翼狀胬肉術(shù)后復(fù)發(fā)防治的中西醫(yī)臨床進(jìn)展

余杰為 王慧珍 指導(dǎo)：洪亮

（1江西中醫(yī)學(xué)院2008級研究生 南昌330006；2江西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院博愛眼科 南昌330006）

翼狀胬肉是一種變性性結(jié)膜病變，因其形狀似昆蟲翅膀而得名，俗稱“攀睛”或“胬肉攀睛”。近地球赤道部和戶外工作的人群（如漁民、農(nóng)民）發(fā)病率較高，地理緯度與翼狀胬肉有較大的關(guān)系，具體病因不明，可能與紫外線照射、煙塵等有一定關(guān)系。局部角膜緣干細(xì)胞受損，失去屏障作用可能也是發(fā)病基礎(chǔ)[1]。對于其治療常以手術(shù)為主，單純切除是治療翼狀胬肉的最基本方法，但術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，為20%～30%[2]。近年來中西醫(yī)對該病進(jìn)行了大量的探索和研究，其復(fù)發(fā)率在逐步降低，現(xiàn)綜合文獻(xiàn)對預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)概述如下：

1 藥物治療控制術(shù)后復(fù)發(fā)

1.1 中藥治療 徐富文[3]認(rèn)為翼狀胬肉系心肺二經(jīng)風(fēng)熱壅盛、氣血瘀滯所致，根據(jù)這一機(jī)理，以清熱瀉火、理氣活血為治法，組藥用黃連、生地、玄參、當(dāng)歸、大黃、桔梗、防風(fēng)、細(xì)辛、五味子、茺蔚子。每日1劑，于術(shù)后第2天開始內(nèi)服，共服7～20劑。任意選擇胬肉手術(shù)術(shù)后病例20例，術(shù)后3周復(fù)查，無1例復(fù)發(fā)。何早生等[4]采用中醫(yī)割烙術(shù)治療翼狀胬肉，術(shù)后口服自擬中藥方劑：黃連、黃芩、當(dāng)歸、側(cè)柏葉、制香附、金銀花、陳皮、焦梔子、桔梗、防風(fēng)、生大黃、生甘草，每日1劑，連服12 d。治療60例（60眼），治愈55例，復(fù)發(fā)5例。沈麗珍[5]于術(shù)前2周口服中藥加味導(dǎo)赤散（生地黃、木通、淡竹葉、黃芩、生甘草梢、當(dāng)歸尾、紅花、赤芍、蟬蛻）后，再行翼狀胬肉切除球結(jié)膜轉(zhuǎn)位術(shù)，術(shù)后繼續(xù)服用加味導(dǎo)赤散2周。治療36例（38眼），復(fù)發(fā)1眼。魏淑蓉等[6]行翼狀胬肉切除，暴露鞏膜面，取角膜結(jié)膜緣交界處帶有角膜緣干細(xì)胞的結(jié)膜瓣，縫合固定于淺層鞏膜上。術(shù)后用梔子勝奇散（梔子、白蒺藜、蟬蛻、谷精草、木賊草、黃芩、草決明、菊花、川芎、荊芥、防風(fēng)、密蒙花、蔓荊子、甘草）加減治療65例（68眼），治愈62例，復(fù)發(fā)3例。劉志明等[7]用術(shù)前內(nèi)服中藥生地黃、黃芩（酒炒）、甘草、淡竹葉、木通、當(dāng)歸、赤芍、紅花、蟬蛻，10～20 劑后再進(jìn)行翼狀胬肉切除術(shù)，治療11例（13眼），無1例復(fù)發(fā)。趙建浩等[8]按常規(guī)方法切除翼狀胬肉，取2～3 mg制備好的油末狀的鴉膽子涂擦在切除的胬肉根部和鞏膜表面。治療47例（47眼），隨訪1年無1例復(fù)發(fā)。陸少泉[9]術(shù)后使用以中藥珍珠為主要原料的珍珠明目液治療翼狀胬肉病人36例（43眼），年齡40～75歲，術(shù)后第2天換藥開始滴用珍珠明目液，每日 4～6 次，滴用 2 個月，術(shù)后觀察 l～3 年，l例復(fù)發(fā)，余35例均未復(fù)發(fā)，無并發(fā)癥及不良反應(yīng)。

1.2 西藥治療 馬自勤[10]采用翼狀胬肉切除術(shù)治療128例（176眼），手術(shù)后第1天開始給5-FU 5～10 mg（0.5～1.0 mL）手術(shù)區(qū)域結(jié)膜下注射，隔日1次，共5次，最小總劑量20 mg，最大總劑量52.5 mg，平均25 mg，常規(guī)用醋酸可的松滴眼液、氯霉素滴眼液點(diǎn)眼。術(shù)后1年復(fù)發(fā)率0.8%，術(shù)后3年復(fù)發(fā)率2.3%，術(shù)后5年復(fù)發(fā)率3.1%。孟罕[11]采用翼狀胬肉切除術(shù)治療36例（36眼），術(shù)后1周開始使用0.05%噻替哌4次/d點(diǎn)眼，共用8周。隨訪12～24個月，復(fù)發(fā)1眼。國鳳霞[12]采用翼狀胬肉切除術(shù)治療50例（54眼），其中復(fù)發(fā)性3例，胬肉頭部均達(dá)角膜緣內(nèi)3 mm以上，達(dá)瞳孔區(qū)內(nèi)5例。術(shù)后第2天點(diǎn)抗生素及皮質(zhì)類固醇眼藥水，5 d后拆線。術(shù)后隨防2個月～1年，復(fù)發(fā)性翼狀胬肉1例復(fù)發(fā)，其余均無復(fù)發(fā)，且角膜上皮表面光滑。劉建生[13]采用胬肉切除術(shù)治療137例（146眼），術(shù)后第2天應(yīng)用0.02%平陽霉素液滴眼，每天4次，連用10 d，同時配合應(yīng)用2.5%林可霉素滴眼液10 mL加地塞米松25 mg滴眼，每天4次，術(shù)后1年未見有復(fù)發(fā)病例。

2 手術(shù)操作控制術(shù)后復(fù)發(fā)

2.1 中醫(yī)割烙術(shù) 殷伯倫等[14]用中醫(yī)割烙術(shù)治療翼狀胬肉，取得較好效果。手術(shù)方法：在胬肉體部作結(jié)膜下結(jié)膜浸潤麻醉，從胬肉頸部剪開球結(jié)膜，擴(kuò)大到變性筋膜囊兩側(cè)緣外各0.5 mm，用鈍頭剪潛行分離，邊分離邊剪開距變性的筋膜囊兩側(cè)緣外0.5 mm的菲薄球結(jié)膜，直至距角膜緣5.5～6.0 mm處；再用2%利多卡因在變性的筋膜囊與膜間作浸潤麻醉，行變性的筋膜囊與鞏膜分離，剪斷頸部及剪除距離頸5.5～6.0 mm變性的筋膜囊；作胬肉頭頸部清除，用斜視鉤或玻璃棒烙暴露的鞏膜面血管及出血點(diǎn)，刀刃刮凈鞏膜面，再次烙角鞏膜緣以及與此相距5 mm處鞏膜面兩排；在距角鞏膜緣5.5 mm處，作菲薄球結(jié)膜與鞏膜板層縫合3～6針，剪除距縫合處1.0～1.5 mm處球結(jié)膜，并將其殘留的球結(jié)膜兩端與健康球結(jié)膜兩側(cè)緣縫合。術(shù)后點(diǎn)氯霉素潑尼松滴眼液。治療142例（148眼），治愈134眼（90.5%），復(fù)發(fā)14眼（9.4%）。洪亮等[15]在此基礎(chǔ)上進(jìn)行改進(jìn)，治療115例，治愈104眼，復(fù)發(fā)11眼，復(fù)發(fā)率為9.56%。并將中醫(yī)割烙術(shù)與西醫(yī)單純胬肉切除術(shù)做對比，結(jié)果發(fā)現(xiàn)中醫(yī)割烙術(shù)療效明顯優(yōu)于單純切除術(shù)，降低了術(shù)后復(fù)發(fā)率，是治療翼狀胬肉的有效方法。

2.2 西醫(yī)改良后的胬肉切除術(shù)

2.2.1 翼狀胬肉切除聯(lián)合結(jié)膜瓣轉(zhuǎn)位或移植術(shù)李春武等[16]先徹底切除胬肉及受累的球筋膜組織，再將球結(jié)膜與結(jié)膜下組織分離，并作一條與角膜緣平行的帶蒂球結(jié)膜瓣，將其轉(zhuǎn)位覆蓋在鞏膜裸露區(qū)，并予縫合固定。治療379例（386眼），治愈373例（380眼），治愈率為98.4%，復(fù)發(fā)6例，復(fù)發(fā)率為1.6%。林安嶺[17]先分離胬肉頭﹑頸﹑體，至鞏膜表面，將胬肉切除干凈，然后按結(jié)膜缺損區(qū)的大小自內(nèi)眥上方剪開結(jié)膜，形成帶蒂結(jié)膜瓣，將結(jié)膜瓣拉至結(jié)膜缺損區(qū)，直至完全覆蓋，在結(jié)膜瓣根部縫合兩針與鞏膜固定。治療28眼，治愈21眼，好轉(zhuǎn)5眼，復(fù)發(fā)2眼。李春霞等[18]則采用翼狀胬肉切除聯(lián)合滑行結(jié)膜角膜瓣移植術(shù)，先將胬肉分離，再切除胬肉病變組織，在切除胬肉的鞏膜創(chuàng)面上下緣沿角膜緣做含0.5～1 mm寬角膜上皮的切口，上緣切口達(dá)12:00，下緣切口6:00，然后與角膜緣切口平行剪開球結(jié)膜，形成寬3.5～4 mm的結(jié)膜角膜瓣，上下滑行結(jié)膜角膜瓣，覆蓋胬肉切除后的鞏膜創(chuàng)面，并將其固定縫合。治療17例（18眼），無1例復(fù)發(fā)。張瑛等[19]采用鞏膜表層血管燒灼聯(lián)合推進(jìn)式結(jié)膜移植術(shù)，先采用改良式胬肉剝離切除術(shù)，對角鞏膜緣表層血管燒灼，將球結(jié)膜游離端前移，縫合于距角膜緣1.5～2 mm處。治療102例（123眼），治愈120眼，復(fù)發(fā)3眼。

2.2.2 翼狀胬肉切除聯(lián)合角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)莊靖玲[20]先將胬肉組織與鞏膜的粘連分離，切除胬肉頭部及角膜緣后3 mm×4 mm的球結(jié)膜，結(jié)膜下分離胬肉體部并予以切除，暴露鞏膜3 mm×4 mm；于術(shù)眼上方取前端帶角膜緣干細(xì)胞的球結(jié)膜移植片3 mm×4 mm，將其平移至鞏膜暴露區(qū)，植片角膜緣與胬肉切除處對合，固定植片兩側(cè)，并將植片球結(jié)膜與創(chuàng)面球結(jié)膜連續(xù)縫合。治療100例（122眼），治愈92例，復(fù)發(fā)8例。王學(xué)忠等[21]則采用逆行切除聯(lián)合角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)，在胬肉頸部與體部交界處剪開球結(jié)膜，從體部到頸部分離變性的結(jié)膜下組織，分離到角膜胬肉頭部時，用鑷子抓住胬肉組織，把胬肉組織頭部從透明角膜撕下來，從下方6:00角膜緣處取帶有角膜緣干細(xì)胞的游離結(jié)膜瓣移植到手術(shù)創(chuàng)面上。治療20例，無1例復(fù)發(fā)。黃天菊[22]采用聯(lián)合自-異體板層角膜移植術(shù)，切除翼狀胬肉頭﹑頸﹑體部，切除結(jié)膜鞏膜病變組織，暴露鞏膜面4 mm×4 mm，制備自體或異體板層角膜植片，放于相應(yīng)植床，間斷縫合。治療24眼，無1例復(fù)發(fā)。王明儉[23]先將胬肉與表面結(jié)膜分離，并將胬肉全部切除，然后將所需角膜上皮切下，平鋪于病變區(qū)角膜表面加以固定。治療92例（95眼），治愈86例，復(fù)發(fā)6例。

2.2.3 翼狀胬肉切除聯(lián)合羊膜移植術(shù) 馬公明[24]先將胬肉頭部向角鞏膜緣及結(jié)膜下分離，切除瘢痕，裸露部分鞏膜，然后取對應(yīng)大小羊膜移植片覆蓋鞏膜裸露區(qū)（務(wù)必將羊膜上皮朝上），間斷縫合植片于鞏膜淺層。治療68眼，治愈63眼，復(fù)發(fā)5眼。吳敏等[25]以顯微剪分離并剪除翼狀胬肉組織及瞼球粘連處的瘢痕組織，并暴露出鞏膜床，測量鞏膜床的大小，從健眼或術(shù)眼的取材區(qū)以顯微剪剪下合適大小的帶角膜緣干細(xì)胞的結(jié)膜植片，放置于鞏膜床處，并縫合固定于鞏膜床上。根據(jù)切除瞼球粘連的瘢痕組織后的暴露面積大小，取出預(yù)先制備的羊膜，剪出尺寸相符的羊膜植片固定于鞏膜眼瞼上，使羊膜盡量貼附于創(chuàng)面。治療20例，復(fù)發(fā)2例。由先威等[26]常規(guī)切除翼狀胬肉組織，在同側(cè)眼顳上方角膜緣外2 cm處弧形切開球結(jié)膜，長度以切除翼狀胬肉后鞏膜缺損長度為宜，分離至角膜緣，剖切到透明角膜內(nèi)1.0 mm，用角膜剪剪取3 mm寬，與缺損大小形狀相同角膜緣組織楔形約10 mm，帶角膜緣移植片翻轉(zhuǎn)縫合，再沿上方角膜緣延長，球結(jié)膜切口長度與暴露面等長，分離后做帶蒂的與暴露鞏膜面基本相等的結(jié)膜瓣，將瓣90度旋轉(zhuǎn)，置于暴露鞏膜面上，間接縫合結(jié)膜瓣。治療32例（37眼），術(shù)后均一期愈合，植片平整，無復(fù)發(fā)跡象。周雄等[27]先將胬肉分離剪除，暴露角膜緣外5～6 mm寬的鞏膜面，沿變性的角膜周邊外1 mm淺層劃界，板層切除淺層變性的角膜組織，直至露出透明的角膜組織。在供體眼球相同的位置依植床的大小、形狀、深度制成板層角膜移植片，間斷縫合。取略大于結(jié)膜創(chuàng)面的羊膜移植片覆蓋于鞏膜面，間斷縫合于角膜緣外2 mm鞏膜淺層，剪掉多余的羊膜，將周圍結(jié)膜重疊于羊膜上縫合固定。治療16例（22眼），無1例復(fù)發(fā)。

3 激光治療控制術(shù)后復(fù)發(fā)

趙昕等[28]采用低能量氬離子激光治療原發(fā)性翼狀胬肉，切除術(shù)后1周術(shù)區(qū)結(jié)膜或角膜緣出現(xiàn)新生血管胚芽的病人90例（90眼），90例患者隨機(jī)分為三組，低能量氬離子激光治療組（A組）30例，常規(guī)能量氬激光治療組（B組）30例，觀察對照組（C組）30例，三組患者1年后真性翼狀胬肉復(fù)發(fā)率為A組：6.67%，B組：10.0%，C組：33.3%。結(jié)果顯示低能量氬離子治療療效好，明顯降低了翼狀胬肉術(shù)后復(fù)發(fā)率，可作為防止翼狀胬肉術(shù)后復(fù)發(fā)的一種有效方法。駱榮江等[29]在行翼狀胬肉切除及游離結(jié)膜移植術(shù)后的基礎(chǔ)上采用β射線敷貼器一次性照射治療90例患者，術(shù)眼均點(diǎn)用碘必殊眼藥水以減輕炎癥反應(yīng)。平均隨訪1年，復(fù)發(fā)率為3.33%。

綜上所述，對于翼狀胬肉術(shù)后復(fù)發(fā)的控制方法有多種，如手術(shù)控制、藥物控制、激光控制，但是由于翼狀胬肉的病因及發(fā)病機(jī)制尚不明確，所以迄今為止還沒有一種方法能根治胬肉術(shù)后復(fù)發(fā)，因此降低翼狀胬肉術(shù)后復(fù)發(fā)率一直是眼科工作者研究的重要課題。翼狀胬肉術(shù)后復(fù)發(fā)的根本原因在于手術(shù)區(qū)的鞏膜表層新生血管延伸并逐漸進(jìn)入角膜創(chuàng)面再次生成翼狀胬肉。因此，預(yù)防胬肉術(shù)后復(fù)發(fā)的根本就在于阻止鞏膜表層新生血管進(jìn)入角膜創(chuàng)面，但至今仍然沒有一種方法能從根源上解決翼狀胬肉術(shù)后的復(fù)發(fā)。因此，在今后研究本病的過程中，應(yīng)運(yùn)用更科學(xué)的方法探索出更科學(xué)合理的手術(shù)治療體系，從而進(jìn)一步降低翼狀胬肉術(shù)后復(fù)發(fā)率。

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