關(guān)節(jié)鏡下盤(pán)狀半月板成形術(shù)患者的護(hù)理

閤秀玲

膝關(guān)節(jié)盤(pán)狀半月板在我國(guó)發(fā)生率較高，由于其充填并占據(jù)脛股關(guān)節(jié)間隙，不僅影響膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)，而且容易受到擠壓、扭轉(zhuǎn)等暴力而導(dǎo)致?lián)p傷。無(wú)論盤(pán)狀半月板是否合并破裂，都可能產(chǎn)生臨床癥狀，需要臨床干預(yù)。關(guān)節(jié)鏡下對(duì)盤(pán)狀半月板的處理包括半月板切除、次全切除和半月板成形術(shù)，對(duì)于不同的破裂類型采用不同的術(shù)式。我科2004年7月～2009年6月共行盤(pán)狀半月板成形術(shù)患者65例，經(jīng)過(guò)精心護(hù)理均獲得滿意效果，現(xiàn)將護(hù)理報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我科行關(guān)節(jié)鏡下盤(pán)狀半月板成形術(shù)患者65例，男29例，女36例。年齡8～46歲，平均21.3歲。所有病例均為外側(cè)盤(pán)狀半月板。按照Watanabe分型，完全型盤(pán)狀半月板46例，不完全型19例，Wrisberg韌帶型0例。半月板無(wú)破裂者15例，合并破裂者50例，其中分層撕裂23例，桶柄狀撕裂16例，瓣?duì)钏毫?1例。病程3周～4年。有外傷史者38例。出現(xiàn)關(guān)節(jié)彈響者47例，有關(guān)節(jié)交鎖癥狀者16例。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)器械 應(yīng)用直徑4 mm的美國(guó)Striker或德國(guó)蛇牌的30°關(guān)節(jié)鏡，不同角度的半月板切割籃鉗，捷邁電動(dòng)刨削刀及高頻電灼頭。

1.2.2 手術(shù)方法 采用連續(xù)硬膜外阻滯麻醉，必要時(shí)采用全身麻醉?；颊哐雠P位，常規(guī)做膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)膝眼切口。從外側(cè)切口置入30°鏡，內(nèi)側(cè)切口進(jìn)入探鉤輔助檢查。按照順序依次檢查髕上囊、髕股關(guān)節(jié)、外側(cè)間溝、外側(cè)關(guān)節(jié)間隙、髁間窩、內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙、內(nèi)側(cè)間溝，對(duì)增生充血的滑膜進(jìn)行有限切除。探查盤(pán)狀半月板的類型和損傷情況，決定切除范圍(本組病例均采用成形術(shù)，筆者對(duì)嚴(yán)重破裂的半月板進(jìn)行的全切和次全切除術(shù)不在本文討論范圍)。半月板邊緣保留6～8 mm是本組病例的切除標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于半月板無(wú)破裂者，在預(yù)計(jì)的切除線用半月板切割刀(或捷邁高頻電灼)自體部向前后切割，后角保留少許連接，然后用半月板攫取鉗將切割下的半月板拉出，再用籃鉗和電動(dòng)刨削刀以及高頻電灼頭修整半月板游離緣使之成為平滑的坡?tīng)睿懈詈蟮陌朐掳寤謴?fù)“O”型外觀;對(duì)于桶柄狀撕裂者，用鉤刀將撕裂的前角切斷，輔助正中髕韌帶切口，進(jìn)入半月板攫取鉗鉗夾半月板，從外側(cè)切口進(jìn)入半月板剪，切斷后角連接，將半月板拉出，同樣修整半月板游離緣;對(duì)分層狀撕裂，用探鉤探查較為浮動(dòng)的一層，用籃鉗逐漸蠶食切除至撕裂邊緣，再用籃鉗將較為穩(wěn)定的一層切割成“O”型。對(duì)于瓣?duì)钏毫鸦蛐毙退毫?，可按照無(wú)撕裂型處理，或用籃鉗進(jìn)行蠶食切割。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，膝關(guān)節(jié)用支具固定于伸直位，冰敷，第2 d開(kāi)始進(jìn)行股四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉。1周后開(kāi)始膝關(guān)節(jié)屈曲鍛煉，2周后負(fù)重鍛煉。

1.4 隨訪 65例患者術(shù)后均獲得隨訪，隨訪時(shí)間6～24個(gè)月，平均14.3個(gè)月。隨訪項(xiàng)目包括關(guān)節(jié)彈響、疼痛、活動(dòng)是否受限等。術(shù)后6個(gè)月按照Ikeuchi膝關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。

2 結(jié)果

65例手術(shù)均順利完成，無(wú)手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。手術(shù)時(shí)間最短30 min，最長(zhǎng)70 min，平均40 min。術(shù)中無(wú)明顯出血。術(shù)后關(guān)節(jié)交鎖癥狀全部消失;3例關(guān)節(jié)仍有輕度彈響，但不影響關(guān)節(jié)活動(dòng);2例關(guān)節(jié)外側(cè)膝眼切口處疼痛。術(shù)后6個(gè)月根據(jù)Ikeuchi膝關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[1]，優(yōu)(關(guān)節(jié)無(wú)彈響、交鎖和疼痛，活動(dòng)不受限)48例，良(關(guān)節(jié)無(wú)彈響、交鎖，偶有運(yùn)動(dòng)時(shí)輕微疼痛，活動(dòng)不受限)12例，一般(可有彈響，運(yùn)動(dòng)時(shí)輕中度疼痛，活動(dòng)不受限)5例。無(wú)術(shù)后功能差的病例(關(guān)節(jié)有彈響、交鎖，運(yùn)動(dòng)時(shí)中重度疼痛，活動(dòng)受限)。

3 護(hù)理

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 心理護(hù)理 本組病例因膝部疼痛和行走困難給其帶來(lái)巨大的痛苦，嚴(yán)重者影響生活質(zhì)量，患者常因擔(dān)心預(yù)后而感到焦慮和煩躁，尤其是疼痛明顯和久治不愈反復(fù)發(fā)作的患者，均迫切希望早日通過(guò)手術(shù)治愈，但又擔(dān)心手術(shù)失敗，針對(duì)這種心理，術(shù)前耐心向患者及家屬說(shuō)明手術(shù)目的、過(guò)程及各種治療的必要性，講解成功病例，說(shuō)明術(shù)后有一段時(shí)間不能行走，需通過(guò)功能鍛煉后逐漸恢復(fù)，使患者有充分的思想準(zhǔn)備，減少心理焦慮，消除緊張情緒，取得患者配合。

3.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 (1)認(rèn)真收集資料，了解起病初期有無(wú)誘發(fā)因素，如運(yùn)動(dòng)時(shí)膝部突然扭轉(zhuǎn)、外傷等;了解起病年齡和病情的進(jìn)展情況;了解既往的治療經(jīng)過(guò)，效果如何;有無(wú)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、糖尿病和肝腎功能不良等;了解患者行走情況，有無(wú)疼痛、腫脹及疼痛的性質(zhì)，評(píng)估膝關(guān)節(jié)活動(dòng)的情況;如合并其他損傷，需了解損傷的程度和時(shí)間，對(duì)其進(jìn)行歸納、分析，找出需要解決的問(wèn)題。(2)指導(dǎo)臥床休息，抬高患肢，保持術(shù)區(qū)皮膚清潔無(wú)損。備齊各項(xiàng)常規(guī)檢查報(bào)告，如血常規(guī)、尿常規(guī)、出凝血時(shí)間測(cè)定、肝腎功能、心電圖、患肢的X線片。(3)手術(shù)前1 d，做血型測(cè)定、備血，完成常規(guī)藥物的皮膚敏感試驗(yàn)，全身清潔，術(shù)前晚22:00后禁飲食。

3.2 術(shù)后護(hù)理

3.2.1 術(shù)后一般護(hù)理 執(zhí)行硬膜外麻醉常規(guī)護(hù)理，術(shù)后6 h去枕平臥位，定期觀察并記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓。

3.2.2 患肢護(hù)理 (1)抬高患肢，一般用枕頭或軟墊使患肢抬高約20 cm，保持膝關(guān)節(jié)接近伸直位，減輕腫脹。(2)給予膝關(guān)節(jié)冰敷，可減輕手術(shù)后膝關(guān)節(jié)滑膜創(chuàng)傷性炎癥反應(yīng)，減輕水腫。(3)觀察切口出血情況，一般切口采用加壓包扎的方法，如大棉墊加壓包扎或彈力繃帶包扎，如切口滲血較多，要及時(shí)更換敷料，并保持床單位清潔。(4)觀察患肢末梢血液循環(huán)，足趾的顏色、溫度、感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)，以防止由于包扎過(guò)緊而引起血液循環(huán)障礙。(5)引流管的護(hù)理，關(guān)節(jié)鏡術(shù)后常在關(guān)節(jié)內(nèi)放置1根引流管，回病房后，引流管接一次性負(fù)壓吸引器持續(xù)引流，嚴(yán)密觀察引流物的性質(zhì)、量和顏色，并詳細(xì)記錄。

3.2.3 指導(dǎo)功能鍛煉 (1)術(shù)后第1 d可開(kāi)始練習(xí)股四頭肌等長(zhǎng)收縮，提高股四頭肌力量，增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性[2]。通過(guò)肌肉的收縮和舒張，促進(jìn)血液回流，減輕腫脹，為抬腿運(yùn)動(dòng)做好準(zhǔn)備。術(shù)后第2 d開(kāi)始做抬腿運(yùn)動(dòng)。術(shù)后患者可躺在床上做肌肉收縮活動(dòng)(繃腿運(yùn)動(dòng))，不必急著下地活動(dòng)?？囃冗\(yùn)動(dòng)有利于肢體的血液循環(huán)、消腫，如關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液消退，可做膝關(guān)節(jié)伸屈練習(xí)，過(guò)早鍛煉會(huì)加重關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液。(2)練習(xí)直腿抬高運(yùn)動(dòng)，做法為:用力使腳背向上勾，再用力將膝關(guān)節(jié)繃直，然后將整條腿抬高與床面成45°角，維持這個(gè)姿勢(shì)10 s，最后將腿放下，完全放松。(3)術(shù)后7～10 d拆線。出院后繼續(xù)行適當(dāng)功能鍛煉，主要做對(duì)股四頭肌鍛煉有益的直腿抬高運(yùn)動(dòng)，注意運(yùn)動(dòng)的數(shù)量和力量要適當(dāng)。

3.3 出院指導(dǎo) 膝關(guān)節(jié)保暖，夜間抬高下肢;按要求行下肢功能鍛煉，直至關(guān)節(jié)疼痛消失、下肢行走如常為止;不適隨診，定期隨訪。

4 討論

半月板是膝關(guān)節(jié)內(nèi)具有重要生物力學(xué)意義的組織結(jié)構(gòu)[3]，它具有傳導(dǎo)負(fù)荷，吸收震蕩，緩解脛股關(guān)節(jié)不適應(yīng)性等功能。而盤(pán)狀半月板由于自身發(fā)育而失去了正常的半月板外形，對(duì)脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面的覆蓋較多，占據(jù)了脛股關(guān)節(jié)間隙，干擾了脛股關(guān)節(jié)的正?；顒?dòng)，從而產(chǎn)生彈響、疼痛等癥狀。而且，盤(pán)狀半月板的組織結(jié)構(gòu)異于正常半月板，正常半月板由環(huán)行和徑向排列的膠原纖維相互交織而成，縱向還有連接上下表面的纖維，這種特殊的纖維交織排列可以吸收膝關(guān)節(jié)的縱向壓力，使之轉(zhuǎn)換為環(huán)行張力，并最終被環(huán)行纖維所緩沖，同時(shí)半月板也不易遭受縱向負(fù)荷而損傷。而盤(pán)狀半月板的纖維排列紊亂，不僅起不到吸收縱向負(fù)荷的功能，反而容易因?yàn)榭v向或扭轉(zhuǎn)暴力導(dǎo)致破裂。

盤(pán)狀半月板形成的原因目前還沒(méi)有統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)，Smillie[4]在1948年最先提出了盤(pán)狀軟骨先天發(fā)育停滯的假說(shuō)。他認(rèn)為胚胎早期半月板都呈完整盤(pán)狀，在胚胎發(fā)育的后半期，盤(pán)中央因股骨髁壓迫逐漸吸收而形成半月板。如果由于某些原因生理吸收停頓，而使半月板停留在發(fā)育的不同階段就形成了盤(pán)狀軟骨。Kaplan[5]則認(rèn)為盤(pán)狀軟骨是后天獲得性的，1957年他報(bào)道在人類胚胎發(fā)育的任何階段及任何對(duì)比解剖學(xué)上都未發(fā)現(xiàn)盤(pán)狀的結(jié)構(gòu)。畢五蟬[6]在研究了盤(pán)狀軟骨的病理學(xué)變化后對(duì)它的成因提出了新的解釋，胎兒出生后由于膝內(nèi)創(chuàng)傷或膝關(guān)節(jié)不協(xié)調(diào)導(dǎo)致半月板的肉芽組織增生，導(dǎo)致半月板的增厚從而形成盤(pán)狀半月板。

1979 年Watanabe通過(guò)關(guān)節(jié)鏡檢查制定目前較為流行的盤(pán)狀軟骨分型，他將盤(pán)狀半月板分為完全盤(pán)狀、不完全盤(pán)狀和Wrisberg韌帶型三種。Wrisberg韌帶型只能做全切術(shù)，完全盤(pán)狀和不完全盤(pán)狀半月板可以根據(jù)破裂情況做次全切除術(shù)和半月板成形術(shù)。筆者認(rèn)為，如果沒(méi)有合并嚴(yán)重破裂，應(yīng)該盡量行半月板成形術(shù)，恢復(fù)半月板的正常形態(tài)，這不僅能消除盤(pán)狀半月板在關(guān)節(jié)內(nèi)的非生理活動(dòng)引起的各種癥狀和體征，更為重要的是保存了半月板傳導(dǎo)載荷的功能，使膝關(guān)節(jié)的生物力學(xué)狀態(tài)接近于正常，有利于防止關(guān)節(jié)迅速退變。因此，無(wú)損傷，或橫形、縱形撕裂沒(méi)有延伸至半月板滑膜緣的完全或不完全盤(pán)狀半月板都是盤(pán)狀半月板成形術(shù)的適應(yīng)證。對(duì)于水平狀撕裂[7]，即使波及滑膜緣，只要有與滑膜緣穩(wěn)定連接的一層，仍可采取半月板成形術(shù)。該術(shù)式的禁忌證包括Wrisberg韌帶型盤(pán)狀半月板以及合并嚴(yán)重撕裂者。

盤(pán)狀半月板成形術(shù)的關(guān)鍵是切除范圍的確定。一般來(lái)說(shuō)，半月板邊緣應(yīng)保留6～8 mm，王亦璁[6]認(rèn)為體部最寬不應(yīng)超過(guò)1 cm，否則術(shù)后仍可能彈響。張寶云等[8]對(duì)盤(pán)狀半月板再次手術(shù)進(jìn)行了歸納分析，認(rèn)為手術(shù)失敗的原因多為切除范圍不夠，過(guò)度追求部分切除或保留半月板導(dǎo)致仍有殘片嵌頓于關(guān)節(jié)間隙引起交鎖癥狀。當(dāng)然，過(guò)多的切除范圍也會(huì)使術(shù)后產(chǎn)生癥狀。Osamu[9]發(fā)現(xiàn)過(guò)多的切除半月板會(huì)造成半月板松弛，當(dāng)膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)時(shí)，半月板會(huì)產(chǎn)生過(guò)度移動(dòng)從而產(chǎn)生新的交鎖癥狀。手術(shù)中可利用帶刻度的導(dǎo)針來(lái)確定半月板的切割范圍，用高頻電弧刀作出預(yù)切割線，然后沿此線進(jìn)行切割，可以確保半月板的正確切割范圍。盤(pán)狀半月板的前角切割往往比較困難，使用捷邁90°高頻電弧刀可以很方便地完成前角切割，但應(yīng)注意不要損傷到半月板下方的軟骨。切割后保留的半月板一定要用探針探查其活動(dòng)度，活動(dòng)度過(guò)大可能會(huì)殘留彈響癥狀。另外，切割完成后還要做過(guò)伸過(guò)屈和麥?zhǔn)显囼?yàn)，確保彈跳體征消失。

隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的普及，盤(pán)狀半月板成形術(shù)的開(kāi)展也必將越來(lái)越廣泛，盡管這是比較有效的手術(shù)方式，但仍應(yīng)注意適應(yīng)證的選擇。本組病例只討論了成形術(shù)的手術(shù)效果，對(duì)于合并嚴(yán)重破裂的盤(pán)狀半月板，全切和次全切除術(shù)仍是有指征的。

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