急性重癥膽管炎43例診療分析

王 剛 袁鑫生 韓國秀

河南蘭考縣人民醫(yī)院普外科 蘭考 475300

急性重癥膽管炎43例診療分析

王 剛 袁鑫生 韓國秀

河南蘭考縣人民醫(yī)院普外科 蘭考 475300

目的總結(jié)急性重癥膽管炎(ACST)的手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)方式選擇及綜合治療措施，提高手術(shù)救治水平。方法回顧性分析手術(shù)治療的43例ACST患者的術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)方法及術(shù)后治療等臨床資料。結(jié)果術(shù)前休克得到糾正者急診手術(shù)治愈37例，死亡2例(5.4%);短暫抗休克治療后休克未得到糾正，邊抗休克邊急診手術(shù)6例，死亡4例(66. 67%)。死亡原因:休克l例，腎功能衰竭、肝功能衰竭各l例，多器官功能衰竭(MOF)4例。結(jié)論ACST一經(jīng)確診，應(yīng)積極術(shù)前準(zhǔn)備、緊急手術(shù)，解除膽道梗阻、有效引流、及時(shí)降低膽管內(nèi)壓力才是救治成功的關(guān)鍵，術(shù)后有效平穩(wěn)渡過休克期，預(yù)防MOF的發(fā)生，是降低病死率的重要因素。

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急性重癥膽管炎(ACST);手術(shù);綜合治療

急性重癥膽管炎(acute cholangitis of severe type，ACST)是腹部外科常見的危急重癥之一，具有發(fā)病急驟、病情進(jìn)展快、并發(fā)癥多和病死率高等特點(diǎn)。ACST多需緊急手術(shù)盡快解除膽道梗阻并引流，及早而有效降低膽管內(nèi)壓力。如處理不當(dāng)或不及時(shí)常導(dǎo)致嚴(yán)重后果甚至死亡。我們回顧性分析2001-05～2010-05收治的43例急性重癥膽管炎患者的外科治療及預(yù)后情況，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組43例，男20例，女23例，男女之比為l:1.15;年齡32～71歲，平均46.74歲。所有患者均符合1983年中華外科學(xué)會(huì)確定的重癥膽管炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。依據(jù)這一標(biāo)準(zhǔn)，臨床上出現(xiàn)休克或下列6項(xiàng)指標(biāo)中的2項(xiàng)，即可界定為急性重癥膽管炎:(1)精神癥狀。(2)脈率＞120/ min。(3)白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞20×109個(gè)/L。(4)體溫＞39℃或＜36℃。(5)膽汁為膿性，膽管內(nèi)壓明顯增高。(6)血培養(yǎng)陽性。發(fā)病時(shí)間10 h～3 d。有明顯腹痛、寒戰(zhàn)、高熱、黃疸者39例，出現(xiàn)精神癥狀13例。既往有1次以上膽道手術(shù)史6例，有膽絞痛病史者18例。行B超檢查膽總管擴(kuò)張35例，膽囊腫大9例，37例有膽總管結(jié)石。29例行膽道CT檢查確診。并存糖尿病、高血壓、慢性支氣管炎肺氣腫、肺心病、腎功能不全和心肌缺血心電圖異常等17例。發(fā)病原因:膽管結(jié)石35例，膽道蛔蟲3例，腫瘤壓迫致膽管狹窄2例，原發(fā)性硬化性膽管炎2例，Mirizzi綜合征1例。

1.2 外科治療方法 本組病例均接受手術(shù)治療，入院距手術(shù)時(shí)間2～13 h。其中19例伴經(jīng)抗休克治療術(shù)前得到糾正者13例，其余6例邊糾正休克邊急診手術(shù)。行膽囊切除、膽總管探查、T管引流術(shù)者33例;膽總管探查、T管引流術(shù)4例;膽腸Roux-en-Y吻合術(shù)4例;膽囊造瘺、膽總管探查、T管引流術(shù)者2例。

2 結(jié)果

本組死亡6例，病死率13.95%。術(shù)前休克得到糾正者37例，死亡2例，病死率4.65%;術(shù)前休克未得到糾正者6例，死亡4例，病死率66.67%。死亡原因:休克1例，腎功能衰竭、肝功能衰竭各l例，多器官功能衰竭(MOF)4例。

3 討論

ACST的發(fā)生往往是由于膽管突然發(fā)生梗阻，膽管內(nèi)壓力明顯升高。突然發(fā)生的膽管梗阻比緩慢發(fā)生的完全梗阻易發(fā)生急性重癥膽管炎。膽管內(nèi)壓驟然升高后，常引起:(1)存在于膽汁內(nèi)細(xì)菌迅速繁殖。(2)膽管內(nèi)壓上升可引起膽管黏膜破裂，使細(xì)菌及其毒素易于進(jìn)入肝靜脈血流，從而進(jìn)入全身循環(huán)。(3)膽紅素及膽汁酸等淤積并逆流入血導(dǎo)致梗阻性黃疸—高膽紅素血癥及高膽汁酸血癥等。從而臨床上表現(xiàn)為Charcot三聯(lián)征，以及明顯的毒血癥乃至敗血癥和感染性休克，患者極易發(fā)生多臟器功能衰竭引起死亡。只有盡早解除膽道梗阻、消除膽道高壓，引流、去除膿毒病灶，從而可減輕細(xì)菌毒素對(duì)機(jī)體的損害，才是促使病情好轉(zhuǎn)的基本措施［2］。

3.1 ACST的診斷 ACST患者大多病情危重、變化快。是良性膽道疾病導(dǎo)致死亡最常見的原因之一。診斷一般不難;主要表現(xiàn):腹痛、寒戰(zhàn)、高熱、黃疸、白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高，部分患者血壓下降，神志改變，休克甚至昏迷，B超及CT有助于診斷。值得注意的是部分高齡患者臨床表現(xiàn)極不典型，僅有輕度腹痛，黃疸不明顯，體溫＜36℃，血壓正常，白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞均略低于正常。故不能把“三聯(lián)征”或“五聯(lián)征”及血象升高作為診斷ACST的惟一指標(biāo)。腹部B超檢查經(jīng)濟(jì)簡便，其準(zhǔn)確率達(dá)95%或以上，應(yīng)作為首選輔助診斷方法。

3.2 圍手術(shù)期處理 ACST的圍手術(shù)期處理極為重要，它可為手術(shù)創(chuàng)造良好的條件，是手術(shù)成功的基本保證［3］。

3.2.1 抗休克治療:術(shù)前抗休克不充分，匆忙手術(shù)，會(huì)直接增加多器官功能不全綜合征(MODS)的發(fā)病率，也是ACST死亡的主要原因。應(yīng)給患者立即建立靜脈通路予擴(kuò)容，補(bǔ)充并糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡等糾正內(nèi)環(huán)境代謝紊亂，改善微循環(huán)，選擇擴(kuò)張血管的升壓藥物維持血壓，可有效地降低MODS的發(fā)生。

3.2.2 有效控制感染:ACST多為革蘭氏陰性桿菌敗血癥，而且需氧菌和厭氧菌的混合感染占90%以上，故選擇抗生素時(shí)應(yīng)注意:①選用殺滅革蘭氏陰性桿菌及陽性菌的廣譜抗生素和抗厭氧菌的替硝唑或甲硝唑。②選用的藥物應(yīng)對(duì)肝腎毒性小或無毒性者，以保護(hù)肝腎功能。③選用能在膽汁獲得較高濃度的抗生素。④盡量根據(jù)血或膽汁培養(yǎng)和藥敏結(jié)果選用抗生素。我們常聯(lián)用第三代頭孢菌素和替硝唑。

3.2.3 改善和保護(hù)器官功能:早期應(yīng)用保肝藥物可延緩和防止肝功能衰竭的發(fā)生，降低病死率。同時(shí)對(duì)心、肺及腎等重要器官進(jìn)行檢查，及時(shí)治療并存癥。在應(yīng)用抗生素的同時(shí)，腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用必不可少，因?yàn)樗€(wěn)定溶酶體膜，減少內(nèi)源性致熱原的釋放，降低下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞對(duì)致熱原的敏感性，擴(kuò)張痙攣收縮的血管和增強(qiáng)收縮力，減少心肌抑制因子的形成，因此能明顯改善中毒癥狀并具有抗休克作用。筆者對(duì)有休克者均常規(guī)應(yīng)用地塞米松20～40 mg/d，連續(xù)2～3 d。

3.3 手術(shù)時(shí)機(jī)的把握 我們重視術(shù)前早期的抗休克治療，但也不能過分強(qiáng)調(diào)完全糾正休克，以免喪失手術(shù)時(shí)機(jī)?；贏CST的發(fā)病基礎(chǔ)，早期抗休克治療往往不能達(dá)到滿意效果，主要是因?yàn)闆]有解除梗阻，清除感染病灶所致。此時(shí)就不能持等待、觀望態(tài)度，遲遲不確定手術(shù)。早在1986年黃志強(qiáng)就提出，對(duì)ACST的治療首選是早期減壓引流。故經(jīng)早期快速的抗休克治療而無明顯好轉(zhuǎn)者，應(yīng)不失時(shí)機(jī)地在并發(fā)癥或器官功能不可逆損害出現(xiàn)之前作手術(shù)治療。(1)對(duì)于已經(jīng)確診的ACST，術(shù)前嚴(yán)密的動(dòng)態(tài)觀察時(shí)間不宜過長，一般非手術(shù)治療應(yīng)控制在12 h內(nèi)，如在12 h后仍持續(xù)的高熱和腹痛，則應(yīng)在出現(xiàn)休克或精神癥狀前果斷采取手術(shù)治療。(2)患者出現(xiàn)局限性或彌漫性腹膜炎體征，腹腔穿刺抽出膿性液體或膽汁性腹水或ACST合并有膽源性胰腺炎應(yīng)及早手術(shù)治療。(3)對(duì)于已經(jīng)出現(xiàn)休克的患者，宜先行抗休克、抗感染等治療，一旦病情穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)，血壓回升，即是手術(shù)的有利時(shí)機(jī)。但有時(shí)在積極的保守治療下，病情并未見好轉(zhuǎn)，血壓未見回升，此時(shí)應(yīng)在抗休克治療的同時(shí)實(shí)施急診手術(shù)，以免坐失搶救的良好時(shí)機(jī)。(4)對(duì)有多次膽道手術(shù)史或高齡患者，且合并有心、肺等重要器官功能不全者，短時(shí)間的重點(diǎn)術(shù)前準(zhǔn)備很有必要，但不應(yīng)一味追求全面的術(shù)前準(zhǔn)備，以免病情惡化而錯(cuò)過手術(shù)時(shí)機(jī)。特別是B超或CT等影像學(xué)資料顯示膽總管結(jié)石嵌頓并肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張，白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞1.5×109個(gè)/L或中性粒細(xì)胞比例明顯升高，體溫＞39℃或＜36℃，應(yīng)實(shí)施急診手術(shù)。

3.4 手術(shù)方式選擇 ACST手術(shù)的首要目的在于搶救患者的生命，手術(shù)應(yīng)力求簡單有效，以能達(dá)到解除梗阻、充分的膽道減壓和引流為目的，不應(yīng)過分強(qiáng)調(diào)手術(shù)的徹底性，應(yīng)避免過多的手術(shù)操作和過于復(fù)雜的手術(shù)，不必強(qiáng)求切除膽囊及取盡膽管結(jié)石，尤其是肝內(nèi)膽管結(jié)石。(1)必須解除引流處上方的梗阻因素，建立通暢的膽道引流。(2)對(duì)危重高齡患者，如手術(shù)中尋找膽總管有困難且膽囊腫大者，可行膽囊造瘺術(shù)。部分膽囊壁壞疽者也可行膽囊部分切除、殘留膽囊黏膜用化學(xué)或物理法去除。手術(shù)操作時(shí)間盡量縮短，以減輕對(duì)機(jī)體的創(chuàng)傷。部分難以取出的膽管結(jié)石可在術(shù)后6周病情穩(wěn)定后經(jīng)T管用膽道鏡取出，應(yīng)避免手術(shù)貪大求全，否則勢必增加手術(shù)的病死率。(3)對(duì)于病情較輕、病程較短、麻醉效果滿意而術(shù)中生命體征穩(wěn)定的患者，當(dāng)技術(shù)條件及患者情況允許時(shí)，可在嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)下行徹底性手術(shù)。包括膽囊切除術(shù)、膽總管探查取石和肝內(nèi)膽管取石，并選擇適當(dāng)?shù)膬?nèi)、外引流手術(shù)等。

3.5 防治MOF MOF是ACST的常見并發(fā)癥，也是ACST最主要的死亡原因。早期快速有效的抗休克治療，及時(shí)的手術(shù)減壓引流，大劑量抗生素的聯(lián)合應(yīng)用，機(jī)體組織器官的保護(hù)和支持是防治MOF的重要措施。同時(shí)保持水、電解質(zhì)及酸堿代謝平衡，應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素、心血管活性藥物及營養(yǎng)補(bǔ)充、支持等綜合治療，對(duì)MOF的防治具有重要意義。

［1］全國膽道疾病專題討論會(huì)紀(jì)要.重癥急性膽管炎診斷標(biāo)準(zhǔn)［J］.中華外科雜志，1983，21(6):373.

［2］向國良.急性重癥膽管炎的外科診治體會(huì)［J］.中國醫(yī)師進(jìn)修雜志，2007，30(8):60-61.

［3］營書明.急性重癥膽管炎手術(shù)指征分析［J］.河南外科學(xué)雜志，2005，11(3):69.

(收稿 2011-03-03)

【中圖文分類號(hào)】 R657.4+5

A

1007-8991(2011)04-0022-03