低位直腸癌保肛術(shù)后吻合口漏的防治

郭獻(xiàn)廷，王育生

低位直腸癌保肛術(shù)后吻合口漏是直腸癌術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。近年來(lái)，隨著全直腸系膜切除術(shù)（TME）及雙吻合器的臨床應(yīng)用，加之新輔助化療的開(kāi)展，使得低位直腸癌的保肛率明顯提高，但同時(shí)吻合口漏的發(fā)生率也顯著增加[1]。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道吻合口漏的發(fā)生率為4.02%～7.54%[2]。本文對(duì)筆者所在醫(yī)院2005～2010年收治的137例低位直腸癌保肛術(shù)臨床資料的回顧分析，探討吻合口漏的發(fā)生原因及防治措施。

1 臨床資料

本組137例患者，男89例，女48例；年齡31～82歲，平均59.6歲。本組患者術(shù)前均經(jīng)纖維結(jié)腸鏡及病理檢查診斷為直腸癌，腫瘤下緣距肛緣4 cm，其中高分化腺癌37例，中分化腺癌72例，低分化腺癌23例，黏液腺癌5例。所有手術(shù)嚴(yán)格遵守TME操作規(guī)范。切除范圍：距腫瘤遠(yuǎn)端≥2.0 cm，距腫瘤近端≥10 cm。采用吻合器吻合118例，行肛門拖出式吻合19例，均未行預(yù)防性橫結(jié)腸造漏。開(kāi)腹手術(shù)83例，腹腔鏡下輔助手術(shù)54例。術(shù)后病理診斷上下切緣無(wú)腫瘤細(xì)胞殘留。術(shù)后10例出現(xiàn)吻合口漏，發(fā)生率7.29%，發(fā)生時(shí)間3～10 d，平均5 d。其中2例行橫結(jié)腸造口，8例采用非手術(shù)療法，給予骶前雙腔引流管生理鹽水與甲硝唑交替持續(xù)沖洗，同時(shí)采用禁食、抗感染、腸外營(yíng)養(yǎng)或后期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，15～29 d吻合口漏愈合，3～6個(gè)月行二期造口還納。

2 討 論

吻合口漏是低位直腸癌保肛術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥，本文對(duì)其發(fā)生原因和防治措施討論如下。

2.1 吻合口張力過(guò)大 低位直腸癌切除術(shù)后遠(yuǎn)端直腸缺乏漿膜層的保護(hù)，對(duì)張力的耐受力差，容易引起吻合口漏。Averbach等[3]報(bào)道，在遠(yuǎn)端直腸長(zhǎng)度不變的情況下，近端結(jié)腸切除長(zhǎng)度增加，吻合口張力和漏發(fā)生率增加。術(shù)后早期（3～5 d）吻合口漏部分由此原因引起。因此，筆者認(rèn)為對(duì)于低位直腸吻合者，應(yīng)充分游離降結(jié)腸和結(jié)腸脾曲，保證近端結(jié)腸有足夠的長(zhǎng)度，其下端超過(guò)恥骨聯(lián)合5～8 cm，同時(shí)在吻合口兩側(cè)進(jìn)行減張縫合，能有效的降低吻合口的張力，減少吻合口漏的發(fā)生。

2.2 吻合口血運(yùn)障礙 因血運(yùn)障礙發(fā)生的吻合口漏多在術(shù)后5～7 d。術(shù)中過(guò)多電凝止血可導(dǎo)致吻合口局部血運(yùn)障礙，電凝損傷可波及周圍5 cm范圍[4]。直腸系膜全切除后遠(yuǎn)端腸管無(wú)血管區(qū)過(guò)大，可能發(fā)生遠(yuǎn)端腸管的血運(yùn)障礙，導(dǎo)致吻合口漏。筆者主張術(shù)中盡量減少對(duì)結(jié)直腸吻合端的電凝止血，保護(hù)好左結(jié)腸動(dòng)脈升支及邊緣血管弓，吻合前檢查確認(rèn)近斷端結(jié)腸有動(dòng)脈血流出，無(wú)結(jié)腸及系膜扭轉(zhuǎn)，可防止因血運(yùn)障礙發(fā)生的吻合口漏。

2.3 吻合器操作技術(shù)不當(dāng) 吻合器型號(hào)偏大導(dǎo)致腸壁菲薄或撕裂；吻合器吻合時(shí)對(duì)合過(guò)松，導(dǎo)致釘合不全；對(duì)合過(guò)緊過(guò)度壓榨腸壁引起腸壁糜爛壞死；吻合時(shí)吻合器與底釘座之間夾住腸外組織器官，如陰道后壁；放置底釘座之荷包縫合不全或組織過(guò)多；均可導(dǎo)致吻合口漏的發(fā)生。因此，在使用吻合器時(shí)，要根據(jù)腸管直徑大小選擇合適口徑的吻合器，松緊適度，注意修剪荷包縫合后的多余組織，在吻合之前確認(rèn)無(wú)其他組織被夾在其中，吻合完畢后取出吻合器常規(guī)檢查遠(yuǎn)近端切割環(huán)是否完整，如不完整應(yīng)進(jìn)行修補(bǔ)。

2.4 骶前積液或感染 由于低位直腸癌切除術(shù)創(chuàng)面大，滲出多，加之術(shù)野深，止血困難，術(shù)后容易積血和積液，誘發(fā)感染，影響吻合口愈合。因此，術(shù)中應(yīng)耐心細(xì)致地對(duì)創(chuàng)面和吻合口進(jìn)行嚴(yán)密止血，吻合前肛門直腸充分消毒，吻合后徹底沖洗，盡量減少污染，骶前常規(guī)放置引流管，確保引流管通暢，降低骶前積液或感染的概率，減少吻合口漏的發(fā)生。

2.5 肛管壓力過(guò)高 沒(méi)有進(jìn)行擴(kuò)肛或擴(kuò)肛不充分，肛門括約肌緊張，排氣時(shí)直腸腔內(nèi)壓力增高，直接造成吻合口壓力增高，從而影響吻合口的愈合。因此，應(yīng)進(jìn)行充分有效的擴(kuò)肛，術(shù)中放置吻合口支撐引流管于吻合口的近端，可降低腸腔內(nèi)壓力，防止吻合口漏的發(fā)生。

2.6 術(shù)后早期腹瀉 腹瀉時(shí)陣發(fā)性腸道痙攣，造成吻合口張力過(guò)大，血運(yùn)障礙，糞便的化學(xué)刺激及稀便反復(fù)刺激吻合口，加重吻合口水腫，稀便可經(jīng)吻合釘?shù)目p隙滲漏至腸外造成局部炎癥，影響吻合口愈合，增加漏的風(fēng)險(xiǎn)。感覺(jué)術(shù)后早期排便有利病情恢復(fù)，忽視了腹瀉對(duì)吻合口的影響。因此，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)術(shù)后早期腹瀉的認(rèn)識(shí)和診斷，積極進(jìn)行針對(duì)性的處理，減少吻合口漏的發(fā)生。術(shù)后早期腹瀉診斷標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后7 d內(nèi)發(fā)生；大便次數(shù)＞4次/d，總量＞200 ml；排蛋黃或綠水樣便。

2.7 其它因素 患者術(shù)前全身情況較差，如高齡、營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、低蛋白血癥等，直接影響吻合口愈合。術(shù)前合并糖尿病、冠心病、高血壓、高脂血癥等，引起術(shù)后吻合口周圍動(dòng)脈微血栓形成，導(dǎo)致吻合口缺血，增加吻合口漏的風(fēng)險(xiǎn)。因此，對(duì)老年，營(yíng)養(yǎng)不良及合并其他疾病者，做好圍手術(shù)期的處理，積極治療原發(fā)病，糾正貧血和低蛋白血癥，可減少吻合口漏的發(fā)生。

[1]邱輝忠，林國(guó)樂(lè)，吳 斌，等.直腸癌全系膜切除的若干問(wèn)題[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，2003，23（6）：348-349.

[2]陳 路，崔 喆，鐘 鳴，等.低位直腸癌前切除術(shù)后吻合口漏的臨床特點(diǎn)分析[J]. 外科理論與實(shí)踐，2006，11（5）：403-405.

[3]Averbach AM，Chang D，Koslowe P，et al.Anastomotic leak after doubles tapled low colorectal resection.An analysis of risk factors[J].Dis Colon Rectum，1996，39(7):780-787.

[4]王存川.實(shí)用腹腔鏡外科手術(shù)學(xué)[M].廣州：暨南大學(xué)出版社，2002.4210.