半暴露干－濕療法治療肢端壞疽的循證護(hù)理

鄭桃云，楊 柳，高曉蓮，楊芬

肢端組織壞死后因繼發(fā)腐敗菌的感染和其他因素的影響而呈現(xiàn)黑色、暗綠色等特殊形態(tài)改變稱為肢端壞疽。臨床所見(jiàn)肢端壞疽主要發(fā)生于糖尿病足、血栓閉塞性脈管炎、動(dòng)脈硬化閉塞癥及雷諾氏病患者，多見(jiàn)于下肢。此類患者因原發(fā)疾病導(dǎo)致肢體神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)及功能的異常，肢端組織缺血而壞死。組織缺血、局部抵抗力下降所致的感染往往成為影響病灶愈合的主要不利因素。若處理不當(dāng)，肢端壞疽將不斷向肢體近端擴(kuò)大，最終為防治嚴(yán)重的全身性感染而不得不提高截肢平面，截肢術(shù)后患者的生活質(zhì)量嚴(yán)重受影響，截肢作為一種殘、高致命的危險(xiǎn)事件應(yīng)盡量避免［1］。湖北中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院－湖北省中醫(yī)院血管外科王朝生教授2003—2010年對(duì)23例肢端壞疽患者在綜合治療基礎(chǔ)上強(qiáng)調(diào)病灶局部半暴露干－濕療法治療，筆者等對(duì)患者實(shí)施循證護(hù)理，效果滿意，現(xiàn)介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組23例患者中，男14例，女9例，年齡44.0～78.2歲;糖尿病足12例，血栓閉塞性脈管炎6例、動(dòng)脈硬化閉塞癥4例，雷諾氏病1例;其中趾端壞疽22例，指端壞疽1例;單足單趾末節(jié)壞疽16例，單足三趾末節(jié)壞疽3例，單足五趾末節(jié)壞疽2例，雙手十指末節(jié)壞疽1例，單足壞疽并發(fā)全身性感染1例。

1.2 治療 (1)全身治療:糖尿病足患者口服降糖藥如控制不理想改用胰島素注射。并嚴(yán)格控制總熱量攝入，嚴(yán)格控制血糖在6～7mmol/L;(2)改善微循環(huán)，減少血液黏度，促進(jìn)患肢血流，靜脈點(diǎn)滴凱時(shí)等血管擴(kuò)張劑及丹參注射液或燈盞花素注射液等活血化瘀通絡(luò)的中成藥針劑;辨證論治給予中藥湯劑口服;(3)選用有效抗生素，積極抗感染;(4)壞疽局部采用半暴露干－濕療法，加強(qiáng)護(hù)理。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn) 治愈:壞死組織脫落后肢體無(wú)明顯缺如;顯效:壞死組織自動(dòng)脫落或手術(shù)截除，截肢平面同入院時(shí)的壞疽平面;好轉(zhuǎn):壞疽與健康組織分界清楚，截肢平面不高于入院時(shí)壞疽平面所鄰近端關(guān)節(jié);無(wú)效:壞疽向近端發(fā)展或合并感染，截肢平面高過(guò)高于入院時(shí)壞疽平面所鄰近端關(guān)節(jié)。

1.4 結(jié)果 治愈1例，顯效19例，好轉(zhuǎn)2例，無(wú)效1例，顯效率達(dá)87.0%。

2 護(hù)理

2.1 循征方法 對(duì)患者身心存在的問(wèn)題、患處損害程度進(jìn)行評(píng)估。提出護(hù)理診斷，檢索有關(guān)文獻(xiàn)選出有關(guān)結(jié)論文獻(xiàn)進(jìn)行分析，慎重、準(zhǔn)確、明智地應(yīng)用當(dāng)前所獲得最佳護(hù)理依據(jù)［2］，并根據(jù)患者的具體狀況，制定適合實(shí)際情況的護(hù)理措施，給予護(hù)理干預(yù)。

2.2 飲食護(hù)理 對(duì)本組患者均做到定時(shí)、定量，三餐合理搭配、補(bǔ)充蛋白質(zhì)和各種維生素，禁吃高膽固醇食物。針對(duì)其中12例糖尿病患者，在內(nèi)分泌科醫(yī)師及營(yíng)養(yǎng)師的參與下制定正確合理的糖尿病飲食計(jì)劃，禁吃含糖量高的糖類食品。

2.3 壞疽肢體的保護(hù) (1)選擇清潔合適的鞋襪、手套:鞋子選擇圓頭、厚底、面料軟、透氣性好的布鞋，而且鞋應(yīng)寬松;手套選擇較寬松、柔軟透氣的直型手套;襪子選用柔軟、合腳、透氣、吸水性好、穿后不皺的棉織或毛織品，且襪腰要松，以免影響血液循環(huán);穿戴時(shí)仔細(xì)檢查內(nèi)部有無(wú)異物，以免形成繭子，發(fā)生潰瘍。(2)保持皮膚清潔:每日用溫水清洗患肢，清洗前用健康肢體檢查水溫，或用溫度計(jì)測(cè)量，水溫以38～40℃ 為宜，清洗時(shí)間10min左右。清洗后用干凈、柔軟、吸水性強(qiáng)的毛巾輕輕擦拭干凈。皮膚干燥者，用凡士林潤(rùn)膚露均勻涂擦在肢體表面。避免使用熱水袋、電熱取暖或直接烤火取暖，以避免患肢燙傷。

2.4 壞疽病灶處理 入院為濕性壞疽者應(yīng)先給予處理使其轉(zhuǎn)為干性壞疽，然后采取半暴露干－濕療法進(jìn)行局部處理。

2.4.1 濕性壞疽者入院后立即給予特殊換藥:1.5%過(guò)氧化氫溶液100ml加40%普魯卡因40mg沖洗傷口，合并感染者擠壓壞疽周圍組織使膿性分泌物排出、排凈并留取膿性分泌物做培養(yǎng)，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果予全身對(duì)癥用藥，局部用0.9%氯化鈉溶液100ml將傷口沖洗干凈，用烤燈照射傷口20min，使得傷口干燥;予潰瘍油紗覆蓋傷口、如有竇道應(yīng)予潰瘍油紗填塞后外敷無(wú)菌紗布。根據(jù)滲出及膿性分泌物的多少每日換藥1～2次。大約兩周后可轉(zhuǎn)為干性壞疽。

2.4.2 半暴露干－濕療法 針對(duì)干性壞疽性病灶，早期局部用活力碘溶液清洗后每日用活力碘棉球清潔2～3次，然后以1～2層無(wú)菌干輔料覆蓋，保持局部的清潔干燥。壞死肢端自動(dòng)脫落或手術(shù)分離摘除后，促進(jìn)殘端創(chuàng)面愈合的處理主要是:早期每日0.9%氯化鈉溶液清潔創(chuàng)面后以促成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子噴灑創(chuàng)面后用4～6層無(wú)菌敷料覆蓋創(chuàng)面，內(nèi)層敷料用促成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子噴濕。注意觀察創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)情況，當(dāng)肉芽覆蓋殘端與周圍皮膚相平時(shí)停止使用促成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子，隔日一次以0.9%氯化鈉溶液清潔創(chuàng)面后改用促上皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子噴灑于創(chuàng)面，包扎方法同前，內(nèi)層敷料以促上皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子噴濕?；贾[及缺血都會(huì)影響創(chuàng)面愈合，故應(yīng)平置患肢，注意休息;傷口包扎不宜過(guò)緊，以免影響血液循環(huán)，延長(zhǎng)創(chuàng)面愈合時(shí)間。

2.5 心理護(hù)理與健康宣教 (1)讓患者和家屬了解糖尿病的基礎(chǔ)知識(shí)，認(rèn)識(shí)糖尿病足的危害性和可預(yù)防性。指導(dǎo)患者通過(guò)積極治療糖尿病來(lái)改善基礎(chǔ)疾病，嚴(yán)格控制血糖于理想水平。指導(dǎo)患者及家屬掌握血糖儀的使用方法;平時(shí)應(yīng)戒煙、戒酒，防止外傷;(2)體育運(yùn)動(dòng)要適當(dāng)，以慢走為好，活動(dòng)量不宜過(guò)大; (3)肢端壞疽患者面對(duì)截肢的危險(xiǎn)和經(jīng)濟(jì)壓力，存在不同程度的緊張、焦慮等負(fù)性心理，要做好患者心理護(hù)理，尤其雷諾氏病患者精神緊張可影響血管舒縮功能，造成血管痙攣使肢端血供更差，而樂(lè)觀態(tài)度對(duì)調(diào)節(jié)機(jī)體免疫力、改善肢端血液循環(huán)有促進(jìn)作用。做好患者家屬工作，取得信任與支持。盡量讓患者參與治療方案的確立，調(diào)動(dòng)患者能動(dòng)性，加強(qiáng)與患者的溝通，提高醫(yī)療效果。

3 討論

肢端壞疽患者因各種基礎(chǔ)疾病導(dǎo)致肢端血液循環(huán)不良使肢端缺血，易發(fā)生組織壞死，同時(shí)抗感染能力也明顯下降。微小創(chuàng)傷就可引起微生物的侵襲和感染，并且容易擴(kuò)散向上蔓延，最終為了防治全身性感染而不得不提高截肢平面，截肢平面的提高則嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。王朝生教授在多年血管外科疾病治療中不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，改進(jìn)方法，形成一套獨(dú)特的肢端壞疽治療程序。在中西醫(yī)結(jié)合藥物治療改善肢端血液循環(huán)的基礎(chǔ)上，掌握適宜時(shí)機(jī)分離肢端壞死組織，對(duì)壞疽病灶局部采用半暴露干——濕療法治療，防治感染并促進(jìn)組織修復(fù)，殘端愈合。此法最大的優(yōu)點(diǎn)在于避免了因感染等不利因素致使截肢平面被迫提高，最大限度地保留肢體、降低截肢平面對(duì)于保證患者今后的生活質(zhì)量至關(guān)重要。此過(guò)程中改善血液循環(huán)、防治感染是中心環(huán)節(jié)，做好患肢的日常護(hù)理非常重要。循證護(hù)理是一種指導(dǎo)臨床護(hù)理的觀念和工作方法［3］。我們通過(guò)查閱有關(guān)文獻(xiàn)及資料把最有效、最可靠、最實(shí)用的方法，結(jié)合23例肢端壞疽患者的具體情況制定相應(yīng)的護(hù)理措施，強(qiáng)調(diào)早期保持壞疽病灶的干燥防止感染，后期保持殘端創(chuàng)面濕潤(rùn)有利于殘端創(chuàng)面的愈合，使患者樂(lè)于接受并參與實(shí)施;同時(shí)由于此法傾向于壞死組織的自然分界脫落，病程較長(zhǎng)，故高度重視心理護(hù)理及健康宣教，爭(zhēng)取患者積極主動(dòng)參與，避免不利因素影響治療，取得了滿意療效。

1 李莎，呂麗芳，鐘曉衛(wèi).糖尿病足相關(guān)危險(xiǎn)因素十年調(diào)查分析［J］.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2010，13(23):2539－2542.

2 蔣輝.環(huán)境水化學(xué)［M］.北京:北京化學(xué)工業(yè)出版社，2003:216.

3 胡雁.用循證護(hù)理的觀念評(píng)估“臨床實(shí)踐指南”［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2005，20(4):309.