63例甲型H1N1流感重癥患者的護理體會

顧 平,王美蘭,陸玉梅,韓建平

(南通大學附屬南通市第三醫(yī)院,江蘇南通,226006)

甲型流感病毒是變異最為頻繁的流感病毒類型,其病毒的亞型每隔2～3年會發(fā)生抗原的小變異,每隔10多年就會發(fā)生一個抗原性大變異,產(chǎn)出一個新的毒株,新的亞型出現(xiàn)之初,由于人群缺乏免疫力,很容易引起世界性的大流行。據(jù)世界衛(wèi)生組織報道,2009年4月出現(xiàn)的甲型H1N1流感[1],至2010年1月15日全球已有208個國家或地區(qū)出現(xiàn)甲型H1N1流感,共導致13 554例患者死亡。本院作為南通地區(qū)甲型H1N1流感的哨點醫(yī)院,共收治甲型H1N1流感確診病例76例,重癥病例63例,未發(fā)生1例患者死亡。本文對收治的甲型H1N1流感重癥病例進行回顧分析,總結護理體會。

1 資料和方法

1.1 一般資料

所有病例均為本院感染病區(qū)2009年6月20日～2010年1月31日期間收治的甲型H1N1流感確診病例共76例,其中重癥病例63例(年齡4個月～72歲),危重病例13例(年齡 29～72歲),包括孕產(chǎn)婦4例,肥胖(體重指數(shù)超過30)3例,原有慢性基礎性疾病4例,以及既往健康者2例。其中因呼吸衰竭需要無創(chuàng)機械通氣支持6例(孕產(chǎn)婦4例、肥胖1例,原有基礎病1例),有創(chuàng)機械通氣支持2例(肥胖1例,原有基礎疾病1例)。因感染中毒性休克使用血管活性藥物2例,青壯年占重癥病例的主要部分。

1.2 方法

采用回顧性分析,研究所有重癥病例的臨床特點、護理要點及結果。

1.3 診斷依據(jù)

確診:根據(jù)流行病學史、臨床表現(xiàn)和RT-PCR病原學檢查呼吸道標本甲型H1N1流感病毒核酸陽性。出現(xiàn)以下情況之一者為重癥病例:①持續(xù)高熱>3 d;②劇烈咳嗽,咳膿痰、血痰或胸痛;③呼吸頻率快,呼吸困難,口唇紫紺;④神志改變:反應遲鈍、嗜睡、躁動、驚厥等;⑤嚴重嘔吐、腹瀉,出現(xiàn)脫水表現(xiàn);⑥影像學檢查有肺炎征象;⑦肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CKMB)等心肌酶水平迅速增高;⑧原有基礎疾病明顯加重。出現(xiàn)以下情況之一者為危重病例:①呼吸衰竭;②感染中毒性休克;③多臟器功能不全;④出現(xiàn)其他需進行監(jiān)護治療的嚴重臨床情況。

1.4 治療方案

所有病例根據(jù)流行病學懷疑甲型H1N1流感,實施呼吸道標本采樣后即開始奧司他韋75mg,2次/d抗病毒治療,符合危重癥診斷標準的患者抗病毒劑量加倍。積極氧療,對氧合指數(shù)小于200的病例,密切觀察脈搏氧飽和度,及時給予機械通氣支持,采用小潮氣量、高呼氣末正壓(PEEP)的肺保護、肺復張通氣策略。符合危重癥的病例給予小劑量肝素持續(xù)泵入或給予低分子肝素注射;保持出入量輕度負平衡(孕產(chǎn)婦尤其重要),合理使用糖皮質激素,本院采用了小劑量(起始劑量甲強龍 1～2 mg/(kg·d),快速減量),短療程(5～7 d)。合理使用抗菌藥物預防繼發(fā)性細菌感染,重視微生物學檢驗。2例有創(chuàng)通氣患者另給予了免疫血漿輸注,對發(fā)生中毒性休克患者使用小劑量多巴胺和垂體后葉素聯(lián)合控制血壓。

2 結 果

本組患者常見臨床表現(xiàn)發(fā)生率情況:發(fā)熱(體溫>38 ℃)58例,占92.1%;咳嗽62例,占 98.4%;胸痛18例,占 28.6%;呼吸加快(≥30次/min)42例,占 66.7%;意識障礙2例,占 3.2%;氧合指數(shù)下降(<300)27例,占42.9%;白細胞下降(<4×109/L)52例,占82.5%;全胸片示雙側或多肺葉病變60例,占95.2%,消化道癥狀26例,占 41.3%;休克2例,占3.2%。所有病例均痊愈出院,住院時間2～18 d,平均7.2 d,未發(fā)生護理并發(fā)癥及院內(nèi)感染。

3 護 理

3.1 個體化的心理護理

①對于意識清楚的患者,幫助其盡快適應新環(huán)境,盡可能消除患者的陌生感和恐懼感;②消除患者的悲觀情緒,樹立戰(zhàn)勝疾病的信心,建立有效的溝通方式,主動提供信息讓患者及時了解自己的病情,不宜講話時,提示患者用文字、手勢等表達感受和要求;③了解患者家庭情況,做好心理疏導工作;④根據(jù)病情,針對患者的情緒變化適時地做好心理護理。

3.2 病情監(jiān)測

嚴密監(jiān)測患者的意識狀態(tài)、血氧飽和度、呼吸、血壓、心率、尿量、中心靜脈壓的變化,觀察痰液的顏色和性狀、口唇及甲床有無發(fā)紺,觀察血氣、血糖變化。在機械通氣期間要注意監(jiān)測氣道壓、潮氣量等呼吸機參數(shù)及有無人機對抗,并根據(jù)血氣分析結果及時調(diào)整呼吸機參數(shù)。進行肺復張使用高PEEP治療時,注意觀察有無皮下氣腫或縱隔氣腫發(fā)生,當心率高于130次/min或低于60次/min,或心率增加或減低20%,出現(xiàn)心律失常,或血壓低于90/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)、中心靜脈壓(CVP)大于15 mmHg時應停止肺復張治療。本組患者有2例出現(xiàn)低血壓,通過使用多巴胺、垂體后葉素等血管活性藥后血壓平穩(wěn),2～3 d后撤除血管活性藥,有2例無創(chuàng)通氣患者進行肺復張治療時出現(xiàn)耳鳴不適,通過調(diào)節(jié)壓力水平及指導患者做張口動作后緩解,未有皮下氣腫或縱隔氣腫發(fā)生。

3.3 氧療護理

氧療護理是治療的基礎,要根據(jù)實際需要通過吸氧或機械通氣的方式糾正缺氧狀態(tài)。氧療期間護士注意保持患者呼吸道通暢,鼓勵患者咳嗽,根據(jù)患者氧合情況調(diào)節(jié)氧流量,正確掌握各種吸氧工具的使用方法。采用鼻塞法的患者定時查看和更換鼻導管或鼻塞,保持通暢;使用無創(chuàng)正壓通氣時面罩保持良好密封性。嚴格掌握停氧指征,停氧前予間歇吸氧數(shù)日,不要操之過急突然停氧。待患者發(fā)紺基本消失,意識清醒,呼吸、血壓平穩(wěn),心率減慢或接近正常,血氣分析測定血氧分壓高于8 kPa,二氧化碳分壓低于6.5 kPa,血氧飽和度高于95%時方可停氧。

3.4 吸痰護理

采用密閉式吸痰:目前認為,對嚴重的急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)患者應密閉式吸痰,更加有利于肺容量及氧合的維持[2]。密閉式吸痰在吸痰過程中不需要脫開呼吸機,不中斷機械通氣及氧療,特別是使用高PEEP進行肺復張治療時,減少PEEP的泄露,防止已復張的肺泡又迅速塌陷,加重肺損傷,對此類患者具有非常重要的臨床意義。同時,由于密閉式吸痰管的封閉性,避免了開放式吸痰操作的污染,而且整個操作在完全密閉的系統(tǒng)內(nèi)完成,減少醫(yī)院感染及對醫(yī)務人員的感染[3]。本組2例氣管插管行機械通氣治療患者均采用密閉式吸痰法,促進塌陷肺泡復張,有效改善了氧合。

掌握吸痰時機,保持呼吸道通暢:根據(jù)患者需要進行適時吸痰,減少吸痰次數(shù),從而減少對患者的機械刺激[4],當患者出現(xiàn)咳嗽或呼吸窘迫,聽診聞及痰鳴音,呼吸機氣道高壓報警或患者要求吸痰時再行吸痰。由淺而深,禁忌一插到底,以免引起患者嗆咳,時間少于15 s,負壓不超過200 mmHg,吸痰完畢將吸痰管完全退出氣管插管外,避免增加氣道阻力。每次吸痰完成后須沖管,沖管速度不能過快,沖冼前先開負壓再注入生理鹽水,避免沖管液沖入氣道引起患者嗆咳等不適。

常規(guī)護理:①吸痰時加強心率、心律、血氧飽和度(SpO2)的觀察,防止出現(xiàn)心律失常及低氧血癥;②由于人工氣道的建立,使上呼吸道加溫和濕化的功能喪失,加上機械呼吸通氣量增加使呼吸道黏膜失水更為嚴重易形成痰痂,故每次吸痰時注意觀察痰液性質、量的變化,痰液粘稠時予吸痰前向氣道內(nèi)注入0.45%生理鹽水3～5 mL;③嚴格掌握無菌原則,密閉式吸痰管連續(xù)使用時間≤24 h,每次更換吸痰管時貼上時間標簽,薄膜護套有破損時,立即更換。

3.5 液體管理

研究顯示重癥甲型H1N1流感病毒相關肺炎臨床表現(xiàn)與人感染禽流感(H5N1)病毒相類似,與季節(jié)性流感主要侵犯上呼吸道不同,該病毒主要累及下呼吸道,且在缺氧情況下活性加強[5],因此該病毒感染后肺損傷突出,導致甲型流感相關性ARDS,故液體管理要格外重視。護理上通過準確記錄每班及24 h出入量,適當利尿,保持患者每天出入量輕度負平衡,取得較滿意效果。

3.6 實施標準預防,確保雙向防護管理

傳染病消毒隔離是護理工作重點,首先要提高醫(yī)護人員對消毒隔離的認識,強調(diào)消毒隔離的重要性[6]。本院對接觸患者的所有醫(yī)護人員進行防護培訓和監(jiān)督管理,采取了防護措施,預防呼吸道傳播,防護用品采用醫(yī)用防護N95標準的防護口罩、帽子、醫(yī)用手套或橡膠手套、眼鏡,連體式蛙服隔離衣等。本組患者通過加強消毒隔離措施的落實,未發(fā)生1例院內(nèi)感染。

4 討 論

甲型H1N1流感是一種新型流感病毒引起的急性呼吸道傳染病,臨床表現(xiàn)通常表現(xiàn)為流感樣癥狀,肥胖、幼兒、老年有基礎疾病者易發(fā)展為重癥病例,可發(fā)生病毒性肺炎等并發(fā)癥,少數(shù)病例病情進展迅速,出現(xiàn)呼吸衰竭、多臟器功能不全或衰竭甚至導致死亡[7-9]。本組甲型H1N1流感重癥患者的護理,為對批量急性呼吸道傳染病重癥患者的護理積累了經(jīng)驗。通過對63例重癥甲型流感病例的診治表明,及時管理,正確治療,有效干預,加強護理,甲型流感重癥病例治愈率高,本組治愈率100%,因此甲型流感是可防、可控、可治的。

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