優(yōu)化組合式穿刺法在血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺中的應(yīng)用

付 靜

(江蘇省連云港市第一人民醫(yī)院血液凈化中心,江蘇連云港,222002)

隨著社會(huì)的發(fā)展,人體重要器官腎臟的替代療法技術(shù)越來越成熟,尿毒癥終末期患者依靠血液透析存活的時(shí)間越來越長[1],隨之而來的問題是每次內(nèi)瘺穿刺帶來的創(chuàng)傷性疼痛一直困擾著患者。目前,疼痛已成為繼體溫、脈搏、呼吸、血壓四大生命體征之后的第五生命體征,日益受到國際社會(huì)的重視[2]。因此,如何運(yùn)用最佳的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺法,減輕患者的痛苦,確保穿刺一次成功是廣大護(hù)理工作者一直探討的問題。本文報(bào)道優(yōu)化組合式穿刺法在動(dòng)靜脈內(nèi)瘺中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選擇2009年4～12月在本院血液凈化中心的維持性血液透析患者60例,入組標(biāo)準(zhǔn):能清醒合作,使用自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺為血管通路,內(nèi)瘺長度在10 cm以上(足夠長度,可采取階梯式穿刺),進(jìn)行規(guī)律性透析3個(gè)月以上。對(duì)同一患者按單數(shù)次透析時(shí)進(jìn)行傳統(tǒng)穿刺法設(shè)為對(duì)照組,雙數(shù)次透析時(shí)進(jìn)行優(yōu)化組合式穿刺法設(shè)為實(shí)驗(yàn)組,各進(jìn)行200例次穿刺觀察和統(tǒng)計(jì)比較。其中男38例,女 22例;平均年齡(42.04±12.18)歲,透析時(shí)間(9.12±4.32)月,透析頻率3次/周,4 h/次,血流量200～260 mL/min。穿刺針為天津哈娜好醫(yī)材有限公司生產(chǎn)的16 G規(guī)格產(chǎn)品,均由本文作者1人操作。

1.2 方法

兩組穿刺前均采取評(píng)估內(nèi)瘺情況※鋪治療巾※安爾碘消毒皮膚※扎止血帶(松緊適宜)※進(jìn)行穿刺。①對(duì)照組采用傳統(tǒng)穿刺法:操作者左手食指和拇指固定內(nèi)瘺并向后繃緊皮膚,右手持針斜面向上與皮膚呈20°角進(jìn)針,從血管上方刺入皮下,再沿靜脈方向潛行刺入血管,順血管進(jìn)針0.5～1 cm,松開止血帶,固定好內(nèi)瘺針。②實(shí)驗(yàn)組采用優(yōu)化組合式穿刺法:操作者左手食指和拇指固定內(nèi)瘺并向后繃緊皮膚,右手持針斜面向左與皮膚呈30～45°角從血管上方直接刺入血管,以手腕輕快沖擊式動(dòng)作直接穿刺入血管腔,進(jìn)入血管后在能妥善固定的前提下,盡量減少可進(jìn)針長度,完成整個(gè)穿刺過程。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作,消毒范圍大于5 cm×5 cm,動(dòng)脈逆血流方向穿刺,動(dòng)脈穿刺點(diǎn)距離吻合口至少3 cm以上,如動(dòng)脈穿刺點(diǎn)與靜脈穿刺點(diǎn)在同一條瘺管上時(shí),兩點(diǎn)的距離在8～10 cm。

評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn):記錄進(jìn)針時(shí)痛感、一次穿刺成功率及自穿刺皮膚開始到見回血固定針頭前的時(shí)間。內(nèi)瘺穿刺成功標(biāo)準(zhǔn)[3]:①成功:內(nèi)瘺穿刺一針見血,不退針,穿刺后回血通暢,針眼處無滲血、疼痛和鼓包現(xiàn)象。②失敗:內(nèi)瘺穿刺后不回血,或退針后穿刺或穿刺5 min后穿刺處出現(xiàn)腫脹、疼痛、鼓包又重新穿刺。③疼痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):疼痛指標(biāo)采用數(shù)字評(píng)分法[4],用0～10之間的數(shù)字表示疼痛強(qiáng)度,0～3為輕度疼痛,4～6為中度疼痛,7～10為重度疼痛。將無痛、痛感、輕微疼痛定為輕度疼痛,疼痛較重為中度疼痛,劇烈疼痛為重度疼痛。疼痛標(biāo)準(zhǔn)以操作時(shí)操作者觀察患者面部表情及數(shù)字評(píng)分法相結(jié)合,在穿刺后作者向患者說明評(píng)估疼痛的標(biāo)準(zhǔn),患者按自身疼痛感覺的程度選擇合適的描述。

2 結(jié) 果

兩組患者血管一次穿刺成功率比較:實(shí)驗(yàn)組穿刺成功194例,失敗6例,成功率97%;對(duì)照組穿刺成功176例,失敗24例,成功率88%。兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

兩組患者進(jìn)針時(shí)痛感比較:實(shí)驗(yàn)組穿刺輕度疼痛153例,中度疼痛 33例,重度疼痛14例;對(duì)照組輕度疼痛94例,中度疼痛56例,重度疼痛50例。兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

兩組患者自穿刺皮膚開始到見回血固定針頭前時(shí)間比較:實(shí)驗(yàn)組<3s 141例,3～5 s 43例,>5 s 16例;對(duì)照組<3s 65例,3～5s 92例,>5s 43例。兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

疼痛是一種復(fù)雜的生理、心理活動(dòng)。而動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺產(chǎn)生疼痛的主要原因是穿刺針對(duì)血管壁和真皮的直接損傷刺激機(jī)體的痛覺感受器,使神經(jīng)末梢產(chǎn)生疼痛[5]。其疼痛強(qiáng)度與刺激的強(qiáng)度、刺激的變化速率、作用時(shí)間及作用面積有關(guān)[6]。傳統(tǒng)的穿刺方式針尖向上與皮膚呈20°角進(jìn)針,因其進(jìn)針角度小,針頭與皮膚的觸點(diǎn)面積大,進(jìn)針?biāo)俣嚷?且在皮下潛行一段再刺入血管,針頭所穿過的皮膚,牽涉組織及神經(jīng)末梢多,所以患者疼痛感明顯。同時(shí)表皮達(dá)血管距離長,加重了血管的損傷,在血管上存在著內(nèi)、外針眼不利于血管按壓。

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是靜脈動(dòng)脈化的血管通路,其血管較粗,且維持性血液透析患者內(nèi)瘺血管因反復(fù)穿刺使皮膚增厚、松弛、皮下組織韌性增加[7-9]。在臨床工作中發(fā)現(xiàn),小角度進(jìn)針阻力大,患者痛感明顯,大于45°角進(jìn)針易穿透血管造成穿刺失敗,增加患者痛苦。優(yōu)化組合式穿刺法避免了傳統(tǒng)穿刺方法不足,以30°～45°針尖斜面向左進(jìn)針直接刺入血管,根椐平行四邊形法則,當(dāng)θ角度減小時(shí),單位面積上的壓強(qiáng)變小,進(jìn)入皮膚時(shí)間延長,進(jìn)針難度大,疼痛感加劇;隨著θ角度增大,壓強(qiáng)變大,進(jìn)入皮膚時(shí)間短,易進(jìn)針且省力。優(yōu)化組合式穿刺法使進(jìn)針角度增大,皮膚接觸面積變小,進(jìn)針壓強(qiáng)增大,進(jìn)針?biāo)俣燃涌?加之針頭進(jìn)入皮膚的同時(shí)一次進(jìn)入血管,縮短針在表皮、真皮、皮下組織停留時(shí)間,減少對(duì)真皮內(nèi)痛覺神經(jīng)的刺激,因而患者痛感減輕。針尖斜面向左穿刺,穿刺時(shí)只有一邊切割皮膚,既減小切割皮膚的阻力,也減少了針頭與皮膚的接觸面積,加快了進(jìn)針?biāo)俣?。將三者?yōu)化地組合在一起,不但縮短了穿刺時(shí)間,而且使得患者只感覺進(jìn)皮時(shí)的輕微疼痛,疼痛很快消失。同時(shí)針尖斜面向左進(jìn)針避免因血管壓力大,而將血液直接噴濺,不但造成患者血液損失,而且增加護(hù)理人員接觸感染機(jī)會(huì)。實(shí)驗(yàn)結(jié)果示,實(shí)驗(yàn)組一次成功率及疼痛程度顯著低于對(duì)組照,兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。掌握好進(jìn)針角度、力度、深淺度[10]是優(yōu)化組合式穿刺法減輕患者穿刺痛感及提高成功率的關(guān)鍵,同時(shí),也減少護(hù)士接觸感染的機(jī)會(huì)。血液透析室護(hù)士應(yīng)充分認(rèn)識(shí)到工作中所存在的職業(yè)危害,加強(qiáng)自身的防護(hù)措施,以維護(hù)自身的身心健康[11]。

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