小兒周圍神經(jīng)縮窄術(shù)的麻醉管理體會(huì)

周燦華

河南中平能化醫(yī)療集團(tuán)一礦醫(yī)院 平頂山 467011

周圍神經(jīng)縮窄術(shù)創(chuàng)傷小、療效肯定，是治療腦性癱瘓所致肢體痙攣的有效方法。由于此類手術(shù)患者以兒童居多，加之手術(shù)中進(jìn)行神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)的特殊要求，術(shù)者對(duì)麻醉方法的選擇和麻醉管理要求較高。2010-01～2010-12我院共收治痙攣性腦癱手術(shù)患兒23例，采用氣管插管全屏靜脈麻醉，麻醉過(guò)程平穩(wěn)，蘇醒迅速，取得滿意效果，現(xiàn)將麻醉管理體會(huì)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組23例中男17例，女6例;年齡3～12歲。體質(zhì)量11～35 kg，ASAI-I～I(xiàn)級(jí)。所有患兒心、肺、肝和腎功能正常，術(shù)前無(wú)呼吸道感染史。其中行正中神經(jīng)縮窄2例，閉孔神經(jīng)縮窄15例，腓深神經(jīng)縮窄1例，脛神經(jīng)縮窄20例。除2例在仰臥位下施術(shù)外，其余均在仰臥位加俯臥位行混合神經(jīng)縮窄術(shù)。

1.2 麻醉方法 術(shù)前肌注阿托品0.01～0.02 mg/kg，對(duì)不能配合的患兒肌注氯胺酮5 mg/kg?；純喝胧液蠼㈧o脈通道，準(zhǔn)備吸引裝置，同時(shí)肩部墊高，頭后仰以保持呼吸道通暢，面罩吸氧3 L/min。所有患兒常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖(ECG)、無(wú)創(chuàng)血壓(NBP)、血氧飽和度(SPO2)、呼吸次數(shù)(RR)和呼氣末二氧化碳分壓(EtCO2)。麻醉誘導(dǎo):咪達(dá)唑侖0.05mg/kg，芬太尼3～5μg/kg，丙泊酚1～2 mg/kg，氯化琥珀膽堿1 mg/kg，充分去氮吸氧。氣管插管成功后接OHMED 210麻醉呼吸機(jī)控制呼吸，潮氣量8～10 mL/kg，呼吸頻率12～30次/min。麻醉維持:丙泊酚3～8 mg/(kg·h)，雷米芬太尼0.1～0.3μg/(kg·min)持續(xù)泵注。術(shù)中不追加肌松藥，不使用吸入麻醉藥。手術(shù)開(kāi)始后靜脈給予地塞米松3～5 mg。術(shù)畢送麻醉復(fù)蘇室，患兒呼之睜眼，且吸空氣時(shí)SPO2＞95%，拔出氣管導(dǎo)管，觀察無(wú)缺氧送回病房。

2 結(jié)果

23例患兒均順利完成手術(shù)，術(shù)中HR、MAP均在正常范圍，SPO2＞97%。2例患者在切皮時(shí)伴有體動(dòng)，加深麻醉后不影響手術(shù)進(jìn)行。呼之睜眼時(shí)間(3.6±1.5)min，拔管時(shí)間(4.5±1.2)min。患者清醒完全、無(wú)躁動(dòng)。返回病房后有4例患兒出現(xiàn)惡心，1例嘔吐，經(jīng)對(duì)癥處理，給予格拉司瓊1～2 mg，癥狀消失。

3 討論

近年來(lái)，由于新生兒ICU救治技術(shù)的提高和普及，使更多的早產(chǎn)、低體質(zhì)量嬰兒得以存活，腦癱的發(fā)病率似有上升趨勢(shì)［1］。痙攣型腦癱是腦性癱瘓中最常見(jiàn)類型，占60% ～70%。對(duì)此類患兒積極進(jìn)行神經(jīng)外科治療具有重要意義。周圍神經(jīng)縮窄術(shù)創(chuàng)傷小、療效肯定，是治療腦癱所致肢體痙攣的有效方法［2］。手術(shù)成功的關(guān)鍵是在顯微鏡下對(duì)需縮窄的外周神經(jīng)施以電刺激，以進(jìn)行精確定位并對(duì)其進(jìn)行縮窄。為防止肌肉松弛藥對(duì)肌束收縮的影響，要求術(shù)中不使用肌松劑及吸入麻醉藥。對(duì)麻醉選擇和術(shù)中麻醉管理要求相對(duì)較高，否則影響外周神經(jīng)的定位，難以保證手術(shù)效果并可導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生。

需進(jìn)行外科治療腦性癱瘓的患者以兒童居多。腦癱患兒常有多涎、吞咽困難、胃食管反流及精神行為異常等臨床特點(diǎn)。加之嬰幼兒固有的頭大、頸短、舌體肥大、咽喉狹窄等生理特點(diǎn)，極易造成麻醉后呼吸道不暢，通氣不足和嘔吐、誤吸等呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，在俯臥位下的呼吸道管理尤為困難。選擇氣管插管靜脈全麻可最大限度的避免此類并發(fā)癥的發(fā)生。

魏靈欣等［3］研究指出:無(wú)肌松條件下丙泊酚聯(lián)合雷米芬太尼可為小兒氣管插管提供較好的插管條件，但不能完全避免嗆咳、胸壁強(qiáng)直、咽喉部疼痛的發(fā)生。本組患兒采用短效肌松劑快速誘導(dǎo)插管，降低嗆咳、胸壁強(qiáng)直的發(fā)生幾率，給予地塞米松靜注預(yù)防氣管導(dǎo)管摩擦發(fā)生的咽喉部水腫。術(shù)中麻醉維持采用丙泊酚與雷米芬太尼持續(xù)泵注，雷米芬太尼是一種短效的阿片u-受體強(qiáng)鎮(zhèn)痛藥，主要經(jīng)血液和組織中非特異性酯酶水解代謝且不依賴于肝腎功能。其消除主要是因?yàn)樗幬锏目焖傧皇窃俜植迹瑤缀醪皇艹掷m(xù)輸注時(shí)間的影響，故可根據(jù)麻醉深度和手術(shù)需要快速而準(zhǔn)確調(diào)整給藥劑量和速度。麻醉后快速蘇醒和催眠能力低是雷米芬太尼的兩個(gè)特點(diǎn)［4］，雷米芬太尼與丙泊酚復(fù)合麻醉可較好地發(fā)揮各自的藥理特點(diǎn)。外周神經(jīng)縮窄術(shù)要求術(shù)中保留神經(jīng)肌肉正常的興奮性又要避免患者體動(dòng)。此時(shí)麻醉的關(guān)鍵是有足夠深度的鎮(zhèn)痛，否則體動(dòng)難以避免。雷米芬太尼與丙泊酚持續(xù)輸注可滿足此類手術(shù)的需要，又不影響患者術(shù)后快速蘇醒。

氯胺酮和氯化琥珀膽堿均可導(dǎo)致患者急性胃擴(kuò)張和胃內(nèi)壓增高。又因該手術(shù)要求麻醉維持過(guò)程中不使用肌松藥，為保持患兒術(shù)中安靜，減少體動(dòng)，同時(shí)耐受氣管導(dǎo)管，勢(shì)必增加阿片類藥物的劑量，故該手術(shù)術(shù)后，患兒惡心、嘔吐發(fā)生率相應(yīng)較高。

綜上所述，氣管插管全屏靜脈麻醉可滿足外周神經(jīng)縮窄術(shù)的術(shù)中要求，具有安全、可靠、并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)，不失為此類手術(shù)的首選麻醉方法。

［1］秦泗河，陳哨軍，于炎冰.腦性癱瘓的外科治療［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:1-2.

［2］王世杰，崔志強(qiáng)，殷天樵，等，周圍神經(jīng)縮窄術(shù)在治療腦性癱瘓肢體中的應(yīng)用［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2006，22(5):293-295.

［3］魏靈欣，鄧曉明，劉具會(huì)，等.無(wú)肌松藥條件下丙泊酚聯(lián)合不同劑量雷米芬太尼用于小兒氣管插管［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2008，24(9):748 -749.

［4］張恒文，王俊科.雷米芬太尼、芬太尼、氯胺酮復(fù)合丙泊酚用于小兒燒傷和整形手術(shù)的比較［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2006，22(5):357 -358.

(收稿 2011-03-16)