梗阻性黃疸病人手術(shù)并發(fā)癥和死亡原因分析

管友財(cái)

（江西省廣昌縣中醫(yī)院 廣昌344900）

梗阻性黃疸是由各種原因引起的膽道阻塞、肝內(nèi)膽汁淤積，阻塞上方的壓力升高，膽管擴(kuò)張，最后導(dǎo)致小膽管與毛細(xì)膽管破裂，膽汁中的膽紅素反流入血，造成膽紅素代謝異常，導(dǎo)致血清膽紅素增高。本文通過(guò)對(duì)150例梗阻性黃疸手術(shù)病例的回顧分析，對(duì)術(shù)前血清膽紅素水平對(duì)手術(shù)并發(fā)癥發(fā)病率及死亡率的關(guān)系作初步分析。

1 臨床資料

150例病人中男86例，女64例，最大年齡83歲，最小12歲，平均年齡51歲，其中良性梗阻90例（占60%），惡性梗阻60例（占40%），術(shù)前血清膽紅素≥342 μmol/L 19 例，171～342 μmol/L 41 例，≤171 μmol/L 90例，尿素氮增高41例。良性梗阻者中膽石癥79例（占52.7%），膽道感染6例（占4.0%），膽道狹窄2例（占1.3%），膽道蛔蟲癥、先天性膽管擴(kuò)張、胰腺假性囊腫各1例（各占0.7%）；惡性梗阻者中胰腺癌37例（占24.7%），膽管癌9例（占6.0%），壺腹癌7例（占4.7%），肝癌4例（占2.7%），膽囊癌3例（占2.0%）。

2 結(jié)果

2.1 并發(fā)癥 手術(shù)并發(fā)癥52例（占34.7%），其中腎功能不全、肝昏迷、肝腎綜合征10例（占6.7%），傷口感染8例(占5.3%)，術(shù)中出血 6例(占 4.0%)，肺部感染5例(占3.3%)，腹腔感染、消化道出血、傷口裂開(kāi)、瘺(膽瘺、胰瘺、吻合口瘺)各4例（各占2.7%），術(shù)后出血3例(占2.0%)，敗血癥、粘連性腸梗阻各2例（各占1.3%）。

2.2 死亡情況 術(shù)后死亡20例（占13.3%），其中4例（占4.4%）為良性梗阻患者，16例（占26.7%）為惡性梗阻患者，惡性梗阻患者病死率顯著高于良性梗阻患者，P＜0.05。梗阻性黃疸患者血清膽紅素水平均有明顯提高,良性梗阻者的血清膽紅素水平為（151.8±135.2）μmol/L，惡性梗阻者為（261.8±136.5）μmol/L，惡性者顯著高于良性（P ＜0.001）。術(shù)前血清膽紅素≥342 μmol/L、171～342 μmol/L 及≤171 μmol/L者，其病死率分別為47.4%、14.6%和5.6%，血清膽紅素≥342 μmol/L者的死亡率顯著高于＜342 μmol/L者，P ＜0.05。死亡者中，肝昏迷、肝腎綜合征及腎功能衰竭9例，消化道出血4例，瘺3例，肺部感染及呼吸衰竭2例，敗血癥2例。

2 討論

梗阻性黃疸是膽道外科較常見(jiàn)的一種臨床表現(xiàn)，大多需手術(shù)治療。Pitt[1]報(bào)道梗阻性黃疸病人手術(shù)治療的并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率分別為40%～60%、15%～25%。Dixon[2]采用多元化分析發(fā)現(xiàn)有3種因素與手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率、病死率有關(guān)：紅細(xì)胞壓積≤30%、血清膽紅素＞342 μmol/L及惡性腫瘤，其中高膽紅素引起的內(nèi)毒素血癥為主要因素。本組并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率分別為34.7%、13.3%，血清膽紅素≥342 μmol/L、＜342 μmol/L 死亡率分別為 47.4%、8.4%（P ＜0.05）。

梗阻性黃疸時(shí)腎臟血液灌注不足，腎臟對(duì)缺氧性損害的敏感性增加，網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能受抑制，腸道內(nèi)細(xì)菌量及其所產(chǎn)生內(nèi)毒素增加而出現(xiàn)內(nèi)毒素血癥，術(shù)后周圍血內(nèi)毒素水平升高者約占50%。腎功能衰竭是膽道手術(shù)后死亡的重要原因，特別是血清膽紅素＞342 μmol/L時(shí)，死亡率大為增加，其中約有半數(shù)的病人死于急性腎功能衰竭。Pain[3]提出，60%～75%的梗阻性黃疸病人手術(shù)后有腎小球?yàn)V過(guò)率降低，9%發(fā)生急性腎功能衰竭，腎衰者死亡率達(dá)50%，在死亡的病人中，有1/3是死于急性腎功能衰竭。本組10例發(fā)生急性腎功能衰竭，9例死亡，占死亡總數(shù)的45%。

對(duì)重癥梗阻性黃疸病人，以往認(rèn)為首先應(yīng)降低黃疸，使肝臟功能得以恢復(fù)，從而最大程度地降低手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率。黃志強(qiáng)[4]認(rèn)為手術(shù)前PTCD引流2周，并未能使肝臟得以充分的恢復(fù)，免疫功能亦未能恢復(fù)，而需要更長(zhǎng)時(shí)間。Sewnath等[5]、連佩忠[6]認(rèn)為術(shù)前減黃不但沒(méi)有減少手術(shù)的危險(xiǎn)性，反而會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，增加住院時(shí)間及治療費(fèi)用，因此認(rèn)為術(shù)前減黃并非必要。

梗阻性黃疸病人多有營(yíng)養(yǎng)不良、維生素K缺乏，使免疫功能低下，組織修復(fù)力減弱，是術(shù)中術(shù)后出血、術(shù)后切口裂開(kāi)、感染和吻合口瘺的主要因素。故手術(shù)前后應(yīng)加強(qiáng)靜脈營(yíng)養(yǎng)療法（TPN），減少切口裂開(kāi)及各種瘺等并發(fā)癥。為降低感染率，應(yīng)加強(qiáng)技術(shù)操作，減少污染，預(yù)防感染，圍手術(shù)期須正確使用抗生素，根據(jù)2003年衛(wèi)生部《應(yīng)用抗生素藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見(jiàn)》，手術(shù)時(shí)應(yīng)預(yù)防性應(yīng)用抗膽道常見(jiàn)的革蘭氏陰性桿菌和厭氧菌（如脆弱類桿菌）的第三代頭孢霉素類抗生素。

總之，對(duì)梗阻性黃疸患者應(yīng)積極處理凝血機(jī)制障礙，糾正貧血及低蛋白血癥，減輕內(nèi)毒素血癥，積極防治肝腎綜合征的誘發(fā)因素，及時(shí)發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致急性腎小管壞死的危險(xiǎn)因素，避免使用腎毒性藥物，保護(hù)腎功能，控制和預(yù)防感染，術(shù)中選擇合適的術(shù)式，解除膽道梗阻，盡快恢復(fù)肝臟功能，術(shù)后加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，監(jiān)測(cè)腎功能，積極處理并發(fā)癥。

[1]Pitt HA.Factors affecting mortatity in biliary tract surgery[J].Am J Surg,1981,141:66

[2]Dixon JM,Armstrong CP,Dutty SW,et al.Factors affecting morbidity and mortality after surgery for obstructive jaundice:a review of 373 patients[J].Gut,1983,24(9):845

[3]Pain JA.Perioperative complications in obstructive jaundice:thera-peutic considerations[J].Br J Surg,1985,72:942

[4]黃志強(qiáng).現(xiàn)代腹部外科學(xué)[M].長(zhǎng)沙:湖南科學(xué)技術(shù)出版社,1995.413-414

[5]Sewnath ME,Birjmohun RS,Rauws EA,etal.The effect of preoperative biliary drainage on postoperative complications after pancreaticoduodenectomy[J].Am Coll Surg,2001,192:726-734

[6]連佩忠.惡性梗阻性黃疸術(shù)前膽道引流對(duì)預(yù)后的影響[J].中國(guó)基層醫(yī)藥,2002,9(12):1 080