王衛(wèi)星 譚曉菊 蔣河清 劉亞蘭 劉先桃

胸腰椎爆裂性骨折是臨床上常見的脊柱損傷，占所有胸腰椎骨折的64% ～81%［1］。傳統(tǒng)的開放手術需要廣泛組織切開，進行術中減壓、固定和融合，存在創(chuàng)傷大、手術并發(fā)癥多、術后頑固性胸痛發(fā)生率高等問題而引起脊柱外科學界的普遍關注［2］。隨著內(nèi)窺鏡技術在脊柱外科領域的廣泛應用，我院自2000年6月以來開展了對胸腰段爆裂性骨折行胸腔鏡輔助下小切口前路減壓內(nèi)固定手術治療，該技術具有術后疼痛輕、肺部并發(fā)癥少和改善切口外觀等優(yōu)點而深受患者歡迎，現(xiàn)將護理體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2006年6月～2010年12月我院應用該技術治療患者66例，其中男40例，女26例。年齡12～67歲，平均42.4歲。車禍傷28例，墜落傷22例，重物砸傷16例。骨折部位:T1124例，T1232例，L110例。均為不完全性癱瘓。

1.2 手術方式［3］全身麻醉、單肺通氣，取左側(cè)入路。在腋前線第6或第7肋間建立10 mm鏡頭孔，觀察胸腔內(nèi)結(jié)構后，在胸腔鏡引導下插入克氏針，電視X線機透視確定傷椎位置，在相對應體表處以腋中－腋后線為中心做3～5 cm長的皮膚切口，用內(nèi)窺鏡專用高速磨鉆和槍式咬骨鉗切除傷椎椎弓根，顯露椎管，在硬膜囊直視下將骨折椎和相鄰椎間盤切除。在透視下進行傷椎鄰近上下椎體側(cè)方置釘(保持患者的身體與床面垂直，以防止螺釘過長或進入椎管)。用長柄撐開器在螺釘間撐開，矯正后凸后行椎體間植骨融合及前路釘板或釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定。

2 結(jié)果

本組66例患者均采取前路胸腔鏡輔助下小切口行傷椎切除、椎管減壓、植骨融合及內(nèi)固定治療，65例順利完成手術，1例因術中大出血轉(zhuǎn)為開放手術。其中2例切口表淺感染，3例發(fā)生乳糜漏，2例合并肺部感染，1例肺不張，1例暫時性脊髓神經(jīng)損傷，經(jīng)過對癥治療后均愈合。術后1年CT片示椎管減壓滿意，植骨發(fā)生融合，無內(nèi)固定失敗，骨折矯正率80%，神經(jīng)功能均有不同程度的恢復。

3 護理

3.1 術前護理

3.1.1 心理護理 胸腔鏡輔助下小切口微創(chuàng)手術是一種新技術，患者對手術會產(chǎn)生緊張和恐懼的心理，擔心手術效果和風險，因此術前向患者和家屬講解內(nèi)窺鏡小切口手術的手術方法、基本步驟，以及與傳統(tǒng)開放手術相比較其所具有的優(yōu)點，消除患者的顧慮，增強對微創(chuàng)手術治療的信心與安全感。使患者主動配合手術及護理。

3.1.2 營養(yǎng)狀況評估 胸腔鏡輔助小切口前路手術前應仔細詢問患者病史和進行體格檢查，包括身體條件，是否有胸部手術史和營養(yǎng)不良。術后切口感染雖然在前路手術中發(fā)生率較低，但通常出現(xiàn)于營養(yǎng)不良患者中。因此，除非有體重超標，我們一般要求患者采用均衡飲食，術前切忌因顧慮術后大小便問題而節(jié)食。

3.1.3 神經(jīng)功能評估 術前準確評估脊髓功能不僅能夠全面了解術后脊髓功能恢復情況，而且能夠早期發(fā)現(xiàn)并及時處理并發(fā)癥。根據(jù)脊髓損傷程度按Frankel法進行神經(jīng)功能分級評估并做好記錄，以備術后對照。本組患者根據(jù)Franke損傷分級分為:B級22例，C級31例，D級13例。

3.1.4 肺功能評估 由于胸腔鏡手術采用側(cè)臥位并形成人工氣胸，其生理特點與普通全身麻醉截然不同，術中因胸腔鏡入路要求胸腔內(nèi)要有足夠的空間操作內(nèi)窺鏡和工作器械，因此，需要選擇性單肺通氣以及塌陷術側(cè)肺?；颊叩姆尾壳闆r應能耐受單側(cè)通氣，故要求患者肺活量大于正常預計值的80%才能耐受手術。術前應對患者進行肺功能評估，尤其對于肺功能檢查顯示肺功能較差的患者，還需進行健側(cè)肺功能評估，健側(cè)肺功能1 s用力呼氣容積＞800 ml作為患者能夠承受單肺通氣和胸腔鏡手術打擊的肺功能指標是安全可靠的［4］。

3.1.5 呼吸功能訓練 為了有效改善患者呼吸功能，術前我們要求所有患者戒煙，并指導呼吸功能鍛煉，以促進肺擴張，提高有效肺通氣，改善肺功能，減少呼吸道并發(fā)癥的發(fā)生。對于肺功能低下患者，術前呼吸功能鍛煉尤為重要，我們采取以下訓練方法:(1)腹式呼吸。閉嘴用鼻緩慢地盡量吸氣，肺部膨脹，橫膈下降，腹部受壓隆起?；颊邔⑽氲臍饩徛睾舫?，肺部收縮，橫膈上升。呼氣末提肛，收小腹，腹部自然收縮而塌下，并隨之感覺腹部時而隆起，時而塌下。這種吸氣鼓肚子，呼氣肚子下陷的形式。(2)吹氣球訓練。將床頭抬高，使患者呈半坐位，先吸一口氣，然后盡力將肺內(nèi)氣體吹入氣球內(nèi)。直至呼盡為止，每次練習5 min，3～4次/d。(3)縮唇呼吸。先用鼻子輕輕吸氣，然后呼氣，呼氣時收攏口唇，口唇縮小呈魚口狀，徐徐將肺內(nèi)氣體輕輕吹出，每次呼氣持續(xù)4～6 s?？筛鶕?jù)自己的感覺來調(diào)節(jié)縮唇程度和呼吸深淺，并使呼氣時間略長于吸氣時間，一般呼氣時間為吸氣時間的2倍。每天練習數(shù)次，每次5～10 min。縮唇呼氣可與腹式呼吸鍛煉結(jié)合進行。本組66例經(jīng)呼吸功能鍛煉肺活量平均提高450 ml，基本達到手術要求。

3.1.6 咳嗽排痰能力訓練 術前指導患者進行有效咳嗽的方法與技巧。訓練方式:患者先緩慢吸氣，同時上身向前傾，在吸氣終末屏氣片刻然后爆發(fā)性咳嗽，將氣道內(nèi)分泌物咳出。

3.2 術后護理

3.2.1 生命體征監(jiān)測 術后需持續(xù)心電監(jiān)護，嚴密觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度的變化，全麻未完全清醒患者特別注意呼吸情況與血氧飽和度的變化，如果血氧飽和度＜94%，則需將常規(guī)氧流量加大至4～5 L/min，并盡量讓患者保持清醒，鼓勵其咳嗽排痰，使血氧飽和度維持在94%以上。

3.2.2 呼吸道護理 術中單肺通氣，另一側(cè)肺處于塌陷狀態(tài)，加上全麻氣管插管的刺激，氣管內(nèi)分泌物增多，由于術后切口疼痛和引流管的刺激，患者咳嗽、咳痰受到抑制，導致呼吸道分泌物潴留，直接影響肺通氣功能，促使肺不張和肺部感染。因此，術后需密切觀察呼吸，監(jiān)測呼吸頻率、節(jié)律、血氧飽和度。鼓勵患者繼續(xù)呼吸功能鍛煉，及時幫助患者更換體位并適當力量叩擊背部，使痰栓脫落達到引流目的。鼓勵患者咳嗽咳痰，每日用沐舒坦和糜蛋白酶行霧化吸入3次。本組患者有2例因術后咳嗽咳痰無力而致肺部感染，經(jīng)行支氣管鏡抽吸排膿痰，并給予霧化吸入、抗菌藥物治療及局部超短波理療感染得到控制。

3.2.3 胸腔引流管護理 本組術后均采用胸腔閉式引流，嚴密檢查引流管固定是否牢固、管道是否通暢、水柱是否有波動、引流量、引流液顏色。如果引流液為混濁白色液體，則提示有乳糜漏，則應采取禁食處理。24 h引流量＜50 ml后夾閉胸腔閉式引流管，如患者無呼吸困難、胸片無異常者則拔除引流管。

3.2.4 體位護理 患者回病房取平臥位，為了有效預防壓瘡的發(fā)生，3～4 h后需更換體位，每2～3 h更換1次，平臥與側(cè)臥位相互交替，但需注意側(cè)臥幅度不超過45°，并注意觀察變換體位后患者是否有呼吸困難、胸悶、胸痛等癥狀，由于患側(cè)臥位時切口壓迫及胸腔閉式引流管的刺激，可導致患者反射性咳嗽、胸悶、呼吸困難、疼痛加劇等癥狀，并引起血氧飽和度降低，因此，應盡可能采取健側(cè)臥位和仰臥位［5］。

3.2.5 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀觀察 麻醉清醒后及時檢查神經(jīng)功能，定時評估雙下肢感覺、運動功能，有無四肢麻木，能否自主活動，并與術前相比較，傾聽患者主訴，發(fā)現(xiàn)異常及時匯報醫(yī)師處理。如出現(xiàn)術后神經(jīng)功能明顯減退或消失需積極尋找病因，報告醫(yī)師，排除因術后血腫壓迫脊髓神經(jīng)所致。本組患者術后神經(jīng)功能的恢復按Frankel分級法:術前B級的22例中1例恢復至E級，2例恢復至D級，1例恢復至C級;術前C級的31例中3例恢復至D級，2例恢復至E級;術前D級的13例恢復至E級。

3.2.6 功能鍛煉及康復指導 術后早期進行功能鍛煉，可達到預防肢體神經(jīng)粘連、減少并發(fā)癥、提高生活自理能力的目的。(1)術后第1 d需協(xié)助患者翻身，可以半坐臥位(抬高床頭15°～30°)，鼓勵做深呼吸和有效咳嗽。(2)拔除引流管后，指導患者在床上做四肢功能活動，做肩外展、前屈、回旋，后展、伸屈肘關節(jié)、腕關節(jié)和手指握力訓練，雙下肢直腿抬高，伸屈髖、膝及踝關節(jié)運動，以增強四肢肌力及關節(jié)的靈活性。循序漸進，逐步增加鍛煉量。(3)術后4～6周可在支架保護下下地活動，盡量避免彎腰和負重。對本組患者進行術后3個月隨訪，除2例完全性截癱患者外，其余均能在支具的保護下下地行走，達到了較好的功能康復效果。

3.3 并發(fā)癥的預防及護理 胸腔鏡輔助下的脊柱前路內(nèi)固定術后圍手術期并發(fā)癥發(fā)生率較傳統(tǒng)開胸術低，是一種安全有效的外科治療手段，但仍存在一些不容忽視的并發(fā)癥。尤其是上胸椎骨折合并嚴重肺部損傷及術前估計有嚴重而廣泛的胸膜粘連的患者，術中、術后更易發(fā)生并發(fā)癥。熟練的操作技術、充分的病情評估及良好的術前準備，可有效地預防和處理圍手術期并發(fā)癥，使并發(fā)癥的發(fā)生及危害降到最低［6］。

3.3.1 術后肺不張、肺部感染 全麻單側(cè)肺通氣，術側(cè)肺長時間處于萎縮狀態(tài)，加上術后胸腔內(nèi)積血、積液等對肺的擠壓，如果術后不及時進行呼吸功能鍛煉，可導致肺不張。另術中全麻氣管插管導致管壁水腫，分泌物增多，如不能及時排出，可發(fā)生墜積性肺炎。術后鼓勵患者積極進行深呼吸吹氣球鍛煉，指導早期有效咳嗽排痰，保持呼吸道通暢，促使肺復張及預防肺部感染。本組有1例在術后出現(xiàn)呼吸困難，經(jīng)X線檢查證實有肺不張，通過床旁行支氣管纖維鏡下將分泌物清除，并加強呼吸功能鍛煉，及時有效地治療了該并發(fā)癥。

3.3.2 乳糜漏 由于術中損傷胸導管或其主要分支，導致胸導管破裂或阻塞，使乳糜液溢入胸腔所致。術后如發(fā)現(xiàn)患者切口引流量突然增加，每日可達500～1000 ml，且切口引流液為米湯樣白色液體或血性引流液中混有白色液體，并伴有呼吸困難、氣促、心慌、脈速及胸前壓迫感等癥狀，則需考慮發(fā)生乳糜漏的可能性。(1)應該減少進食量及服用低脂飲食。(2)如溢出速度快、量大者應采取禁食、胃腸減壓及實行靜脈高營養(yǎng)治療。(3)注意保持水、電解質(zhì)平衡，使用有效的抗菌藥物預防或控制感染。本組有3例患者發(fā)生乳糜漏，經(jīng)過對癥治療均愈合。

3.3.3 切口感染 切口感染在前路手術中發(fā)生率較低，且常為切口表淺感染，主要原因為手術中無菌操作技術不嚴、手術器械消毒不合格以及患者本身體質(zhì)較差所致。術后需嚴密觀察體溫變化，并注意局部切口情況，一旦體溫異常，切口表面出現(xiàn)感染征象，應積極處理，選用敏感抗菌藥物，加強切口換藥與抗感染對癥支持治療，必要時行切口清創(chuàng)二期縫合。本組2例患者出現(xiàn)切口表淺感染，經(jīng)上述處理均愈合。

3.3.4 暫時性肋間神經(jīng)痛 是多種因素引起的最常見的并發(fā)癥，其主要原因有電燒灼或堅硬的穿通套管對肋骨及肋間神經(jīng)的直接損傷，多為暫時性損傷。本組有2例發(fā)生暫時性肋間神經(jīng)痛，我們耐心地向患者和家屬做好解釋工作，告訴他們此為暫時現(xiàn)象，不會造成永久性疼痛，并通過對患者進行理療及口服鎮(zhèn)痛消炎藥物逐步得到緩解。

3.3.5 脊髓神經(jīng)損傷 其發(fā)生常與術中椎管減壓時直接損傷脊髓或節(jié)段血管不適當結(jié)扎以及電灼引起脊髓供血障礙等有關。術中應盡量避免使用電燒灼，術后仔細觀察患者肢體感覺與運動功能，并與術前神經(jīng)功能評估情況對比，一旦發(fā)現(xiàn)異常情況，需迅速報告醫(yī)師，查找具體原因，盡快采取措施，同時安撫好患者和家屬。本組1例患者術后出現(xiàn)暫時性單側(cè)肢體癱瘓，因為發(fā)現(xiàn)及時，并立即給予以甲基強的松龍沖擊療法，結(jié)合高壓氧治療后神經(jīng)功能恢復。

4 體會

隨著胸腔鏡技術不斷發(fā)展，應用胸腔鏡技術進行脊柱骨折內(nèi)固定已經(jīng)取得人們的認可。早期隨訪顯示該手術安全有效。然而手術技術仍然處于不成熟和探索階段，傳統(tǒng)的并發(fā)癥與鏡下手術特有的并發(fā)癥仍然時有發(fā)生，這對我們的護理工作也提出了更高要求，需要我們不斷學習和實踐。通過本組66例患者的臨床護理，我們認為:手術前后的心理支持、術前正確的評估和充分的準備、術后嚴密的病情觀察、及時發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥以及積極有效的康復指導，對患者獲得滿意手術療效具有重要意義。

［1］李洪偉，郭開今.胸腰椎爆裂性骨折的治療進展［J］.徐州醫(yī)學院學報，2008，28(1):66 －70.

［2］Faciszewski T，Winter RB，Lonstein JE，et al.The surgical and medical perioperative complications of anterior spinal fusion surgery in the thoracic and lumbar spine in adults:A review of 1223 procedures［J］.Spine，1995，20(14):1592 －1599.

［3］王 冰，呂國華，李 晶，等.胸腔鏡輔助小切口前路減壓內(nèi)固定治療胸腰段爆裂骨折［J］.中國脊柱脊髓雜志，2008，18(8):613－616.

［4］陳鴻義，王 俊主編.現(xiàn)代胸腔鏡外科學［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1997:62 －65.

［5］王 誼，蘇麗萍.胸腔鏡下脊柱前路手術后脈搏血氧飽和度的監(jiān)測與護理［J］.中華護理雜志，2003，38(8):612 －614.

［6］鄧幼文，呂國華.胸腔鏡輔助脊柱前路手術并發(fā)癥的臨床分析［J］.中國脊柱脊髓雜志，2004，14(6):338 －341.