神經(jīng)外科應(yīng)用留置針輸注甘露醇的護(hù)理現(xiàn)狀

馬金亞

(江蘇省連云港市第一人民醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病區(qū),江蘇連云港,222001)

神經(jīng)外科患者多數(shù)意識(shí)不清,病情變化快,短期內(nèi)就會(huì)形成顱內(nèi)高壓癥狀,如不及時(shí)救治,將危及生命。目前國(guó)內(nèi)臨床上仍首選20%甘露醇快速靜滴脫水降低顱內(nèi)壓[1]。近年來(lái)有研究[2]表明在神經(jīng)外科應(yīng)用留置針輸注甘露醇,可以保證輸液安全,可隨時(shí)打開靜脈通道及早用藥,提高搶救成功率,減少患者每天多次穿刺痛苦,減輕護(hù)士工作量,提高工作效率。本文綜述神經(jīng)外科應(yīng)用留置針輸注甘露醇的護(hù)理現(xiàn)狀。

1 應(yīng)用留置針輸注甘露醇

1.1 輸液工具的選擇

外周靜脈留置針(簡(jiǎn)稱留置針)因材質(zhì)柔軟,對(duì)血管損傷小,留置時(shí)間較頭皮針長(zhǎng),可減少反復(fù)穿刺對(duì)患者造成的痛苦,并且操作簡(jiǎn)單,已在臨床廣泛應(yīng)用[3]。目前神經(jīng)外科多應(yīng)用留置針間歇輸注甘露醇。也有研究[4]應(yīng)用經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)、經(jīng)深靜脈穿刺中心靜脈導(dǎo)管(CVC)輸注甘露醇,靜脈炎發(fā)生率低,但血行感染率高,不適合臨床廣泛開展。

1.2 輸液部位與靜脈的選擇

常規(guī)應(yīng)用留置針輸液,成人首選前臂靜脈[5],盡量避免下肢靜脈。馮靈[6]等提出腦卒中患者輸注甘露醇首次可以使用手背靜脈。梁英[7]等提出頸外靜脈置留置針輸注甘露醇具有留置時(shí)間長(zhǎng)、靜脈炎發(fā)生率低、穿刺成功率高、方便患者起床活動(dòng)等優(yōu)點(diǎn),建議只要頸部條件允許的患者均可選用。有人認(rèn)為輸注甘露醇時(shí),應(yīng)選擇粗大的靜脈,避免甘露醇對(duì)靜脈的高刺激性,前臂頭靜脈[8],其直徑6 mm,血管回血流量95 mL/min,可稀釋高滲和刺激性藥液,且易于操作,在臨床上值得推廣。

1.3 置管方法

參照《靜脈輸液治療護(hù)理學(xué)》中的外周靜脈穿刺術(shù),嚴(yán)格進(jìn)行無(wú)菌操作,穿刺部位消毒面積要>8 cm×8 cm,自然待干,進(jìn)針角度為 15～30°,見回血后緩慢平行推進(jìn)外套管,推入過(guò)程中金屬針芯應(yīng)固定不動(dòng),確認(rèn)無(wú)誤后拔出針芯,這樣可減少穿刺對(duì)血管內(nèi)膜的機(jī)械性刺激,提高穿刺成功率[9]。

1.4 輸液速度

臨床要求20%甘露醇250 mL于15～30 min內(nèi)滴完,否則影響治療效果。應(yīng)用靜脈留置針接8～9號(hào)針頭輸注甘露醇,可以達(dá)到要求。有研究[10]稱去掉留置針肝素帽,將輸液管乳頭端直接與留置針連接,可以使20%甘露醇輸注速度達(dá)到1.67 g/min(8～10 mL/min)。研究表明,輸注甘露醇時(shí)應(yīng)充分評(píng)估患者病情,根據(jù)患者心功能情況調(diào)節(jié)輸液速度。

1.5 封管技術(shù)

對(duì)于凝血功能正常的患者用50 U/mL生理鹽水肝素5 mL正壓封管,均勻緩慢推入封管液,以減少對(duì)血管壁的沖擊力[11]。吳娜等[12]研究甘露醇輸液結(jié)束后,采用生理鹽水10mL封管也能達(dá)到封管目的。

1.6 留置時(shí)間

靜脈留置針留置時(shí)間我國(guó)尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[13],BD公司推薦為3～5d。畢秀芝等[14]在嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程的基礎(chǔ)上,對(duì)于刺激性小的靜脈注射藥物,留置針可適當(dāng)延長(zhǎng)至 7～9 d。李娜等[15]報(bào)道,反復(fù)靜脈輸注20%甘露醇,2 d內(nèi)靜脈炎發(fā)生率為45.69%,2 d后靜脈炎發(fā)生率為100%。也有人認(rèn)為輸注甘露醇的留置針保留時(shí)間,應(yīng)注意觀察局部反應(yīng),不要超過(guò)3 d。

2 留置針輸注甘露醇常引起靜脈炎的原因

2.1 甘露醇自身原因

甘露醇是一種自由基清除劑,屬于偏酸高滲液體。當(dāng)靜脈輸入高滲溶液時(shí),易造成血管痙攣、靜脈炎等發(fā)生。低溫甘露醇對(duì)血管內(nèi)皮產(chǎn)生直接損害,可激活炎癥介質(zhì)和絲分裂素-活化蛋白激酶,直接引起血漿滲透壓升高、血管內(nèi)皮細(xì)胞脫水,進(jìn)而局部血小板聚集并釋放前列腺素E1、E2,使靜脈通透性增加,白細(xì)胞浸潤(rùn)并發(fā)生炎癥改變,使靜脈收縮變硬,發(fā)生無(wú)菌性靜脈炎。

2.2 患者自身因素

神經(jīng)外科患者大多病情重,多數(shù)時(shí)間需臥床休息,活動(dòng)少,輸注藥物多,時(shí)間長(zhǎng),靜脈回流速度減慢,加大了發(fā)生靜脈炎的可能性[16]。

2.3 輸液順序

魏愛環(huán)[17]等研究發(fā)現(xiàn)輸注甘露醇后接著輸入含鉀藥物、抗生素、蛋白、脂肪乳一類濃度大的藥物可加重對(duì)靜脈血管壁的損傷。

2.4 留置針問(wèn)題

留置針的粗細(xì)、置管位置、留置時(shí)間、封管方式、頭皮針的固定方式等都對(duì)保護(hù)靜脈有一定的影響。

2.5 靜脈相關(guān)性

靜脈炎多見于手背及其它部位的小靜脈,這與小靜脈內(nèi)徑較小、血容量較少、血流速度相對(duì)較慢有關(guān)。

3 靜脈炎發(fā)生的評(píng)定方法

依照王建榮[18]主編的2009年版《輸液治療護(hù)理實(shí)踐指南與實(shí)施細(xì)則》,將靜脈炎分為:0級(jí)沒有癥狀;1級(jí),輸液部位發(fā)紅,伴有或不伴有疼痛;2級(jí),輸液部位疼痛,伴有發(fā)紅和(或)水腫;3級(jí),輸液部位疼痛,伴有發(fā)紅和(或)水腫,有條索狀物形成,可觸及條索狀靜脈;4級(jí),輸液部位疼痛,伴有發(fā)紅和(或)水腫,有條索狀物形成,可觸及條索狀靜脈,長(zhǎng)度大于2.5 cm,有膿液流出。

4 預(yù)防靜脈炎,延長(zhǎng)留置針保留時(shí)間的護(hù)理措施

4.1 甘露醇溫度的改變

有研究將甘露醇加熱至37℃[19]或35℃的甘露醇與常規(guī)液體同時(shí)進(jìn)入血管[20],或甘露醇加溫微量泵[21]推注,或予熱水袋[22]熱敷穿刺部位,可有效減輕血管刺激癥狀和血管壁的損傷,降低靜脈炎發(fā)生率,延長(zhǎng)靜脈留置針的保留時(shí)間。

4.2 局部藥物的應(yīng)用

局部皮膚涂抹肝素鈉軟膏[23]、多磺酸黏多糖乳膏[24]、三黃軟膏[25]及給予患者經(jīng)留置針輸入20%甘露醇時(shí),給予局部75%酒精紗布濕敷[26],也能有效減少靜脈炎的發(fā)生,延長(zhǎng)患者的置管時(shí)間。

4.3 調(diào)整輸液順序

廖春紅等[27]提出合理安排輸液順序,靜脈滴注甘露醇前用0.9%氯化鈉注射液引針穿刺,靜脈結(jié)束時(shí)可接其它非刺激性液體,也可應(yīng)用0.9%氯化鈉注射液快速靜脈滴注5 min,以達(dá)到?jīng)_洗血管的目的。龐蘭英等[28]認(rèn)為在病情允許的情況下,盡量將高滲或刺激性液體輸注順序提前,如前后無(wú)其他液體,可以應(yīng)用少量生理鹽水沖管,此方法對(duì)降低靜脈炎的發(fā)生率,延長(zhǎng)套管針留置時(shí)間,減輕患者痛苦具有不可低估的意義。

4.4 其它方法

王艷[29]研究認(rèn)為,對(duì)長(zhǎng)期輸注甘露醇的患者應(yīng)用循證護(hù)理在輸液時(shí)進(jìn)行綜合干預(yù)是降低靜脈炎發(fā)生率的最有效的方法。

綜上所述,甘露醇是神經(jīng)外科患者脫水降低顱內(nèi)壓首選藥,應(yīng)用留置針輸注甘露醇在臨床已取得滿意效果,但其引起的靜脈炎又明顯增加患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),嚴(yán)重影響著患者的身心健康和治療進(jìn)展。為減輕患者痛苦和降低靜脈炎的發(fā)生,延長(zhǎng)留置針保留時(shí)間,臨床上已采取了各種防護(hù)措施,但如何更進(jìn)一步減少靜脈炎的發(fā)生,更合理地選用靜脈留置針輸注甘露醇,還需廣大護(hù)理人員進(jìn)一步探討。

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