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    翼狀胬肉術(shù)后復(fù)發(fā)防治的中西醫(yī)臨床進(jìn)展

    2011-08-15 00:45:10余杰為王慧珍指導(dǎo)洪亮
    關(guān)鍵詞:翼狀胬肉羊膜

    余杰為 王慧珍 指導(dǎo):洪亮

    (1江西中醫(yī)學(xué)院2008級研究生 南昌330006;2江西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院博愛眼科 南昌330006)

    翼狀胬肉是一種變性性結(jié)膜病變,因其形狀似昆蟲翅膀而得名,俗稱“攀睛”或“胬肉攀睛”。近地球赤道部和戶外工作的人群(如漁民、農(nóng)民)發(fā)病率較高,地理緯度與翼狀胬肉有較大的關(guān)系,具體病因不明,可能與紫外線照射、煙塵等有一定關(guān)系。局部角膜緣干細(xì)胞受損,失去屏障作用可能也是發(fā)病基礎(chǔ)[1]。對于其治療常以手術(shù)為主,單純切除是治療翼狀胬肉的最基本方法,但術(shù)后復(fù)發(fā)率較高,為20%~30%[2]。近年來中西醫(yī)對該病進(jìn)行了大量的探索和研究,其復(fù)發(fā)率在逐步降低,現(xiàn)綜合文獻(xiàn)對預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)概述如下:

    1 藥物治療控制術(shù)后復(fù)發(fā)

    1.1 中藥治療 徐富文[3]認(rèn)為翼狀胬肉系心肺二經(jīng)風(fēng)熱壅盛、氣血瘀滯所致,根據(jù)這一機(jī)理,以清熱瀉火、理氣活血為治法,組藥用黃連、生地、玄參、當(dāng)歸、大黃、桔梗、防風(fēng)、細(xì)辛、五味子、茺蔚子。每日1劑,于術(shù)后第2天開始內(nèi)服,共服7~20劑。任意選擇胬肉手術(shù)術(shù)后病例20例,術(shù)后3周復(fù)查,無1例復(fù)發(fā)。何早生等[4]采用中醫(yī)割烙術(shù)治療翼狀胬肉,術(shù)后口服自擬中藥方劑:黃連、黃芩、當(dāng)歸、側(cè)柏葉、制香附、金銀花、陳皮、焦梔子、桔梗、防風(fēng)、生大黃、生甘草,每日1劑,連服12 d。治療60例(60眼),治愈55例,復(fù)發(fā)5例。沈麗珍[5]于術(shù)前2周口服中藥加味導(dǎo)赤散(生地黃、木通、淡竹葉、黃芩、生甘草梢、當(dāng)歸尾、紅花、赤芍、蟬蛻)后,再行翼狀胬肉切除球結(jié)膜轉(zhuǎn)位術(shù),術(shù)后繼續(xù)服用加味導(dǎo)赤散2周。治療36例(38眼),復(fù)發(fā)1眼。魏淑蓉等[6]行翼狀胬肉切除,暴露鞏膜面,取角膜結(jié)膜緣交界處帶有角膜緣干細(xì)胞的結(jié)膜瓣,縫合固定于淺層鞏膜上。術(shù)后用梔子勝奇散(梔子、白蒺藜、蟬蛻、谷精草、木賊草、黃芩、草決明、菊花、川芎、荊芥、防風(fēng)、密蒙花、蔓荊子、甘草)加減治療65例(68眼),治愈62例,復(fù)發(fā)3例。劉志明等[7]用術(shù)前內(nèi)服中藥生地黃、黃芩(酒炒)、甘草、淡竹葉、木通、當(dāng)歸、赤芍、紅花、蟬蛻,10~20 劑后再進(jìn)行翼狀胬肉切除術(shù),治療11例(13眼),無1例復(fù)發(fā)。趙建浩等[8]按常規(guī)方法切除翼狀胬肉,取2~3 mg制備好的油末狀的鴉膽子涂擦在切除的胬肉根部和鞏膜表面。治療47例(47眼),隨訪1年無1例復(fù)發(fā)。陸少泉[9]術(shù)后使用以中藥珍珠為主要原料的珍珠明目液治療翼狀胬肉病人36例(43眼),年齡40~75歲,術(shù)后第2天換藥開始滴用珍珠明目液,每日 4~6 次,滴用 2 個月,術(shù)后觀察 l~3 年,l例復(fù)發(fā),余35例均未復(fù)發(fā),無并發(fā)癥及不良反應(yīng)。

    1.2 西藥治療 馬自勤[10]采用翼狀胬肉切除術(shù)治療128例(176眼),手術(shù)后第1天開始給5-FU 5~10 mg(0.5~1.0 mL)手術(shù)區(qū)域結(jié)膜下注射,隔日1次,共5次,最小總劑量20 mg,最大總劑量52.5 mg,平均25 mg,常規(guī)用醋酸可的松滴眼液、氯霉素滴眼液點(diǎn)眼。術(shù)后1年復(fù)發(fā)率0.8%,術(shù)后3年復(fù)發(fā)率2.3%,術(shù)后5年復(fù)發(fā)率3.1%。孟罕[11]采用翼狀胬肉切除術(shù)治療36例(36眼),術(shù)后1周開始使用0.05%噻替哌4次/d點(diǎn)眼,共用8周。隨訪12~24個月,復(fù)發(fā)1眼。國鳳霞[12]采用翼狀胬肉切除術(shù)治療50例(54眼),其中復(fù)發(fā)性3例,胬肉頭部均達(dá)角膜緣內(nèi)3 mm以上,達(dá)瞳孔區(qū)內(nèi)5例。術(shù)后第2天點(diǎn)抗生素及皮質(zhì)類固醇眼藥水,5 d后拆線。術(shù)后隨防2個月~1年,復(fù)發(fā)性翼狀胬肉1例復(fù)發(fā),其余均無復(fù)發(fā),且角膜上皮表面光滑。劉建生[13]采用胬肉切除術(shù)治療137例(146眼),術(shù)后第2天應(yīng)用0.02%平陽霉素液滴眼,每天4次,連用10 d,同時配合應(yīng)用2.5%林可霉素滴眼液10 mL加地塞米松25 mg滴眼,每天4次,術(shù)后1年未見有復(fù)發(fā)病例。

    2 手術(shù)操作控制術(shù)后復(fù)發(fā)

    2.1 中醫(yī)割烙術(shù) 殷伯倫等[14]用中醫(yī)割烙術(shù)治療翼狀胬肉,取得較好效果。手術(shù)方法:在胬肉體部作結(jié)膜下結(jié)膜浸潤麻醉,從胬肉頸部剪開球結(jié)膜,擴(kuò)大到變性筋膜囊兩側(cè)緣外各0.5 mm,用鈍頭剪潛行分離,邊分離邊剪開距變性的筋膜囊兩側(cè)緣外0.5 mm的菲薄球結(jié)膜,直至距角膜緣5.5~6.0 mm處;再用2%利多卡因在變性的筋膜囊與膜間作浸潤麻醉,行變性的筋膜囊與鞏膜分離,剪斷頸部及剪除距離頸5.5~6.0 mm變性的筋膜囊;作胬肉頭頸部清除,用斜視鉤或玻璃棒烙暴露的鞏膜面血管及出血點(diǎn),刀刃刮凈鞏膜面,再次烙角鞏膜緣以及與此相距5 mm處鞏膜面兩排;在距角鞏膜緣5.5 mm處,作菲薄球結(jié)膜與鞏膜板層縫合3~6針,剪除距縫合處1.0~1.5 mm處球結(jié)膜,并將其殘留的球結(jié)膜兩端與健康球結(jié)膜兩側(cè)緣縫合。術(shù)后點(diǎn)氯霉素潑尼松滴眼液。治療142例(148眼),治愈134眼(90.5%),復(fù)發(fā)14眼(9.4%)。洪亮等[15]在此基礎(chǔ)上進(jìn)行改進(jìn),治療115例,治愈104眼,復(fù)發(fā)11眼,復(fù)發(fā)率為9.56%。并將中醫(yī)割烙術(shù)與西醫(yī)單純胬肉切除術(shù)做對比,結(jié)果發(fā)現(xiàn)中醫(yī)割烙術(shù)療效明顯優(yōu)于單純切除術(shù),降低了術(shù)后復(fù)發(fā)率,是治療翼狀胬肉的有效方法。

    2.2 西醫(yī)改良后的胬肉切除術(shù)

    2.2.1 翼狀胬肉切除聯(lián)合結(jié)膜瓣轉(zhuǎn)位或移植術(shù)李春武等[16]先徹底切除胬肉及受累的球筋膜組織,再將球結(jié)膜與結(jié)膜下組織分離,并作一條與角膜緣平行的帶蒂球結(jié)膜瓣,將其轉(zhuǎn)位覆蓋在鞏膜裸露區(qū),并予縫合固定。治療379例(386眼),治愈373例(380眼),治愈率為98.4%,復(fù)發(fā)6例,復(fù)發(fā)率為1.6%。林安嶺[17]先分離胬肉頭﹑頸﹑體,至鞏膜表面,將胬肉切除干凈,然后按結(jié)膜缺損區(qū)的大小自內(nèi)眥上方剪開結(jié)膜,形成帶蒂結(jié)膜瓣,將結(jié)膜瓣拉至結(jié)膜缺損區(qū),直至完全覆蓋,在結(jié)膜瓣根部縫合兩針與鞏膜固定。治療28眼,治愈21眼,好轉(zhuǎn)5眼,復(fù)發(fā)2眼。李春霞等[18]則采用翼狀胬肉切除聯(lián)合滑行結(jié)膜角膜瓣移植術(shù),先將胬肉分離,再切除胬肉病變組織,在切除胬肉的鞏膜創(chuàng)面上下緣沿角膜緣做含0.5~1 mm寬角膜上皮的切口,上緣切口達(dá)12:00,下緣切口6:00,然后與角膜緣切口平行剪開球結(jié)膜,形成寬3.5~4 mm的結(jié)膜角膜瓣,上下滑行結(jié)膜角膜瓣,覆蓋胬肉切除后的鞏膜創(chuàng)面,并將其固定縫合。治療17例(18眼),無1例復(fù)發(fā)。張瑛等[19]采用鞏膜表層血管燒灼聯(lián)合推進(jìn)式結(jié)膜移植術(shù),先采用改良式胬肉剝離切除術(shù),對角鞏膜緣表層血管燒灼,將球結(jié)膜游離端前移,縫合于距角膜緣1.5~2 mm處。治療102例(123眼),治愈120眼,復(fù)發(fā)3眼。

    2.2.2 翼狀胬肉切除聯(lián)合角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)莊靖玲[20]先將胬肉組織與鞏膜的粘連分離,切除胬肉頭部及角膜緣后3 mm×4 mm的球結(jié)膜,結(jié)膜下分離胬肉體部并予以切除,暴露鞏膜3 mm×4 mm;于術(shù)眼上方取前端帶角膜緣干細(xì)胞的球結(jié)膜移植片3 mm×4 mm,將其平移至鞏膜暴露區(qū),植片角膜緣與胬肉切除處對合,固定植片兩側(cè),并將植片球結(jié)膜與創(chuàng)面球結(jié)膜連續(xù)縫合。治療100例(122眼),治愈92例,復(fù)發(fā)8例。王學(xué)忠等[21]則采用逆行切除聯(lián)合角膜緣干細(xì)胞移植術(shù),在胬肉頸部與體部交界處剪開球結(jié)膜,從體部到頸部分離變性的結(jié)膜下組織,分離到角膜胬肉頭部時,用鑷子抓住胬肉組織,把胬肉組織頭部從透明角膜撕下來,從下方6:00角膜緣處取帶有角膜緣干細(xì)胞的游離結(jié)膜瓣移植到手術(shù)創(chuàng)面上。治療20例,無1例復(fù)發(fā)。黃天菊[22]采用聯(lián)合自-異體板層角膜移植術(shù),切除翼狀胬肉頭﹑頸﹑體部,切除結(jié)膜鞏膜病變組織,暴露鞏膜面4 mm×4 mm,制備自體或異體板層角膜植片,放于相應(yīng)植床,間斷縫合。治療24眼,無1例復(fù)發(fā)。王明儉[23]先將胬肉與表面結(jié)膜分離,并將胬肉全部切除,然后將所需角膜上皮切下,平鋪于病變區(qū)角膜表面加以固定。治療92例(95眼),治愈86例,復(fù)發(fā)6例。

    2.2.3 翼狀胬肉切除聯(lián)合羊膜移植術(shù) 馬公明[24]先將胬肉頭部向角鞏膜緣及結(jié)膜下分離,切除瘢痕,裸露部分鞏膜,然后取對應(yīng)大小羊膜移植片覆蓋鞏膜裸露區(qū)(務(wù)必將羊膜上皮朝上),間斷縫合植片于鞏膜淺層。治療68眼,治愈63眼,復(fù)發(fā)5眼。吳敏等[25]以顯微剪分離并剪除翼狀胬肉組織及瞼球粘連處的瘢痕組織,并暴露出鞏膜床,測量鞏膜床的大小,從健眼或術(shù)眼的取材區(qū)以顯微剪剪下合適大小的帶角膜緣干細(xì)胞的結(jié)膜植片,放置于鞏膜床處,并縫合固定于鞏膜床上。根據(jù)切除瞼球粘連的瘢痕組織后的暴露面積大小,取出預(yù)先制備的羊膜,剪出尺寸相符的羊膜植片固定于鞏膜眼瞼上,使羊膜盡量貼附于創(chuàng)面。治療20例,復(fù)發(fā)2例。由先威等[26]常規(guī)切除翼狀胬肉組織,在同側(cè)眼顳上方角膜緣外2 cm處弧形切開球結(jié)膜,長度以切除翼狀胬肉后鞏膜缺損長度為宜,分離至角膜緣,剖切到透明角膜內(nèi)1.0 mm,用角膜剪剪取3 mm寬,與缺損大小形狀相同角膜緣組織楔形約10 mm,帶角膜緣移植片翻轉(zhuǎn)縫合,再沿上方角膜緣延長,球結(jié)膜切口長度與暴露面等長,分離后做帶蒂的與暴露鞏膜面基本相等的結(jié)膜瓣,將瓣90度旋轉(zhuǎn),置于暴露鞏膜面上,間接縫合結(jié)膜瓣。治療32例(37眼),術(shù)后均一期愈合,植片平整,無復(fù)發(fā)跡象。周雄等[27]先將胬肉分離剪除,暴露角膜緣外5~6 mm寬的鞏膜面,沿變性的角膜周邊外1 mm淺層劃界,板層切除淺層變性的角膜組織,直至露出透明的角膜組織。在供體眼球相同的位置依植床的大小、形狀、深度制成板層角膜移植片,間斷縫合。取略大于結(jié)膜創(chuàng)面的羊膜移植片覆蓋于鞏膜面,間斷縫合于角膜緣外2 mm鞏膜淺層,剪掉多余的羊膜,將周圍結(jié)膜重疊于羊膜上縫合固定。治療16例(22眼),無1例復(fù)發(fā)。

    3 激光治療控制術(shù)后復(fù)發(fā)

    趙昕等[28]采用低能量氬離子激光治療原發(fā)性翼狀胬肉,切除術(shù)后1周術(shù)區(qū)結(jié)膜或角膜緣出現(xiàn)新生血管胚芽的病人90例(90眼),90例患者隨機(jī)分為三組,低能量氬離子激光治療組(A組)30例,常規(guī)能量氬激光治療組(B組)30例,觀察對照組(C組)30例,三組患者1年后真性翼狀胬肉復(fù)發(fā)率為A組:6.67%,B組:10.0%,C組:33.3%。結(jié)果顯示低能量氬離子治療療效好,明顯降低了翼狀胬肉術(shù)后復(fù)發(fā)率,可作為防止翼狀胬肉術(shù)后復(fù)發(fā)的一種有效方法。駱榮江等[29]在行翼狀胬肉切除及游離結(jié)膜移植術(shù)后的基礎(chǔ)上采用β射線敷貼器一次性照射治療90例患者,術(shù)眼均點(diǎn)用碘必殊眼藥水以減輕炎癥反應(yīng)。平均隨訪1年,復(fù)發(fā)率為3.33%。

    綜上所述,對于翼狀胬肉術(shù)后復(fù)發(fā)的控制方法有多種,如手術(shù)控制、藥物控制、激光控制,但是由于翼狀胬肉的病因及發(fā)病機(jī)制尚不明確,所以迄今為止還沒有一種方法能根治胬肉術(shù)后復(fù)發(fā),因此降低翼狀胬肉術(shù)后復(fù)發(fā)率一直是眼科工作者研究的重要課題。翼狀胬肉術(shù)后復(fù)發(fā)的根本原因在于手術(shù)區(qū)的鞏膜表層新生血管延伸并逐漸進(jìn)入角膜創(chuàng)面再次生成翼狀胬肉。因此,預(yù)防胬肉術(shù)后復(fù)發(fā)的根本就在于阻止鞏膜表層新生血管進(jìn)入角膜創(chuàng)面,但至今仍然沒有一種方法能從根源上解決翼狀胬肉術(shù)后的復(fù)發(fā)。因此,在今后研究本病的過程中,應(yīng)運(yùn)用更科學(xué)的方法探索出更科學(xué)合理的手術(shù)治療體系,從而進(jìn)一步降低翼狀胬肉術(shù)后復(fù)發(fā)率。

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    探究翼狀胬肉的中醫(yī)治療方法
    原發(fā)性與復(fù)發(fā)性翼狀胬肉的臨床指標(biāo)及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)差異
    眼睛長胬肉要不要治
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    經(jīng)腹羊膜腔灌注術(shù)治療未足月胎膜早破的臨床效果觀察
    羊膜載體對人子宮內(nèi)膜細(xì)胞HGF、MMP-9、VEGF表達(dá)的影響
    翼狀胬肉自體干細(xì)胞移植術(shù)后口服中藥治療60例臨床觀察
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