缺血性腦卒中二級預(yù)防的研究進(jìn)展1)

劉麗芳

腦卒中具有高患病率、高病死率、高致殘率和高復(fù)發(fā)率的特點(diǎn),是種嚴(yán)重危害人類健康的全球性問題。再發(fā)腦梗死更易導(dǎo)致嚴(yán)重的傷殘,預(yù)后也更差。腦卒中二級預(yù)防的主要目的是為了預(yù)防或降低再次發(fā)生卒中的危險,減輕殘障程度。針對發(fā)生過一次或多次的腦卒中病人,通過尋找意外事件發(fā)生的原因,治療可逆性病因。因此,腦卒中的二級預(yù)防就顯得尤為重要。干預(yù)危險因素是腦卒中二級預(yù)防的重要手段?，F(xiàn)對缺血性卒中二級預(yù)防的研究進(jìn)展綜述如下。

1 缺血性腦卒中的流行狀況

隨著人口的老齡化,目前腦血管疾病已成為危害我國中老年人身體健康和生命的主要疾病。2008年4月29日衛(wèi)生部公布的第3次全國居民死因調(diào)查結(jié)果顯示,腦血管病位列城鄉(xiāng)居民死亡原因首位,占死亡總數(shù)的22.45%,成為危害我國城鄉(xiāng)居民健康和生命的主要疾病[1]。國內(nèi)完成的7個城市和21個省農(nóng)村神經(jīng)疾病流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示,我國城市腦血管病的年發(fā)病率、死亡率、時點(diǎn)患病率分別為219/10萬、116/10萬、719/10萬;農(nóng)村地區(qū)分別為185/10萬、142/10萬和394/10萬。據(jù)此估算,全國每年新發(fā)腦卒中200萬人;死于腦血管病約150萬人;存活的病人600萬～700萬。缺血性腦卒中占所有類型腦卒中的85%左右。

2 腦卒中復(fù)發(fā)的危害

腦卒中復(fù)發(fā)相當(dāng)普遍[2,3]。卒中復(fù)發(fā)導(dǎo)致病人已有的神經(jīng)功能障礙加重,并使死亡率明顯增加。我國居民第三次死因調(diào)查結(jié)果顯示,腦血管病已成為國民第1位的死因,死亡率高于歐美國家4倍或5倍,是日本的3.5倍,甚至高于泰國、印度等發(fā)展中國家。根據(jù)北京安貞醫(yī)院20年腦卒中病例資料分析,致死性卒中僅占27%,大部分卒中病人存活且遺留偏癱、失語等嚴(yán)重影響生活質(zhì)量的殘疾。目前,我國每年用于治療腦血管病的費(fèi)用估計120多億元,再加上各種間接經(jīng)濟(jì)損失,每年因本病的總支出近200億元[2]。

3 缺血性腦卒中二級預(yù)防的主要內(nèi)容

腦卒中二級預(yù)防的主要目的是為了預(yù)防或降低再次發(fā)生卒中的危險,減輕殘障程度。針對發(fā)生過一次或多次的腦卒中病人,通過尋找意外事件發(fā)生的原因,治療可逆性病因。腦卒中再發(fā)的危險因素包括不可干預(yù)因素和可干預(yù)因素兩方面?？筛深A(yù)因素又分為生理學(xué)因素,如高血壓、糖尿病、高血癥脂、心臟病、高半胱氨酸癥等和行為危險因素,如吸煙、酗酒、肥胖、抑郁等。干預(yù)危險因素是腦卒中二級預(yù)防的重要手段。

3.1 血壓管理 國內(nèi)外幾乎所有研究均證實(shí),高血壓和腦血管病事件危險性之間的關(guān)系是連續(xù)一致、持續(xù)存在的。大量的臨床試驗(yàn)證明,高血壓是卒中的主要血管性危險因素[4]。根據(jù)美國心臟病協(xié)會(AHA)/美國標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(ASA)在2006年缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作治療指南的建議,曾經(jīng)患過缺血性卒中又處于急性期之后的高血壓病人,為避免復(fù)發(fā)卒中或其他血管事件,建議采用降壓治療。降壓治療降低卒中事件主要與血壓降低的幅度相關(guān),而與藥物種類無關(guān)。有研究顯示,與安慰劑相比,培哚普利和吲達(dá)帕胺聯(lián)合使用可以使腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險下降42%[5]。有缺血性卒中二級預(yù)防藥物依從性的研究結(jié)果顯示,卒中合并高血壓的病人中仍有30%～40%的比例未接受相應(yīng)藥物治療。

3.2 血糖水平的監(jiān)測與調(diào)控 糖尿病是缺血性卒中的獨(dú)立危險因素。有研究證實(shí),合并糖尿病的卒中病人,再發(fā)卒中的風(fēng)險性大大增加[6]。有研究認(rèn)為,血糖水平高于7.8 mmol/L(140 mg/dL)的病人,卒中再發(fā)的風(fēng)險升高。根據(jù)AHA/ASA在2006年缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作治療指南的建議,有缺血性卒中或短暫性腦缺血發(fā)作的糖尿病病人的血糖建議控制在接近正常水平,以減少微血管并發(fā)癥。

3.3 血脂管理 有研究表明,血清膽固醇水平高于 6.22 mmol/L(240 mg/dL),卒中復(fù)發(fā)的危險性增加。因此在首次卒中發(fā)生后需積極監(jiān)控血脂水平,并進(jìn)行飲食控制和藥物治療等干預(yù)措施,使病人的血脂水平穩(wěn)定在理想的范圍內(nèi)。藥物首選他汀類以減少冠心病發(fā)生而間接降低心臟源性栓塞的再發(fā)風(fēng)險。他汀類藥物不僅可調(diào)節(jié)血脂水平,還有穩(wěn)定血管內(nèi)膜粥樣斑塊以防脫落的作用。2008年AHA/ASA對卒中二級預(yù)防指南進(jìn)行了更新,新指南進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了強(qiáng)化降脂概念,擴(kuò)大了卒中二級預(yù)防的強(qiáng)化降脂人群。對于動脈粥樣硬化性卒中或短暫性腦缺血發(fā)作病人,即使無冠心病病史,也推薦強(qiáng)化降脂治療,以降低卒中和心血管事件風(fēng)險。這一建議是基于卒中二級預(yù)防的降脂藥物臨床試驗(yàn)(SPARCL研究)的結(jié)果[7]。美國糖尿病協(xié)會(ADA)第67屆會議公布了研究結(jié)果。其中糖尿病亞組的分析結(jié)果顯示,給予阿托伐他汀80 mg強(qiáng)化降脂治療,使合并糖尿病的卒中病人再發(fā)卒中的風(fēng)險降低了30%,而此前的研究結(jié)果僅為16%。SPARCL的另一亞組分析低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)亞組分析,為卒中或短暫性腦缺血發(fā)作病人LDL-C降至更低水平提供了證據(jù)。研究結(jié)果表明,LDL-C目標(biāo)值越低,卒中的風(fēng)險性也越低,并且在研究中發(fā)現(xiàn),他汀類藥物的應(yīng)用,沒有增加腦出血事件,種種證據(jù)表明,他汀類藥物對缺血性卒中的二級預(yù)防,是安全有效的。

3.4 抗血小板治療 對于缺血性卒中后的病人,建議使用抗血小板藥物治療。研究證明,缺血性卒中初次發(fā)作后早期應(yīng)用阿司匹林能夠顯著降低卒中再發(fā)的風(fēng)險?？寡“逯委熓亲渲卸夘A(yù)防的重要措施之一,阿司匹林是首選藥物[8,9],小劑量的阿司匹林即可最大限度地抑制血栓素A2,達(dá)到抗血栓的目的,起到預(yù)防作用[10]。建議單獨(dú)應(yīng)用阿司匹林的劑量為50 mg/d～150 mg/d,1次服用,也可使用小劑量阿司匹林(25 mg)加雙嘧達(dá)莫緩釋劑(200 mg)的復(fù)合制劑,每天2次。有條件者、高危人群或?qū)Π⑺酒チ植荒苣褪苷呖蛇x用氯吡格雷75 mg/d。

3.5 生活方式調(diào)整 經(jīng)常吸煙是公認(rèn)的缺血性卒中的危險因素,其對機(jī)體產(chǎn)生的病理生理作用是多方面的,主要影響全身血管和血液系統(tǒng)。如加速動脈硬化、升高纖維蛋白原水平、促使血小板聚集、降低高密度脂蛋白水平等。長期被動吸煙也可增加腦卒中的發(fā)病危險,建議吸煙者戒煙,動員家屬戒煙,以減少被動吸煙的危害。因?yàn)榻錈煵⒉蝗菀壮晒?不僅要給予病人心理治療,還需要行為治療和藥物治療;行為治療可采取厭惡療法;藥物療法中所用的藥物主要有鹽酸阿非他酮、伐尼克蘭和尼古丁替代療法[11]。人群研究證據(jù)顯示,乙醇攝入量對于出血性卒中有直接的劑量相關(guān)性,但對缺血性卒中的相關(guān)性目前仍有爭議。不提倡對不飲酒者用少量飲酒來預(yù)防心腦血管病。飲酒者一定要適度,不要酗酒。男性每日飲酒的乙醇含量不應(yīng)超過20 g～30 g,女性不應(yīng)超過15 g～20 g。幾項(xiàng)研究顯示,腹部肥胖比體質(zhì)量指數(shù)增高或均勻性肥胖與卒中的關(guān)系更為密切。建議超重者和肥胖者通過采用健康的生活方式、增加體力勞動等措施減輕體重,降低卒中發(fā)病的危險。適當(dāng)?shù)捏w力活動有助于維持正常的體質(zhì)量,降低肥胖病人的體質(zhì)量,增加機(jī)體對胰島素的敏感性,降低血壓、血糖、血小板聚集水平,可有效預(yù)防卒中的復(fù)發(fā),常見的運(yùn)動方式有慢跑、游泳、騎自行車、散步等[12]。

4 卒中二級預(yù)防的現(xiàn)狀

國內(nèi)外的調(diào)查發(fā)現(xiàn),卒中控制危險因素的藥物治療與指南之間存在明顯的差距。汪柳霞等[13]研究發(fā)現(xiàn),傳統(tǒng)治療組和卒中單元分別有40.1%和29.7%未接受抗栓治療,而分別僅有9.9%和26.8%使用他汀類藥物,與指南的差距還很大。合并高血壓和糖尿病的病人中仍有30%～40%的比例未接受相應(yīng)藥物治療。吳敵等[14]的調(diào)查顯示,病人較低的日常生活能力可明顯降低卒中病人的藥物依從性。張龍生等[15]對北京市通州區(qū)腦卒中病人二級預(yù)防現(xiàn)狀調(diào)查分析,電話隨訪416例腦卒中病人,6.97%的病人堅持治療但未監(jiān)測血壓、血糖、血脂等危險因素。得出結(jié)論,腦卒中的二級預(yù)防不僅僅在藥物治療方面,更應(yīng)該重視病人及家屬的健康教育,使他們認(rèn)識到卒中及危險因素的危害。馮秀華[16]研究發(fā)現(xiàn),約60%的再發(fā)卒中者在首次卒中后未能堅持康復(fù)治療和藥物治療。卒中病人二級預(yù)防的依從性不容樂觀。張朝霞等[17]隨訪344例腦卒中病人發(fā)現(xiàn),通過家訪與常規(guī)電話回訪結(jié)合的健康干預(yù)方式,能提高病人遵醫(yī)行為。任春華等[18]對52例缺血性腦卒中病人的隨訪中發(fā)現(xiàn),建立卒中單元,實(shí)行護(hù)理干預(yù),能提高病人健康教育效果。有研究對腦卒中病人的隨訪發(fā)現(xiàn),進(jìn)行個體化強(qiáng)化教育和行為干預(yù),病人的不良生活方式改善有明顯提高[19]。

5 小結(jié)

腦卒中二級預(yù)防的主要目的是為了預(yù)防或降低再次發(fā)生卒中的危險,減輕殘障程度。針對發(fā)生過一次或多次的腦卒中的病人,通過尋找意外事件發(fā)生的原因,治療可逆性病因?，F(xiàn)實(shí)情況是卒中二級預(yù)防危險因素控制的工作仍需加強(qiáng)。廣大醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視對病人和家屬進(jìn)行教育,使他們掌握必要的知識,最大限度減少疾病復(fù)發(fā)的機(jī)會,提高生存質(zhì)量。

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