24例嚴重pilon骨折手術(shù)治療的臨床分析

姬海良

河南孟州市第二人民醫(yī)院 孟州 454750

24例嚴重pilon骨折手術(shù)治療的臨床分析

姬海良

河南孟州市第二人民醫(yī)院 孟州 454750

目的探討嚴重pilon骨折的不同治療方法及臨床療效。方法對24例嚴重pilon骨折的臨床資料進行分析。結(jié)果切口感染3例，骨折延遲愈合1例，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)僵硬4例。其余病例恢復良好。結(jié)論嚴重pilon骨折的治療，不僅考慮骨折本身的復位、固定，更應(yīng)重視創(chuàng)傷周圍軟組織的損傷程度。根據(jù)不同的骨折類型、軟組織損傷程度選擇不同的治療方式，均可取得良好的治療效果。

pilon骨折;固定方式;臨床分析

Pilon骨折是指累及下脛骨關(guān)節(jié)面的脛骨下端骨折。隨著建筑業(yè)和交通業(yè)的迅速發(fā)展，高能量損傷所致的嚴重pilon骨折有增多趨勢，雖然治療的手段不斷修正和更新，但至今仍是臨床上一個棘手問題，其并發(fā)癥多、致殘率高［1］。我院2004 -09～2008-12共收治24例嚴重pilon骨折，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組24例中男18例，女6例;年齡22～60歲，平均36歲。損傷原因:高處墜落16例，車禍傷6例，其他傷2例。閉合骨折20例，開放性骨折4例，合并腓骨骨折22例。23例行手術(shù)治療，1例僅行跟骨牽引治療。24例均獲隨診，優(yōu)良;17例(71%)，可:5例(21%)，差:2例(8%)。

1.2 治療方法 所有患者入院后即給予預防性抗感染，甘露醇、七葉皂甙治療。4例開放性骨折給予急診清創(chuàng)縫合復位固定，14例閉合性骨折在傷后12 h急診手術(shù)，6例因局部腫脹明顯，伴有張力性水泡，先行跟骨牽引，待消腫、軟組織條件改善后10～14 d手術(shù)。在腓側(cè)取小切口固定腓骨，恢復腓骨長度再做脛骨骨折。5例單純用克氏針、螺釘固定，術(shù)后輔石膏外固定，5例采取脛骨遠端外旋板，11例采用三葉草鋼板，2例采取外側(cè)斜形“L”型板，1例行脛距關(guān)節(jié)融合，1例行撬撥復位加持續(xù)跟骨牽引，植骨14例。術(shù)后均行患肢抬高位，加強應(yīng)用消腫和脫水劑。2周以后拆線，外固定8周，負重一般在3個月。

2 結(jié)果

術(shù)后切口感染3例，1例皮膚壞死，需行交叉皮瓣。骨折延遲愈合1例，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)僵硬4例。

3 討論

3.1 損傷特點 脛骨pilom骨折常發(fā)于車禍驟停、高處墜落、滑雪或絆腳前摔，占脛骨骨折總數(shù)的7% ～10%［2］，損傷使距骨高速撞擊脛骨遠端穹窿部，造成關(guān)節(jié)內(nèi)陷、嵌插及粉碎骨折，踝關(guān)節(jié)軸向脫位及對位不良，使關(guān)節(jié)變的極不穩(wěn)定，常伴有腓骨骨折和皮膚軟組織嚴重損傷。

3.2 分類 臨床上使用Allgower［3］分型較多，一般分Ⅲ型，Ⅰ型為關(guān)節(jié)面無明顯移位的劈裂骨折;Ⅱ型為關(guān)節(jié)面劈裂骨折明顯移位的中度螺旋形骨折;Ⅲ型為脛骨關(guān)節(jié)面及干骺端嚴重粉碎性壓縮性骨折。AO分類法更全面。A型為脛骨下端的關(guān)節(jié)外骨折，據(jù)粉碎程度分為A1、A2、A3三個亞型，B型為部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，一部分關(guān)節(jié)面仍與脛骨干相連，也分B1、B2、B3三個亞型，C型為關(guān)節(jié)面與干骺端之間的完全性骨折，同樣也分為C1、C2、C3三個亞型，本組按AO分類均為C型骨折。

3.3 手術(shù)時機 對pilon骨折治療的手術(shù)時機尚存在爭議，我們認為應(yīng)根據(jù)軟組織損傷情況來決定。正確判斷和處理軟組織損傷對pilon骨折的治療尤為重要，應(yīng)在此基礎(chǔ)上應(yīng)盡早手術(shù)。本組對18例因開放性骨折或傷后12 h以內(nèi)，腫脹不明顯，無張力性水泡，軟組織損傷輕的閉合性骨折進行了早期手術(shù)。若傷后局部軟組織腫脹呈進行性加重，有明顯張力性水泡及嚴重軟組織挫傷，則應(yīng)采用延期手術(shù)，強行切開復位內(nèi)固定，則有進一步加重軟組織挫傷，常致皮膚、軟組織壞死，切口裂開及鋼板外露等嚴重并發(fā)癥。本組6例入院后即做石膏托外固定或持續(xù)跟骨牽引，7～14 d腫脹消退后手術(shù)。

3.4 骨折的處理 骨折后固定應(yīng)根據(jù)骨折類型和軟組織損傷情況兩方面來決定固定方式。對于骨折塊較大、粉碎不嚴重及軟組織條件較好者宜選用“三葉草”型或“苜蓿葉”鋼板內(nèi)固定。對于骨塊較小粉碎且軟組織條件較好年齡較大患者也可選用踝關(guān)節(jié)融合，使之早期獲得下肢部分功能，避免創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等嚴重并發(fā)癥。對于經(jīng)濟困難、局部軟組織條件較差患者可僅予有限內(nèi)固定或石膏托加跟骨持續(xù)牽引。手術(shù)應(yīng)按AO原則操作:(1)首先恢復肢體長度，對有腓骨骨折的，在準確對位后1/3管型鋼板固定或克氏針固定，先恢復長度。若腓骨粉碎難以確定其長度，可首先行脛骨重建找出脛骨主要骨塊，以確定脛骨正確長度，并在此基礎(chǔ)上恢復肢體長度。(2)其次重建脛骨關(guān)節(jié)面，做小腿前內(nèi)側(cè)切口至內(nèi)踝充分顯露脛骨下端關(guān)節(jié)面，重點是復位內(nèi)側(cè)、前外側(cè)和后側(cè)骨塊。(3)最后行干骺端骨缺損處植骨。(4)應(yīng)用各種內(nèi)固定物堅強內(nèi)固定，如“T”型鋼板、“L”或“苜蓿葉”鋼板等。

3.5 并發(fā)癥防治 pilon骨折并發(fā)癥發(fā)生率高，可達45.1%［4］，尤其是高能量致傷后pilon骨折。早期并發(fā)癥主要為傷口裂開、皮膚壞死、傷口感染?？赡芘c手術(shù)切口位置、手術(shù)時機選擇、術(shù)者手術(shù)熟練程度有關(guān)。為此，兩切口相距應(yīng)＞7 cm，術(shù)中操作輕柔，避免使用電刀，不強行縫合張力高的皮膚，必要時脛側(cè)皮膚一期縫合，腓側(cè)可作延期縫合，局部皮膚壞死宜早期皮瓣移植。晚期并發(fā)癥主要是創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)僵硬、骨不連及延遲愈合，治療可考慮關(guān)節(jié)融合或截肢，但必須嚴格掌握適應(yīng)證。

總之，嚴重的pilon骨折治療較困難，并發(fā)癥較多。術(shù)前應(yīng)根據(jù)每1例患者的損傷情況制定個性化的治療方案。選擇恰當?shù)氖中g(shù)時機和正確的骨折固定方式，術(shù)中精細操作，術(shù)后注意并發(fā)癥的防治，才會取得良好的治療效果。

［1］MandracchiaVS，Evans RD，Nalson SC，et al.pilon fratuees of thedistal tibia［J］.clinpodiat Med Surg，1999，16:743-767.

［2］曾炳芳，張長青.創(chuàng)傷骨科新進展［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:777.

［3］Ruedi TP，Allgower M.The operative treaement Ofintra cuticulax fracture of the lover end of the tibia［J］.clin oethop，1997，13(8):105-110.

［4］Kiliano，Baudnerms，Horsau，et al.long term resulos in the Surgical teeatment of pilontibial foactures［J］.clirurg，2002，73(1):65-72.

(收稿 2011-02-22)

【中圖文分類號】 R683.42

A

1007-8991(2011)04-0035-02