變化可反映顱內(nèi)壓的改變,血壓逐漸升高、脈搏緩慢、呼吸深大、常提示顱內(nèi)壓升高;呼吸次數(shù)明顯減慢,出現(xiàn)鼾聲、嘆息樣、抽泣樣呼吸則提示病情危重,應(yīng)采取緊急處理措施。②觀察瞳孔變化:瞳孔反映顱腦傷情的變化,急性期15～30 min觀察1次瞳孔,做好記錄。如雙側(cè)瞳孔不等大,一側(cè)散大,一側(cè)縮小,對光反射消失,提示有腦疝的發(fā)生,應(yīng)立即匯報(bào)醫(yī)生,采取急救措施,快速靜脈滴注20%甘露醇250 mL加地塞米松5～10 mg,20～30 min內(nèi)滴完。③呼吸道管理:保持呼吸道通暢,可減輕腦的繼發(fā)性損傷,又可避免呼吸道感染。本組病例入院時(shí)均有不同程度的昏迷,表現(xiàn)為不同程度的呼吸困難、咳嗽及吞咽反射減弱或消失。若氣管內(nèi)分泌物增多,易造成痰液阻塞而窒息,加重腦缺氧而危及生命。因此,應(yīng)積極采取措施,如拍背、霧化吸入、協(xié)助排痰等,必要時(shí)建議醫(yī)生氣管切開。④保證有效氧供:彌漫性軸索損傷患者常伴有缺氧和二氧化碳潴留,加重腦組織損傷,及時(shí)清除口腔異物,從口腔、鼻腔或氣管插管處插入氣管內(nèi)吸痰,吸痰時(shí)動作宜輕柔,頭偏向一側(cè),吸痰過程堅(jiān)持無菌操作,持續(xù)低流量吸氧,掌握鼻導(dǎo)管吸入的部位,預(yù)防無效吸氧,吸痰前后加大氧流量[5]。⑤消化道出血并發(fā)癥的護(hù)理:本組患者出現(xiàn)消化道出血并發(fā)癥有27例,發(fā)生率高,因此,應(yīng)及早足量給予抑酸劑治療,常用洛賽克靜脈滴注,同時(shí)行胃腸減壓,觀察胃管內(nèi)引流液的顏色和量,及時(shí)判斷胃出血的情況,保持胃管通暢,并根據(jù)醫(yī)囑胃管內(nèi)注入去甲腎上腺素鹽水。⑥亞低溫治療時(shí)護(hù)理:彌漫性軸索損傷入院時(shí)常伴有高熱和煩躁癥狀,常采用人工冬眠亞低溫治療方法,治療時(shí)患者各種反射能力下降,護(hù)理時(shí)應(yīng)注意體溫、呼吸、血糖等的監(jiān)測,加強(qiáng)吸痰、翻身拍背,防止墜積性肺炎的發(fā)生。低溫期間出現(xiàn)心率緩慢小于50次/min,及時(shí)通知醫(yī)生處理。⑦合理使用和保護(hù)靜脈:本組患者住院時(shí)間長,輸液時(shí)間長,除休克外,靜脈穿刺時(shí)要有計(jì)劃地從四肢遠(yuǎn)心端到近心端。在快速靜脈滴注甘露醇的過程中,要密切觀察患者的穿刺部位,因甘露醇對組織刺激性強(qiáng),若滲入皮下,可致皮膚組織壞死,發(fā)現(xiàn)皮膚腫脹,立即更換靜脈并局部冷敷或用0.1%普魯卡因封閉或海帶外敷。

2.3 康復(fù)期護(hù)理

高壓氧治療護(hù)理:彌漫性軸索損傷患者其高壓氧治療為其中一種重要治療方法。常為昏迷時(shí)間長病情穩(wěn)定或清醒遺有各種功能障礙的患者適用,其進(jìn)艙前后需進(jìn)行意識、瞳孔及生命體征的評估和對比,有無嘔吐、抽搐等,各種引流管道需檢查是否通暢。

肢體功能鍛煉:本組患者多數(shù)合并有偏癱癥狀,本科護(hù)理組堅(jiān)持幫助偏癱患者活動2 h/d并指導(dǎo)家屬,防止患肢廢用性萎縮,促進(jìn)患者的康復(fù)。減少靜脈血栓形成,降低并發(fā)癥。

心理護(hù)理:彌漫性軸索損傷患者受傷突然,病情危重,昏迷時(shí)間長,恢復(fù)慢,患者家屬應(yīng)對能力下降,容易產(chǎn)生消極及煩躁心理,因此應(yīng)注意做好家屬的心理護(hù)理工作,給予信心,使其能配合治療護(hù)理工作的進(jìn)行。對清醒患者常有心理恐懼感,對周圍環(huán)境不適應(yīng)并有智力的下降,常不配合治療。需予以心理安慰及人文關(guān)懷。

[1] Gennarelli TA,Spielman GM,Langlift TW,et al.Influence of the type of intracranial lesion on outcome from severe head injury[J].J Neurosurg,1982,56(1):26.

[2] 王忠誠.神經(jīng)外科學(xué)[M].武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社,1998:284.

[3] 王耀輝,倪德寶,丁玉蘭.實(shí)用專科護(hù)士叢書神經(jīng)內(nèi)科神經(jīng)外科分冊[M].長沙:湖南科學(xué)技術(shù)出版社,2004:57.

[4] 崔焱.護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:235.

[5] 王義容.神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)學(xué)[M].杭州:浙江大學(xué)出版社,2002:118.