糞石梗阻致闌尾穿孔的診治體會

李慧群，李 平

（上高縣人民醫(yī)院普外科，江西 上高 336400）

自1996年1月至2009年12月上高縣人民醫(yī)院手術(shù)治療因糞石梗阻引起急性闌尾穿孔患者96例，其起病急驟，臨床進(jìn)展快，轉(zhuǎn)移性右下腹痛不明顯，穿孔時間距發(fā)病短，診斷和治療與典型的急性闌尾炎有一定不同，現(xiàn)將診治體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組96例中，男65例，女31例，年齡5～17歲12例，18～59歲68例，60歲以上16例，以中青年多發(fā)。穿孔距發(fā)病時間：最短45min，最長12h，平均3.6h。術(shù)中見結(jié)石直徑0.4cm以上80例，均為單個結(jié)石，直徑0.3cm以下16例，其中2枚以上結(jié)石7例。

1.2 臨床表現(xiàn)

臨床癥狀：1）本組患者首發(fā)癥狀均有腹痛，其中右下腹痛開始，隨后蔓延至中下腹痛21例，開始即出現(xiàn)中下腹痛36例，臍周或中上腹痛開始，不久即擴散至全腹痛39例。所有病例，均無明顯的轉(zhuǎn)移性右下腹痛史。2）所有病例均有惡心，伴嘔吐83例。3）腹瀉15例。4）尿頻尿急5例。5）發(fā)熱56例。體格檢查：1）中下腹游散性壓痛65例，滿腹均有壓痛31例，其中以右下腹壓痛最為顯著的有58例，右下腹與腹部其它部位壓痛無明顯差別38例。本組病例在腹部壓痛同時，均伴腹肌緊張及反跳痛。2）伴腹脹13例，多在穿孔5h后發(fā)生。3）移動性濁音22例，可疑15例。4）腸鳴音減弱56例。輔助檢查：1）45例行腹部立位X線檢查，其中報告膈下有游離氣體6例，右下腹盲腸或回腸末端反射性腸積氣或積液31例。2）54例行B超檢查，報告肝腎隱窩及盆腔積液46例。

2 討論

由于闌尾的解剖學(xué)特點，如管腔狹窄，其直徑約0.2～0.3cm，且系膜短，闌尾呈扭曲狀態(tài)，故易導(dǎo)致梗阻。管壁內(nèi)的淋巴組織炎癥致管腔梗阻，是急性闌尾炎的主要原因。而糞石梗阻則是次要原因，占梗阻原因的35%[1]。從本文可以看出，大于0.4cm的結(jié)石及0.3cm以下的多枚結(jié)石，都可使闌尾管腔梗阻，相繼出現(xiàn)細(xì)菌感染，導(dǎo)致管腔完全梗阻，管內(nèi)壓力迅速上升，闌尾急性缺血，很快出現(xiàn)壞死穿孔。故在臨床上往往表現(xiàn)發(fā)病急，進(jìn)展快，很少出現(xiàn)典型的轉(zhuǎn)移性右下腹痛史。致于一些細(xì)小的結(jié)石，可不引起管腔的急性完全梗阻，其臨床經(jīng)過與普通典型的闌尾炎一致，可以不發(fā)生急性穿孔。

腹痛是糞石梗阻致闌尾穿孔的首發(fā)癥狀，且程度常較劇烈、持續(xù)。無論腹痛始于右下腹，中下腹，臍周或中上腹，均在短時間內(nèi)范圍擴大，程度加重，表示闌尾已發(fā)生穿孔并出現(xiàn)腹膜炎，而伴隨腹膜炎的癥狀和體征。輔助檢查如B超，X線檢查，可與膽道穿孔、絞窄性腸梗阻、胃腸穿孔等鑒別，以明確診斷。

手術(shù)是治療本病的主要措施。因病程短，闌尾常呈游離狀態(tài)，包裹不明顯，故可一期切除闌尾，引流腹腔，反復(fù)沖洗腹腔膿液，以預(yù)防腸粘連。本組術(shù)后均順利恢復(fù)，無死亡率。

[1] 吳在德.外科學(xué)[M].6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：491.