急性冠脈綜合征的急診救治與護(hù)理干預(yù)

劉紅俊

急性冠脈綜合征(ACS)是一組由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂繼而血栓形成導(dǎo)致急性冠狀動(dòng)脈阻塞,引起心肌缺血的臨床綜合征,包括不穩(wěn)定性心絞痛,急性心肌梗死及心源性猝死3種類型,是國(guó)際公認(rèn)的急性心血管疾病[1],每年由急診科收治診斷ACS病人也日益增多,因其病死率高,所以對(duì)于ACS病人的急診救治,急救護(hù)理提出新的挑戰(zhàn)。我科2009年11月—2010年11月收治ACS病人60例,通過(guò)及時(shí)、正確的救治及護(hù)理,取得了良好效果?，F(xiàn)將急診救治過(guò)程中的急救護(hù)理配合介紹如下。

1 臨床資料

2009年11月—2010年11月在我院急診科就診,經(jīng)臨床癥狀、體征、心電圖(ECG)以及心肌標(biāo)志物等明確診斷為ACS的病人60例,其中男42例,女18例;年齡29歲～82歲;不穩(wěn)定心絞痛28例,急性ST段抬高型心肌梗死20例,急性非ST段抬高型心肌梗死 10例,心源性猝死 2例。

2 急診處置ACS的規(guī)范流程

急診科護(hù)士是病人到達(dá)急診科的第1接待者,面對(duì)的挑戰(zhàn)是ACS病人與一般胸痛的鑒別,急診護(hù)理決定性的作用在于快速完成對(duì)病人的評(píng)估,護(hù)士必須在獲得檢查數(shù)據(jù)和醫(yī)生做出診斷之前,優(yōu)先選擇必要的緊急處置措施,其中能迅速提供完整的ECG尤為重要,由接診護(hù)士在所有心絞痛病人到達(dá)后2 min～5 min之內(nèi)緊急進(jìn)行18導(dǎo)聯(lián)心電圖描記,嚴(yán)格固定各導(dǎo)聯(lián)位置及標(biāo)準(zhǔn)電壓,并直接由醫(yī)師快速閱讀ECG,?？谱o(hù)士在醫(yī)生做出ACS的診斷后,立即展開(kāi)快速和有效的干預(yù)。

2.1 急救護(hù)理

2.1.1 控制“4Ds”時(shí)間點(diǎn) 所謂的“4Ds”是英語(yǔ) Door、Date、Decision、Drug4個(gè)單詞的首字母縮寫。被美國(guó)心臟病發(fā)作警報(bào)程序推薦的時(shí)間間隔各為10 min,而從入院至治療用藥總時(shí)間是30 min。即心絞痛發(fā)作后抵達(dá)醫(yī)院大門為“Door”時(shí)間,入門至檢查為“Date”時(shí)間,檢查至決定治療為“Decision”時(shí)間,決定治療至用藥為“Drug”時(shí)間?！?Ds”的應(yīng)用在于減少發(fā)病到處理的時(shí)間[2]。

2.1.2 迅速執(zhí)行搶救流程

2.1.2.1 心電監(jiān)護(hù) ACS病人病情重,變化迅速,隨時(shí)都可能出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥,應(yīng)立即給予持續(xù)的心電監(jiān)護(hù),并指導(dǎo)病人絕對(duì)臥床休息,急性心肌梗死病人極易出現(xiàn)心律失常,護(hù)士應(yīng)密切觀察心率、心律、有無(wú)期前收縮出現(xiàn),期前收縮的類型及ST段的變化,對(duì)常見(jiàn)心律失常要可以識(shí)別。特別是病人出現(xiàn)頻發(fā)室性早搏RonT現(xiàn)象時(shí),是心室纖顫的預(yù)兆,應(yīng)立即通知醫(yī)生,及時(shí)處理,隨時(shí)準(zhǔn)備好抗心律失常藥物,如利多卡因、胺碘酮及搶救儀器,將除顫儀、人工呼吸機(jī)等處于隨時(shí)備用狀態(tài),病人一旦出現(xiàn)室速、心室顫動(dòng),在立即通知醫(yī)生的同時(shí),應(yīng)把除顫儀推至病人床旁積極準(zhǔn)備除顫,及時(shí)給予電復(fù)律,同時(shí)密切觀察生命體征變化。

2.1.2.2 建立有效靜脈通路 原則上越早越好。穿刺血管時(shí)應(yīng)選擇前臂內(nèi)側(cè)大血管處,避免選擇手背小血管。臨床實(shí)踐證明,使用靜脈留置針明顯優(yōu)于其他穿刺針,可避免溶栓藥及抽血化驗(yàn)時(shí)反復(fù)穿刺增加出血危險(xiǎn),當(dāng)出現(xiàn)緊急情況可及時(shí)用藥,短時(shí)間內(nèi)保證搶救藥物的進(jìn)入,并配合醫(yī)生使用抗休克、抗心律失常、抗心力衰竭、心肺復(fù)蘇的藥物,護(hù)士接診急性心肌梗死病人時(shí),主動(dòng)詢問(wèn)病史,從時(shí)間上預(yù)測(cè)病人可否行急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI),在用靜脈留置針穿刺時(shí),應(yīng)選擇左上肢,這項(xiàng)操作的完成對(duì)于不進(jìn)行急診PCI的病人無(wú)任何影響,但卻為可能經(jīng)右側(cè)橈動(dòng)脈進(jìn)行急診PCI的病人做了很好的準(zhǔn)備。

2.1.2.3 保持呼吸道通暢 立即應(yīng)用持續(xù)中流量吸氧,氧流量為2 L/min～4 L/min,確保病人得到氧療,以減輕心臟前負(fù)荷,降低心肌耗氧,提高血氧含量,從而限制梗死范圍的擴(kuò)大,過(guò)低流量吸氧作用有限,而過(guò)高流量吸氧又有導(dǎo)致肺損害,誘發(fā)冠狀動(dòng)脈痙攣的弊端。確保動(dòng)脈血氧飽和度≥95%,有氣道分泌物時(shí)應(yīng)及時(shí)清理,如病人出現(xiàn)呼吸停止,應(yīng)迅速給予氣管插管及呼吸興奮劑應(yīng)用,并固定好管道,密切觀察病人呼吸狀況。

2.1.2.4 觀察藥物不良反應(yīng) 對(duì)于劇烈胸痛病人,要及時(shí)遵醫(yī)囑應(yīng)用止痛劑和擴(kuò)張冠脈的藥物,我院常用嗎啡注射液靜脈注射,杜哌替啶注射液肌肉注射,硝酸甘油注射液使用微量泵勻速持續(xù)靜脈泵入,可保證藥物劑量單位時(shí)間的準(zhǔn)確性,同時(shí)注意藥物的副反應(yīng),如應(yīng)用嗎啡要注意觀察有無(wú)呼吸抑制,尤其是老年病人,硝酸甘油可導(dǎo)致血壓下降等,要根據(jù)血壓、心率的變化來(lái)調(diào)節(jié)速度和濃度。

2.1.2.5 低分子肝素的應(yīng)用 低分子肝素是ACS治療中安全、有效的抗凝藥物。我院采用氣泡留置技術(shù)腹壁注射的方法,目的是藥液注射完畢后使氣泡填充一次性注射器內(nèi)乳頭及針頭殘留量,使藥液全部注入體內(nèi)得到充分利用,又避免了針尖上的藥液存留于穿刺處,減少局部淤血,注射時(shí)應(yīng)避開(kāi)臍2 cm左右,兩側(cè)腹外側(cè)壁交替注射最好,注射后局部要按壓5 min～10 min,防止出血、淤斑,同時(shí)應(yīng)觀察皮膚、黏膜、內(nèi)臟有無(wú)出血傾向[3]。

2.2 急診溶栓的護(hù)理

2.2.1 掌握溶栓的適應(yīng)證、禁忌證 力爭(zhēng)病人在入院30 min或發(fā)病1 h黃金時(shí)間內(nèi)盡早開(kāi)始急診溶栓治療。急性心肌硬死在發(fā)病6 h內(nèi)溶栓效果最好。溶栓前、溶栓開(kāi)始后3 h內(nèi)30 min記錄1次 ECG,2 h化驗(yàn) 1次血清肌酸激酶同工酶(CK-MB),密切注意凝血指標(biāo),觀察皮膚、黏膜、咳痰、嘔吐物及尿液有無(wú)出血征象;尤其注意有無(wú)顱內(nèi)出血征象的發(fā)生。

2.2.2 掌握溶栓后冠狀動(dòng)脈再通的指標(biāo) 只要符合其中2條即可判斷再通,①胸痛在溶栓后2 h內(nèi)減輕50%或消失;②2 h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常;③2 h內(nèi)ECG抬高的ST段回落>50%;④血清肌酸激酶峰值≤16 h[4]。

2.2.3 再灌注心律失常的觀察 常多發(fā)生于溶栓后30 min左右,護(hù)士應(yīng)在溶栓過(guò)程中密切觀察病人ECG、心率、心律、血壓的變化,作出準(zhǔn)確判斷,發(fā)生心室顫動(dòng)后應(yīng)即刻配合醫(yī)生給予電復(fù)律、電除顫,行有效心肺復(fù)蘇(CPR),在最有效的時(shí)間內(nèi)給予搶救,使病人得到及時(shí)的救治。

2.3 急診介入治療 急診PCI理想時(shí)間應(yīng)在癥狀發(fā)生后90 min內(nèi),應(yīng)迅速做好術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備,急查血常規(guī)、血凝全套、心肌酶譜、肝功能等,備皮,建立靜脈通路,腸溶阿司匹林0.3 g嚼服,氯砒格雷片 300 mg～600 mg口服,做好術(shù)前指導(dǎo),減輕病人焦慮,保證手術(shù)的順利進(jìn)行。

3 結(jié)果

在急診室診斷為不穩(wěn)定性心絞痛28例,在觀察室治療后其中22例癥狀減輕和緩解,6例進(jìn)一步發(fā)展急性心肌梗死。診斷急性心肌梗死31例,安全轉(zhuǎn)入CCU接受進(jìn)一步治療,其中2例護(hù)送到導(dǎo)管室行PCI治療。發(fā)生猝死1例,經(jīng)積極搶救無(wú)效死亡。

4 小結(jié)

對(duì)于ACS病人的急診急救,要以急診有關(guān)急性胸痛、ACS病人的急救護(hù)理常規(guī)為指南,快速有效地開(kāi)展急救工作[5]。為了提高急診科救治ACS病人的護(hù)理質(zhì)量、保證醫(yī)療安全、搶救診斷治療過(guò)程的迅速和順利開(kāi)展,在班護(hù)士要密切觀察病情變化,必須掌握操作技術(shù)、ECG的識(shí)別、除顫儀的使用、ACS的診治規(guī)法流程,按流程配合醫(yī)生進(jìn)行急救。提高護(hù)理質(zhì)量,讓“時(shí)間就是心肌”“時(shí)間就是生命”的救護(hù)理念得到真正體現(xiàn),從而降低死亡率,提高搶救的成功率及病人的生存質(zhì)量。

[1]呂樹(shù)錚.中國(guó)急性冠脈綜合征臨床實(shí)踐與指南的差距[J].心血管病進(jìn)展,2006,27(3):261.

[2]葉群英,王善麗.急診冠狀動(dòng)脈內(nèi)介入術(shù)的圍術(shù)期護(hù)理[J].全科護(hù)理,2010,8(9B):2402-2403.

[3]陳梅青,仲玉琴,王芳.急性冠脈綜合征的急救與護(hù)理進(jìn)展[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2009(5):80.

[4]王靖,孔月菊,孫洋.急性冠脈綜合征的急救護(hù)理進(jìn)展[J].國(guó)際護(hù)理學(xué)雜志,2009(9):1158-1160.

[5]林妙芬,黃碧紅,汪花香.急性冠脈綜合征病人急診救治護(hù)理分析[J].河北醫(yī)學(xué),2007,13(3):339.