主動脈夾層動脈瘤支架植入的手術配合及護理

耿素萍,王福安,蔡明玉,黃文諾,呂朋華,王書祥,孫陵,王立富

(江蘇省蘇北人民醫(yī)院介入中心,江蘇揚州,225001)

主動脈夾層動脈瘤又稱主動脈夾層(AD),是主動脈壁發(fā)生中層壞死或退行性病變,當內(nèi)膜破裂時血液在主動脈壓力的作用下,在中層內(nèi)形成血腫并主要向遠端延伸形成夾層動脈瘤,是臨床上常見的心血管病急癥,一旦發(fā)病來勢兇猛,病死率高[1]。其發(fā)病24 h死亡率為20%～40%,1周內(nèi)為60%～70%[2]。近年來應用介入微創(chuàng)方法進行血管腔內(nèi)覆膜支架植入治療主動脈夾層,具有創(chuàng)傷小、出血少、術后恢復快和患者易于耐受等優(yōu)點[3]。本院2004～2009年,成功使用覆膜支架植入術治療胸、腹主動脈夾層動脈瘤34例,現(xiàn)將護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

34例患者中男30例、女4例;年齡33～78歲,平均55歲。腹主動脈瘤3例,降主動脈瘤4例,升主動脈瘤27例,均經(jīng)CT或MRI確診為主動脈夾層動脈瘤;有高血壓病史32例,均有突發(fā)性心前區(qū)、腰背部或腹部劇烈疼痛,呈撕裂樣、刀割樣或燒灼感[4]。

1.2 手術方法

采用Seldinder技術穿刺左側肱動脈,引入5 F豬尾巴管置入升主動脈,行胸主動脈多角度造影或旋轉數(shù)字減影血管造影(DSA),以確認近端主動脈的內(nèi)徑、夾層裂口位置及大小,夾層裂口與左鎖骨下動脈開口的距離,再次測量各項參數(shù),選用適當口徑和長度的覆腹支架。于右側腹股溝部做縱形切口,逐層切開皮膚及皮下筋膜,暴露股總動脈,直視下穿刺送入5 F導管置入超硬交換導絲,透視下將導絲置于升主動脈,拔出導管,沿導絲送入覆膜支架釋放器至適當位置,控制血壓至9.3～12.0 kPa,透視下緩慢釋放支架,支架釋放成功后,再次造影確定支架位置滿意,破口已完全或大部分封閉,真腔血液恢復正常,撤出輸送器及導絲,縫合股動脈切口。

1.3 結果

34例患者均成功置入覆膜支架,所有病例夾層破口封堵良好,術中術后無嚴重并發(fā)癥,術后住院10～15 d,痊愈出院。隨訪至今34例患者情況良好,CT復查支架無移位、無內(nèi)瘺及血栓形成。

2 護 理

2.1 術前護理

心理護理:由于本病來勢兇險,疼痛劇烈,甚至有瀕死感,患者易產(chǎn)生緊張、恐懼、焦慮與悲觀的情緒?；颊邔ΡO(jiān)護環(huán)境、儀器較為陌生,且大部分患者缺乏對本病的認識,對疾病的預后非常關注,因而煩躁不安、處于焦慮狀態(tài)。這些因素又易引起血壓、心率變化導致病情變化。因此針對患者的心理特點,介紹疾病相關知識,講解支架植入治療的優(yōu)點和治療配合事宜,鼓勵患者樹立信心,積極配合,戰(zhàn)勝疾病[5],在最佳心理狀態(tài)下接受治療和護理。

嚴密監(jiān)測生命體征變化:主動脈夾層患者最常見的致病因素是高血壓。為保證患者安全,AD患者一經(jīng)確診即安置于重癥監(jiān)護病房,絕對臥床休息,予氧氣吸入,嚴密監(jiān)測血壓、神志、脈搏、呼吸、血氧飽和度的變化,并詳細記錄。按照醫(yī)囑使用降壓藥,降低血壓,減少血流對主動脈壁的沖擊,可有效控制病情的進展,使疼痛減輕。常用硝酸甘油或硝普鈉控制血壓,根據(jù)血壓變化調節(jié)泵入的速度,測量血壓,控制在 9.3～12.0 kPa,心率在 60～75次/min。

鎮(zhèn)靜止痛:AD最典型的臨床表現(xiàn)就是疼痛[6]。應密切觀察疼痛的性質、部位、時間及程度,如患者出現(xiàn)劇烈的撕裂樣疼痛,表現(xiàn)為面色蒼白、煩躁不安、大汗淋漓、呼吸急促等癥狀,應遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜劑如嗎啡等,以迅速解除疼痛和患者的煩躁不安[7]。

術前準備:完善各項檢查,如血常規(guī)、凝血系列、肝腎功能、心血管及肺功能檢查。雙側腹股溝區(qū)及左上肢備皮,進行抗生素和碘皮試。術前禁食12 h,禁水4 h,術前30 min給予嗎啡加東莨菪堿肌肉注射,并予呼吸功能訓練,指導患者進行縮唇呼吸或腹式呼吸,3～5次/d,5 min/次。

2.2 術中配合

患者全身麻醉取仰臥位,建立靜脈通道、床旁心電、血氧飽和度監(jiān)護,取右手橈動脈穿刺,以便術中隨時觀察患者的生命體征;放置中心靜脈導管,測中心靜脈壓和做好搶救準備;留置導尿管隨時觀察尿量變化,做好護理記錄。常規(guī)消毒左上肢和雙側腹股溝區(qū)的皮膚,鋪無菌單。

主動脈腔內(nèi)帶膜支架植入術對血液動力學干擾大,有瘤體破裂和心臟意外的潛在危險[8]。故在全麻下取患者右側橈動脈穿刺,在有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測下調控血壓。術中積極與麻醉師、醫(yī)生配合,密切監(jiān)測患者的心率、心律、呼吸、血氧飽和度變化,特別是血壓變化。

術畢清點手術物品,關閉股動脈時使用5/0薇喬縫線連續(xù)縫合,配合徹底止血,關閉腹股溝切口。

2.3 術后護理

嚴密觀察病情:患者術畢入監(jiān)護室監(jiān)護,嚴密監(jiān)測生命體征、中心靜脈壓和每小時尿量,10～15 min記錄1次。交替使用硝普鈉、硝酸甘油降壓,使血壓始終維持在(90～110)/(60～70)mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),以防血壓不穩(wěn)定而造成支架的移位、扭曲甚至主動脈的破裂等意外發(fā)生。通過檢測指標嚴格控制各輸液通道的滴速,準確記錄出入量,減輕心臟負擔及血管壓力。

呼吸道管理:本組病例術畢均行常規(guī)吸痰后拔出氣管插管,患者蘇醒后常規(guī)給予持續(xù)低流量吸氧,保持呼吸道通暢,注意雙肺呼吸音的變化,鼓勵患者深呼吸、咳嗽、咳痰,遵醫(yī)囑給予霧化吸入,稀釋痰液,以利咳出。預防肺部感染及肺不張等并發(fā)癥的發(fā)生。家庭的日常生活中,延伸到社區(qū)活動中,使患者能夠得到早期、持續(xù)、全面的康復訓練,同時也緩解了由于家庭經(jīng)濟等各方面條件的限制,患者不能長期住院接受康復訓練的矛盾。另外,三級康復護理包括了對患者、家屬、護工的康復知識宣教,調動了患者主動康復的積極性,使得患者能在較長時間內(nèi)進行自我“康復”、自我護理;對于改善和維持肢體功能狀態(tài),避免因不正確的鍛煉方法所導致的誤用和廢用綜合征具有積極作用。

隨著社會的發(fā)展和人們生活水平的提高,患者對腦卒中后生活質量的要求也日益提高。ADL是生活質量的重要組成部分,它所滿足的是人類生存最基本的需要,是個人生活獨立的基礎,ADL離不開肢體的靈活性和協(xié)調性,肢體運動功能障礙是腦卒中患者最常見的表現(xiàn)。本文選用FMA評定肢體運動功能、MBI評定ADL,可信度高,是國際上較通用的方法,能客觀、準確地反映肢體運動功能和ADL。從表2中可以看出入院時兩組患者的FMA和MBI差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),經(jīng)過發(fā)病初至第6個月末“神經(jīng)科-康復科-社區(qū)衛(wèi)生服務中心或家庭”三階段連續(xù)康復支持,觀察組明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。本文通過對腦卒中住院患者的臨床資料及隨訪資料回顧性分析顯示,三級康復護理能明顯改善腦卒中偏癱患者運動功能,提高ADL,對患者回歸家庭、重返社會具有深遠的意義。

[1] 賈子善,呂佩源,閆彥寧.腦卒中康復[M].石家莊:河北科學技術出版社,2006:1.

[2] 高鐵燕.腦卒中社區(qū)康復[J].中國康復理論與實踐,2006,12(1):92.

[3] 曹斐,黃艷.淺談社區(qū)腦卒中的三級預防[J].中國康復理論與實踐,2007,13(1):99.

[4] 衛(wèi)生部疾病控制司,中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會.中國腦血管疾病防治指南[J].中國現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志,2007,7(2):200.

[5] 王玉龍.康復功能評定學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:464.

[6] 勵建安,王彤.康復醫(yī)學[M].北京:科學出版社,2002:83.

[7] 陳君,顏驊,李澤兵,等.社區(qū)腦卒中患者功能狀況調查[J].中華物理醫(yī)學與康復雜志,2003,23(3):162.

[8] 李踔,倪朝民,韓瑞.急性腦卒中三級康復的功能結構和經(jīng)濟學評價[J].中華物理醫(yī)學于康復雜志,2007,29(3):192.