1例青年女性冠狀動(dòng)脈造影術(shù)后并發(fā)水中毒低鈉血癥的護(hù)理

李海燕,李曉霞,宋超群,張華巍

水中毒是指過(guò)多的水進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)水過(guò)多,水過(guò)多在體內(nèi)潴留超過(guò)正常體液量,血鈉低于135 mmol/L,屬于稀釋性低鈉血癥,可由多種原因引起[1],我科于2011年1月6日收治1例青年女性病人,經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈造影術(shù)后6 h并發(fā)水中毒低鈉血癥,經(jīng)及時(shí)對(duì)癥治療,嚴(yán)密觀察4 h后,生命體征平穩(wěn),電解質(zhì)紊亂糾正?，F(xiàn)介紹如下。

1 病例介紹

病人,女,36歲,主因間斷性胸痛2年余,為明確診斷擬行冠狀動(dòng)脈造影,于2011年1月 5日入院。入院查體,體溫:36.8℃,脈搏:84/min,呼吸:18/min,血壓125/75 mmHg(1 mmHg=0.1 33kPa),身高16 5cm,體質(zhì)量60kg,體質(zhì)量指數(shù)2 2 kg/m2。實(shí)驗(yàn)室檢查:血糖、血脂正常(總膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白)、血鉀、血鈉,血常規(guī)正常,父、母親均為冠心病病人,已行支架治療。1月6日10:15行冠狀造影檢查術(shù),結(jié)果顯示前降支中段50%節(jié)段性狹窄,回旋支中段斑塊40%狹窄,30 min后安返病區(qū),于術(shù)后 1.5 h后,右側(cè)橈動(dòng)脈穿刺傷口出血腫脹、疼痛,測(cè)量術(shù)側(cè)穿刺腫脹處較對(duì)側(cè)同部位周長(zhǎng)腫脹2.5 cm,予以抬高患肢、冰袋外敷,密切觀察傷口無(wú)繼續(xù)出血。術(shù)后常規(guī)輸入生理鹽水500 mL,術(shù)后6 h內(nèi)病人自飲白開水4 000 mL,自覺(jué)惡心、嘔吐(胃內(nèi)溶物200 mL),靜脈注射甲氧氯普胺10 mg,奧鎂拉唑鈉40 mg,無(wú)效,繼而訴全身無(wú)力,煩躁不安,頭痛,觀察瞳孔對(duì)光反射靈敏,球結(jié)膜水腫,抽取靜脈血,結(jié)果匯報(bào)血鉀2.99 mmol/L,血鈉125.6 mmol/L,予以靜脈注射呋塞米20 mg,低流量吸氧、心電監(jiān)護(hù),靜脈共計(jì)輸入氯化鉀3.0 g,葡糖糖氯化鈉500 mL,生理鹽水750 mL,10%氯化鈉10 mL,排尿2 000 mL,血壓波動(dòng)在(120～135)/(70～88)mm-Hg,心率80/min～90/min,3 h后復(fù)查血鉀 3.08 mmol/L血鈉135.5 mmol/L精神狀態(tài)好轉(zhuǎn),次日復(fù)查血鉀、血鈉恢復(fù)正常,意識(shí)清楚,神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)后常規(guī)護(hù)理 冠狀動(dòng)脈造影術(shù)后,為避免造影劑腎病,醫(yī)護(hù)人員囑病人適量飲水,通常情況下心功能正常者,術(shù)后4 h內(nèi)飲水、進(jìn)食和輸液量1 500 mL～2 000 mL即可[2],在夏季,出汗較多,可從飲食中適當(dāng)補(bǔ)充些鹽分,以免短時(shí)間內(nèi)飲水過(guò)多,導(dǎo)致稀釋性低鈉血癥,該病人經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺可自行飲水、進(jìn)食、排尿、室內(nèi)活動(dòng),術(shù)后3 h內(nèi)飲白水 4 000 mL。為避免個(gè)別病人自行其是,醫(yī)護(hù)人員進(jìn)一步說(shuō)明造影劑對(duì)人體腎功能有影響,但是對(duì)于腎功能正常者,影響不大,對(duì)于高危病人術(shù)前24 h予以水化治療,術(shù)后行血液凈化治療,可防治造影劑腎病。

2.2 術(shù)后觀察病情變化 該病人于術(shù)后6 h首先出現(xiàn)了惡心、嘔吐不適癥狀,繼而煩躁不安、頭痛、主要為神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,根據(jù)病情變化的特點(diǎn),分析是急性水中毒,原因是由于短時(shí)間內(nèi)快速出現(xiàn)的血鈉過(guò)低,使水快速進(jìn)入細(xì)胞內(nèi),造成腦細(xì)胞水腫而出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,治療的原則是提高血鈉濃度,根據(jù)血鈉值,每小時(shí)血鈉提高0.5 mmol/L～1.0 mmol/L,并先將血鈉提高到120 mmol/L～125 mmol/L為宜,過(guò)快糾正低鈉血癥可能導(dǎo)致中心型橋腦髓鞘破壞出現(xiàn)截癱、四肢癱瘓,失語(yǔ)等嚴(yán)重并發(fā)癥,遵醫(yī)囑利尿劑排除體內(nèi)多于水分,觀察球結(jié)膜水腫是否消退,以及意識(shí)瞳孔變化,觀察記錄尿量和性質(zhì),緩慢輸液速度減少輸入液量,防止血容量過(guò)多,加重心腎、腦重要臟器負(fù)擔(dān)[3]。

2.3 水中毒的發(fā)病原因和機(jī)制 經(jīng)橈動(dòng)脈路徑實(shí)施造影過(guò)程和壓迫止血期間,女病人對(duì)穿刺傷口出血,肢體脹疼較敏感[4],該病人于術(shù)后1.5 h發(fā)生出血,測(cè)量穿刺術(shù)側(cè)較對(duì)側(cè)周長(zhǎng)腫脹2.5 cm,予以抬高患肢、冰袋外敷,護(hù)士密切觀察傷口無(wú)繼續(xù)出血跡象,該病人看到穿刺傷口出血緊張,加之出血的疼痛加重了恐懼心理,分析該例病人發(fā)生水中毒低鈉血癥的誘發(fā)因素可能是由于術(shù)后恐懼、疼痛以及介入有創(chuàng)檢查應(yīng)激刺激,術(shù)后抗利尿激素(ADH)分泌增多,加之病人自飲白開水4 000 mL,因此對(duì)于傷口滲血的病人,醫(yī)護(hù)人員予以更多的安慰和解釋,加強(qiáng)心理護(hù)理,以解除病人恐懼和焦慮的心理。

2.4 出院指導(dǎo) 病人冠狀動(dòng)脈造影檢查術(shù)結(jié)果顯示,前降支中段50%節(jié)段性狹窄,回旋支中段斑塊40%狹窄,雖然本人無(wú)冠心病危險(xiǎn)因素,但是有家族遺傳冠心病史,明確診斷為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化,因此出院后要遵醫(yī)囑服用阿司匹林100 mg,每天1次,阿托伐他訂40 mg,每晚1次,保持良好心態(tài),避免精神緊張和過(guò)度勞累,低鹽低脂飲食,保持體重,定期復(fù)查血生化、心電圖,必要時(shí)進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影檢查。

3 討論

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈造影術(shù)是臨床冠狀動(dòng)脈疾病診斷的金標(biāo)準(zhǔn),該項(xiàng)檢查為侵入性操作,存在一定風(fēng)險(xiǎn),24 h內(nèi)主要并發(fā)癥發(fā)生率0.2%～0.3%[5],主要并發(fā)癥有心血管事件、血管路徑出血、對(duì)比劑過(guò)敏反應(yīng)等,冠狀動(dòng)脈介入診療術(shù)后,女性較同齡男性更容易出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈損傷、出血、穿刺部位血腫等并發(fā)癥,術(shù)后發(fā)生稀釋性低鈉血癥的病例報(bào)告少見,因此醫(yī)護(hù)人員要熟悉各種并發(fā)癥的表現(xiàn),對(duì)可能出現(xiàn)的情況要有預(yù)見性,對(duì)于冠狀動(dòng)脈造影的病人,尤其不能忽視進(jìn)食水量、排尿、排汗、嘔吐物性質(zhì),準(zhǔn)確記錄出入液量,有關(guān)資料顯示,女性低鈉血癥較男性易出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,其機(jī)制不明。因此對(duì)于冠狀動(dòng)脈造影術(shù)后的病人,在做好術(shù)前指導(dǎo)的同時(shí),術(shù)后還進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)適量飲水,護(hù)士準(zhǔn)確記錄出入液量,避免在短時(shí)間內(nèi)大量飲水,造成水中毒低鈉血癥。

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